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文檔簡介

Part03常見癥狀評估——發(fā)紺目錄CONTENTS4護理診斷123概念發(fā)病機制分型與鑒別要點常見癥狀評估——發(fā)紺概念發(fā)紺指血液中還原型血紅蛋白增高（＞50g/L）或出現(xiàn)異常血紅蛋白衍化物（高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白）時，引起皮膚、黏膜呈現(xiàn)青紫色的現(xiàn)象。

常見癥狀評估——發(fā)紺發(fā)病機制

常見癥狀評估——發(fā)紺發(fā)病機制還原形血紅蛋白>50g/L引起發(fā)紺嚴重貧血*<60g/L

不引起發(fā)紺*外周血絕對量（一）血液中還原血紅蛋白增多（真性發(fā)紺）常見癥狀評估——發(fā)紺發(fā)病機制高鐵血紅蛋白>30g/L引起發(fā)紺外周血絕對量（二）異常血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白>5g/L引起發(fā)紺常見癥狀評估——發(fā)紺分型與鑒別要點鑒別點中心型發(fā)紺周圍型發(fā)紺混合型發(fā)紺部位全身性肢體末端、下垂部位中心型、周圍型都存在皮膚溫度溫暖冷病因心、肺疾病周圍循環(huán)血流障礙心力衰竭周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺常見癥狀評估——發(fā)紺案例患者，男性，53歲，近一個月來患者經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚癥狀突然加劇，不能平臥，伴咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。既往10年前外院診斷“肺心病”，未行特殊治療。體格檢查：T37.3℃、P126次/分、BP125/80mmHg，R28次/分,神志清楚，口唇明顯發(fā)紺，端坐呼吸，大汗，頸靜脈怒張，雙肺布滿中小水泡音及哮鳴音，心界擴大，心率126次/分，律不齊，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律。醫(yī)療診斷：肺心病，心衰（心功能4級）常見癥狀評估——發(fā)紺評估要點1、發(fā)紺的部位及局部皮膚的溫度；2、發(fā)紺的類型及嚴重程度；3、伴隨癥狀：呼吸困難、胸悶等。常見癥狀評估——發(fā)紺護理診斷01活動無耐力與心肺功能衰竭所致缺氧有關(guān)。02氣體交換受損與心肺功能衰竭所致肺淤血有關(guān)。03低效性呼吸型態(tài)與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。04焦慮/恐懼與缺氧所致呼吸費力有關(guān)。常見癥狀評估——發(fā)紺練一練請說出各型發(fā)紺的特點。Part03常見癥狀評估——水腫目錄CONTENTS456各型水腫特點腎源性與心源性水腫鑒別護理診斷123概念發(fā)病機制類型常見癥狀評估——水腫概念過多液體聚集在組織間隙使組織腫脹為水腫。常見癥狀評估——水腫發(fā)病機制血管內(nèi)外液體失衡水鈉潴留毛細血管濾過壓增高毛細血管通透性增加血漿膠體滲透壓降低淋巴回流受阻常見癥狀評估——水腫類型01水腫分類全身性02局部性靜脈受阻心源性——右心衰腎源性——腎炎、腎病綜合征肝源性——肝功能失代償期營養(yǎng)不良性——低蛋白血癥其他——粘液性（甲狀腺功能減退）特發(fā)性藥物性（腎上腺皮質(zhì)激素、性激素等）常見癥狀評估——水腫各型水腫特點類型部位常見疾病心源性水腫首發(fā)于身體下垂部分多見于右心衰竭腎源性水腫晨起眼瞼與顏面水腫各型腎炎肝性水腫腹水為主要表現(xiàn)肝功能失代償期營養(yǎng)不良性水腫全身性，體位性低蛋白血癥其他類型水腫粘液性水腫、藥物性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征、特發(fā)性水腫常見癥狀評估——水腫鑒別要點鑒別點腎源性水腫心源性水腫開始部位從顏面、眼瞼開始延及全身從足部開始，向上延及全身發(fā)展速度迅速緩慢水腫性質(zhì)軟，移動性大堅實，移動性小伴隨癥狀高血壓、尿檢異常、腎功能低下心臟增大、心臟雜音、肝大、靜脈壓增高常見癥狀評估——水腫評估要點1、詢問水腫出現(xiàn)的時間、部位、特點、發(fā)展速度、相關(guān)病史。2、觀察水腫的特點與活動的關(guān)系，評估有無伴隨癥狀。3、評估每日出入量、鈉攝入情況，體重、尿量、腹圍變化。常見癥狀評估——水腫護理診斷010203體液過多與右心衰、腎臟疾病所致的水鈉潴留有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織、細胞營養(yǎng)不良有關(guān)。活動無耐力與胸腹腔積液、心力衰竭有關(guān)。常見癥狀評估——水腫練一練請說出案例患者心源性水腫的特點。Part03輔助檢查——認識心電圖輔助檢查——認識心電圖基本知識心電圖（ECG）是利用心電圖機通過導(dǎo)線與體表相連，記錄心臟在每一個心動周期所產(chǎn)生的電活動變化的曲線圖形。輔助檢查——認識心電圖基本知識心電圖導(dǎo)聯(lián)是將電極放置于人體表面任何兩點，并通過導(dǎo)線分別與心電圖機正負極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱心電圖導(dǎo)聯(lián)。常用心電圖導(dǎo)聯(lián)：12個。標準肢體導(dǎo)聯(lián)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸導(dǎo)聯(lián)：V1、V2、V3、V4、V5、V6輔助檢查——認識心電圖基本知識標準導(dǎo)聯(lián)正電極位置負電極位置Ⅰ左上肢右上肢Ⅱ左下肢右上肢Ⅲ左下肢左上肢輔助檢查——認識心電圖基本知識加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)正電極位置負電極位置aVR右上肢左上肢＋左下肢aVL左上肢右上肢＋左下肢aVF左下肢左上肢＋右上肢輔助檢查——認識心電圖基本知識胸導(dǎo)聯(lián)正電極位置負電極位置V1胸骨右緣第四肋間左上肢＋右上肢＋左下肢同上V2胸骨左緣第四肋間同上V3V2與V4連線的中點同上V4左第5肋間與鎖骨中線相交處同上V5左腋前線與V4水平線相交處同上V6左腋中線與V4水平線相交處同上輔助檢查——認識心電圖基本知識導(dǎo)聯(lián)軸：某一導(dǎo)聯(lián)正、負電極之間畫出的假想直線。輔助檢查——認識心電圖基本知識一個完整的心動周期所描記的心電圖包括：四個波：P波、QRS波、T波、U波兩個間期：PR間期、QT間期一個段：ST段輔助檢查——認識心電圖基本知識P波:心房除極波，反映心房除極時的電位、時間和方向的變化。P-R間期:反映心房除極開始到心室除極開始的時間。QRS波群:心室除極波，反映心室肌除極的電位、時間和方向的變化。ST段：反應(yīng)心室除極剛剛結(jié)束后尚處在緩慢復(fù)極的一段時間。T波：反映心室快速復(fù)極時的電位變化。QT間期：反映心室肌復(fù)極全過程所需要的時間。輔助檢查——認識心電圖基本知識

R波：QRS波群在等電位線上的第一個向上的波。Q波：R波之前向下的波。S波：R波之后向下的波。Rˊ波：S波之后出現(xiàn)再向上的波。Sˊ波：Rˊ波之后再有向下的波。書寫表示法：振幅（波形）較大者用大寫英文字母表示，較小者用小寫英文字母表示。輔助檢查——認識心電圖操作方法操作方法心電圖機導(dǎo)聯(lián)線的連接：紅色（R）接右上肢，黃色（L）接左上肢，綠色（F）接左下肢，黑色（RF）接右下肢；白色導(dǎo)線（V）為胸導(dǎo)聯(lián)線，將導(dǎo)聯(lián)線的吸杯電極分別與V1、V2、V3、V4、V5、V6的位置相連?？谠E：“黃紅綠，左右左”Part03身體評估——心瓣膜區(qū)聽診身體評估——心瓣膜區(qū)聽診心臟解剖4腔室：左、右心房左、右心室4瓣膜：二尖瓣主動脈瓣三尖瓣肺動脈瓣身體評估——心瓣膜區(qū)聽診聽診部位1.二尖瓣聽診區(qū)（心尖區(qū)）2.肺動脈瓣聽診區(qū)3.主動脈瓣（第一）聽診區(qū)4.主動脈瓣第二聽診區(qū)5.三尖瓣聽診區(qū)身體評估——心瓣膜區(qū)聽診聽診部位二尖瓣區(qū)：左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)，心尖搏動最強點肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間主動脈瓣（第一）聽診區(qū)：胸骨右緣第2肋間主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣3、4肋間三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣身體評估——心瓣膜區(qū)聽診聽診順序逆時鐘方向聽診。先從心尖搏動處即二尖瓣聽診區(qū)開始聽診，逐漸移到肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣聽診區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣聽診區(qū)。身體評估——心瓣膜區(qū)聽診聽診方法方法：為防止漏聽雜音應(yīng)常規(guī)在坐位、平臥位時聽診；必要時可再取左側(cè)臥位或前傾坐位。聽診器的使用：避免隔衣聽診；聽診時稍用力使體件緊貼胸部皮膚；鐘型體件易聽清低調(diào)的心音和雜音，膜型則易聽清高調(diào)的雜音和肺部音。身體評估——心瓣膜區(qū)聽診聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音身體評估——心瓣膜區(qū)聽診練一練胸骨左緣第2肋間觸及收縮期雜音，可見于A、二尖瓣狹窄B、二尖瓣關(guān)閉不全C、主動脈瓣狹窄D、主動脈瓣關(guān)閉不全E、肺動脈瓣狹窄參考答案：EPart03身體評估——心濁音界叩診身體評估——心濁音界叩診檢查方法1.直接叩診法2.間接叩診法身體評估——心濁音界叩診

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