1、第三章 常見(jiàn)癥狀評(píng)估,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診斷。 熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的病因與發(fā)病機(jī)制,神經(jīng)系統(tǒng),神 經(jīng) 系 統(tǒng),周?chē)窠?jīng)系統(tǒng) PNS,中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS,腦神經(jīng):由腦發(fā)出的神經(jīng),脊神經(jīng):由脊髓發(fā)出的神經(jīng),自主神經(jīng):分布于內(nèi)臟，平滑肌、腺體的神經(jīng),腦(大腦/間腦/腦干/小腦),脊髓,軀 體 神 經(jīng),內(nèi)臟神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng),神經(jīng)元（neuron） 神經(jīng)系統(tǒng)的基本結(jié)構(gòu)單位 具有接受刺激和傳導(dǎo)興奮的功能。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,一、定義 抽搐 是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。 驚厥 當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時(shí)稱(chēng)驚厥，其表現(xiàn)的抽搐常為全身性、對(duì)稱(chēng)性，可伴有或不伴有意識(shí)喪失。,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,二、病因與發(fā)病機(jī)制 發(fā)生機(jī)制尚未明了，根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號(hào)來(lái)源不同，可分為兩種情況： 1.大腦功能障礙 癲癇 2.非大腦功能障礙 破傷風(fēng)，低血鈣 病因：特發(fā)性、癥狀性（腦部疾病、全身性疾病、神經(jīng)官能癥）,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,三

2、、臨床表現(xiàn) 全身性抽搐：全身骨骼肌痙攣。典型者為癲癇大發(fā)作。 局限性抽搐：身體某一局部肌肉收縮。多見(jiàn)于口角、眼瞼、手足 跌傷，舌咬傷，便尿失禁，意識(shí)障礙，窒息,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 發(fā)作程度 伴隨癥狀 發(fā)熱-小兒急性感染 血壓增高-高血壓病、腎炎 腦膜刺激征-腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血 抽搐、驚厥對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響,第十六節(jié) 抽搐與驚厥,五、相關(guān)護(hù)理診斷 完全性尿失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。 排便失禁：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。 有受傷的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥發(fā)作所致短暫意識(shí)喪失有關(guān)。 有窒息的危險(xiǎn)：與抽搐、驚厥伴意識(shí)障礙所致呼吸道分泌物誤吸有關(guān)；與抽搐、驚厥發(fā)作所致舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)。 個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效：與無(wú)能力處理突發(fā)抽搐與驚厥有關(guān)。,第十七節(jié) 眩暈,一、定義 眩暈： 是患者感到自身或周?chē)h(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動(dòng)的一種主觀感覺(jué)障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無(wú)意識(shí)障礙。 對(duì)自身平衡覺(jué)和空間位像覺(jué)的自我感知錯(cuò)誤 主要由迷路、前庭神經(jīng)、腦干及小腦病變引起。,第十七節(jié) 眩暈,解剖學(xué)基礎(chǔ)：前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路 耳內(nèi)半規(guī)管、壺腹等 內(nèi)耳

3、前庭N節(jié)、前庭N、入顱 腦橋 小腦 調(diào)節(jié)眼球位置及頸肌活動(dòng),第十七節(jié) 眩暈,二、病因與發(fā)病機(jī)制 耳源性眩暈、腦性眩暈、全身疾病 系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)病變引起，伴眼球震顫、平衡及聽(tīng)力障礙 周?chē)匝灒呵巴ジ惺芷?、?nèi)聽(tīng)道內(nèi)前庭神經(jīng)顱外段 中樞性眩暈：前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、小腦前庭代表區(qū)等 非系統(tǒng)性眩暈：前庭系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變引起的。頭暈眼花，站立不穩(wěn)，無(wú)眼震及惡心嘔吐。,第十七節(jié) 眩暈,三、臨床表現(xiàn) 梅尼埃病：發(fā)作性眩暈、耳鳴、眼球振顫、復(fù)發(fā) 迷路炎：鼓膜穿孔 暈動(dòng)病：暈船，暈車(chē)，伴惡心嘔吐等,周?chē)?、中樞性眩暈的區(qū)別,周?chē)匝?短(數(shù)分/小時(shí)/天) 頭位體位改變可加重，閉目不減輕 水平或旋轉(zhuǎn)性 伴惡心嘔吐 有 無(wú),中樞性眩暈 長(zhǎng)(數(shù)周/月/年) 與頭位體位改變無(wú)關(guān)，閉目減輕 眼震粗大、持續(xù) 不明顯 無(wú) 可有，如頭痛，顱內(nèi)壓增高等,臨床特征 持續(xù)時(shí)間 發(fā)作與體位關(guān)系 眼球震顫 自主神經(jīng)癥狀 耳鳴聽(tīng)力下降 腦損害表現(xiàn),第十七節(jié) 眩暈,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 眩暈的特點(diǎn) 頭暈：頭重腳輕、站立行走不穩(wěn)、無(wú)自身或外界物體運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)感 伴隨癥狀 惡心、嘔吐-梅尼埃病、暈動(dòng)病 共濟(jì)失調(diào)-小腦病

4、變 眼球震顫-梅尼埃病、腦干病變,第十七節(jié) 眩暈,五、相關(guān)護(hù)理診斷 感知改變（運(yùn)動(dòng)、視、聽(tīng)）：與前庭或小腦功能障礙有關(guān)。 惡心、嘔吐：與前庭功能障礙有關(guān)。, 第十八節(jié) 意識(shí)障礙,一、定義 意識(shí) 是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力。 意識(shí)內(nèi)容 定向力，感知力，注意力，記憶力、思維、情感和行為等。,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,一、定義 意識(shí)障礙 是指人體對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和察覺(jué)能力障礙的一種精神狀態(tài)。 嚴(yán)重者表現(xiàn)為昏迷。,二、病因與發(fā)病機(jī)制 意識(shí)的維持 腦干上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) 雙側(cè)大腦半球功能正常 病因 感染性： 顱內(nèi)、全身感染 非感染性： 顱內(nèi)非感染性疾病、內(nèi)分泌代謝障礙、心血管疾病、外源性中毒、物理或缺氧性損害、水電解質(zhì)平衡紊亂,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,三、臨床表現(xiàn) 嗜睡（somnolence） 意識(shí)模糊（confusion） 譫妄（delirium） 昏睡（stupor） 昏迷（coma）,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,嗜睡（somnolence）： 程度最輕 病理性倦睡，持續(xù)睡眠 可被喚醒，醒后可正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng) 刺激停止后很快又入睡。,第十

5、八節(jié) 意識(shí)障礙,意識(shí)模糊（confusion）： 程度深于嗜睡 能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng) 時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向能力發(fā)生障礙,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,譫妄（delirium）： 以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性功能失調(diào)狀態(tài)。 表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)）、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。 見(jiàn)于急性感染高熱期、某些藥物中毒、代謝障礙或循環(huán)障礙及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,昏睡（stupor）： 接近不省人事、 不易喚醒，強(qiáng)烈刺激下可醒，但很快入睡 醒時(shí)回答問(wèn)題模糊或答非所問(wèn),第十八節(jié) 意識(shí)障礙,昏迷（coma）： 最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。 意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失，任何刺激不能使意識(shí)障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清醒。 分輕、中、重三度。,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,輕度昏迷：對(duì)疼痛有刺激，反射存在，眼球可轉(zhuǎn)動(dòng) 中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，瞳孔反射遲頓，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng) 重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，生命體征不平穩(wěn),昏迷三階段,意識(shí)障礙分級(jí)及鑒別要點(diǎn),分級(jí) 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 對(duì)疼痛的反應(yīng) +明顯 +遲鈍 + 重刺激可有 - 喚醒反應(yīng) +

6、遲鈍 +大聲呼喚 - - - 無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作 + + 可有 很少 - 腱反射 + + + - - 光反射 + + + 遲鈍 - 生命體征 穩(wěn)定 穩(wěn)定 無(wú)變化 輕度變化 顯著變化,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 相關(guān)病史與誘因 意識(shí)障礙程度 Glasgow昏迷評(píng)分表 睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng) 意識(shí)障礙進(jìn)程：動(dòng)態(tài)觀察 生命體征及瞳孔變化 意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 伴隨癥狀-對(duì)病因定性至關(guān)重要 伴發(fā)熱 發(fā)熱后意識(shí)障礙-感染 反之-腦出血 伴呼吸緩慢 呼吸中樞受抑制-中毒 伴瞳孔散大或縮小 散大-癲癇 縮小-中毒 伴心動(dòng)過(guò)緩 顱內(nèi)高壓 伴高血壓 高血壓腦病 伴低血壓 休克 伴腦膜刺激征 腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 鑒別-閉鎖綜合癥 皮質(zhì)受損，致腦橋及以下腦神經(jīng)均癱瘓 幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失，不能講話吞咽 可自主睜眼或眼球垂直活動(dòng)，看似昏迷實(shí)為清醒 確定腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 所有腦功能不可逆終止 輸入無(wú)反應(yīng)、腦干反射、呼吸反射缺失,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,五、相關(guān)護(hù)理診斷 急性意識(shí)障礙：與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。 清

7、理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 有誤吸的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 口腔黏膜改變：與意識(shí)障礙所致吞咽反射減弱或消失有關(guān)。 完全性尿失禁：與意識(shí)障礙所致排尿失控有關(guān)。,第十八節(jié) 意識(shí)障礙,排便失禁：與意識(shí)障礙所致排便失控有關(guān)。 有外傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致躁動(dòng)不安有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與意識(shí)障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致自主運(yùn)動(dòng)消失有關(guān)；與意識(shí)障礙所致排便、排尿失禁有關(guān)。 有感染的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。,第十九節(jié) 暈厥,一、定義 暈厥（昏厥） 是由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足所致的短暫意識(shí)喪失狀態(tài)。 表現(xiàn)為發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴姿勢(shì)性張力喪失綜合征。,第十九節(jié) 暈厥,二、病因與發(fā)病機(jī)制 基本病因：大腦一時(shí)性廣泛性血供不足。 分類(lèi) 血管舒縮障礙 血管神經(jīng)性、體位性、排尿咳嗽性 心源性暈厥 心搏停止5-10秒 腦源性暈厥 血液成分異常 低血糖、重度貧血、高原暈厥、換氣過(guò)度,第十九節(jié) 暈厥,三、臨床表現(xiàn) 血管神經(jīng)性： 年輕體弱；發(fā)作前惡心、肢體無(wú)力；由疼痛或感情因素引起，發(fā)作時(shí)

8、面色蒼白，心動(dòng)過(guò)緩；較快恢復(fù)。 心源性： 發(fā)作前胸痛、心悸；發(fā)作時(shí)面色蒼白，可有心律不齊；發(fā)作后恢復(fù)時(shí)間取決于血流灌注不足的持續(xù)時(shí)間。,第十九節(jié) 暈厥,臨床特點(diǎn) 典型者分三期 1.發(fā)作前期：前驅(qū)癥狀-頭暈?zāi)垦?，視物模糊，持續(xù)10秒至1分鐘 2.發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識(shí)喪失，跌倒，血壓下降，瞳孔散大，尿失禁 3.發(fā)作后期：平臥后意識(shí)迅速恢復(fù)，頭暈無(wú)力，休息后緩解,癲癇發(fā)作與暈厥鑒別,臨床特征 癲癇發(fā)作 暈厥 先兆癥狀 無(wú)或短 可較長(zhǎng) 與體位關(guān)系 無(wú)關(guān) 常站立時(shí) 皮膚 青紫或正常 蒼白 肢體抽動(dòng)尿失禁舌咬傷 常見(jiàn) 少見(jiàn) 發(fā)作后意識(shí)模糊 常見(jiàn) 無(wú)或少 心血管異常 無(wú) 常有 發(fā)作時(shí)腦電圖 常異常 罕見(jiàn)異常 神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 可有 無(wú),第十九節(jié) 暈厥,四、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn) 相關(guān)病史及誘因 暈厥發(fā)作時(shí)的表現(xiàn) 伴隨癥狀 面色蒼白、冷汗乏力-血管神經(jīng)性、低血糖性暈厥 發(fā)紺、呼吸困難-心源性 頭痛、嘔吐-中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,第十九節(jié) 暈厥,五、相關(guān)護(hù)理診斷 意識(shí)改變：與一過(guò)性腦供血不足、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制有關(guān)。 潛在外傷：與短暫突發(fā)意識(shí)障礙跌倒有關(guān)。,小結(jié),掌握：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)與相關(guān)護(hù)理診斷。 熟悉：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的定義與臨床表現(xiàn) 了解：抽搐、驚厥、眩暈、意識(shí)障礙與暈厥的病因與發(fā)病機(jī)制,思考題,意識(shí)障礙患者有哪些護(hù)理評(píng)估和診斷？,Thank you!,后面內(nèi)容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用,主要經(jīng)營(yíng)：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等 公司秉著以?xún)?yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶(hù)，做到讓客戶(hù)滿意！,致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫(xiě)作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書(shū)、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類(lèi)模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求,感謝您的觀看和下載,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,

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