1.治療概要：急性肺栓塞主要用于高?；颊撸瑢Ψ歉呶；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療?？梢越o予鏈激酶250 0001U靜脈負荷?？鼓委煛０大w重調整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性X a因子抑制劑磺達肝癸鈉。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

　　2.治療：

　　2.1.急性肺檢塞的溶栓治療

　　溶栓治療是急性肺栓塞的一線治療，主要用于高?；颊?，對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療，但對于一些中危患者全面考慮出血風險后可給予溶栓治療，不用于低?；颊?。隨機試驗已證實，溶栓治療可迅速緩解血栓栓塞造成的血管閉塞，并對血流動力學參數(shù)改善有益。

　　可以給予鏈激酶250 0001U靜脈負荷，給藥時間30min，繼以1000001U/h維持12～24 h，或者予150萬IU靜滴2 h。尿激酶4 400 IU/kg靜脈負荷量10 min，繼以4 400 IU/(kg·h)維持12～24 h或者予300萬IU靜滴2 h。rt-PA 100 mg靜滴2 h或者0.6 mg/kg靜滴15 min(較大劑量50 mg)。

　　約92%急性肺栓塞患者對溶栓治療有反應，表現(xiàn)為36 h內(nèi)臨床及超聲心動圖的改善。癥狀出現(xiàn)48 h內(nèi)溶栓獲益較大，但溶栓治療對癥狀發(fā)生6～14 d的患者仍有效。雖然癥狀改善迅速，溶栓相比肝素所帶來的血流動力學益處在最初的幾天顯現(xiàn)。治療1周后，血管阻塞嚴重程度的改善及右心室功能不全的逆轉在溶栓治療及肝素治療的患者中不再有差別。

　　溶栓治療的副反應主要是帶來出血風險，尤其存在潛在疾病及并存多種疾病時。隨機試驗的數(shù)據(jù)表明，大出血累計率為13%，顱內(nèi)出血/致命性發(fā)生率為1.8%。最近的多項研究中，危及生命的大出血已發(fā)生率已經(jīng)下降，可能與近10年來采用無創(chuàng)手段確診肺栓塞有關。

　　急性肺栓塞溶栓治療的禁忌證為：任何發(fā)病時間內(nèi)的出血性卒中或不明原因卒中;6個月內(nèi)缺血性卒中;中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害或腫瘤;近期(3周以內(nèi))重大創(chuàng)傷/手術頭部外傷;1月內(nèi)胃腸道出血;已知出血。相對禁忌證為：6個月內(nèi)短暫缺血發(fā)作;口服抗凝藥;孕婦及產(chǎn)后1周;不可壓迫的穿刺;創(chuàng)傷性復蘇;頑固高血壓(收縮壓>180mmHg);進展性肝臟疾病;感染性心內(nèi)膜炎;活動性潰瘍。對于并發(fā)心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無禁忌證。

　　2.2.急性肺栓塞的抗凝治療

　　2.2.1.初始抗凝治療：抗凝治療在急性肺栓塞治療中有重要地位。肺栓塞患者應該立即給予抗凝治療。肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)檢塞事件。

　　快速抗凝只能通過非口服形式給藥，如靜脈普通肝素。皮下注射低分子肝素或皮下注射磺達肝素?？紤]未治療患者較高的死亡率，在懷疑急性肺栓塞患者等待進一步確診過程中即應進行抗凝治療。除高危出血患者及伴有嚴重腎功能不全患者外，皮下注射低分子肝素或磺達肝素優(yōu)于普通肝素，府作為初始治療之選。

　　2.2.1.1.普通肝素：予80U/kg靜脈負荷，然后18U/(kg·h)靜滴。隨后肝素的劑量調整應根據(jù)APTT結果而定，使APTT維持在正常對照的l.5至2.5倍。應在靜脈負荷治療4～6h后檢測APTT，然后每次劑量調整后3 h復查，或達到目標治療劑量后每天復查1次。但是APTT不是肝素抗凝強度的理想指標。因此，如果抗X a因子水平不低于0.35 IU/ml，沒必要增加滴注速度超過1 667 U/h(相當于40 000 U/d)以上，即使APTT低干治療范圍。

　　2.2.1.2.低分子肝素：應謹慎用于腎功能不全患者，其劑量調整需依據(jù)抗X a因子水平。靜脈普通肝素對嚴重腎功能損害(肌酐清除率<30 ml/min)急性肺栓塞患者是優(yōu)選的初始抗凝方案，因其不經(jīng)腎臟代謝，而且對于高出血風險患者，其抗凝作用可迅速被抑制。對其他急性肺栓塞患者，低分于肝素可替代普通肝素。無需監(jiān)測。具體劑量如下：依諾肝素，1.0 mg/kg，每12 h一次，或1.5 mg/kg，qd;亭扎肝素，175 U/kg，qd;或者磺達肝素，5 mg，qd(體重<50 kg="" 7="" 5="" mg="" qd="" 50="" 100kg="" 10="" mg="" 9="" d="">100 kg患者)。對于接受低分了質量肝素治療的患者，不需常規(guī)監(jiān)測抗X a因子水平，但對于急性腎功能衰竭和妊娠的患者，這些指標就應監(jiān)測。

　　普通肝素和低分子肝素的副反應主要是引起血小板減少癥(heparin inducedthrombopenia，HlT)的風險，所以監(jiān)測血小板計數(shù)是非常必要的。

　　按體重調整劑量皮下給藥并且無需監(jiān)測的選擇性X a因子抑制劑磺達肝癸鈉(Fondaparinux)，可作為低分子質量肝素的替代藥物。

　　由于磺達肝癸鈉的半衰期長達15～20 h，可以一天一次皮下給藥。目前尚沒有發(fā)現(xiàn)接受磺達肝癸鈉治療的患者發(fā)生HIT，因此不必監(jiān)測血小板計數(shù)?；沁x肝癸鈉的禁總證為肌酐清除率小于20 ml/min的嚴重腎功能衰竭。

　　普通肝素、低分子質量肝素和磺達肝癸鈉抗凝治療應持續(xù)5 d以上。維生素K拮抗劑(VKAs)應盡早應用，較好在抗凝劑治療的當天開始應用。當國際標準化比值(INR)連續(xù)兩天以上維持在2.0～3.0時，非口服抗凝劑應停止應用。如果開始使用華法林，起始劑最較好為5 mg或者7.5 mg，而不要過高。華法林對于年輕(小于60歲)患者或者健康的院外患者而言，起始劑量通常為10 mg;而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5 mg。隨后的治療劑量應根據(jù)INR進行調整，使其維持在2.5左右的水平(2.0～3.0)。

　　快速起效的口服抗凝劑可替代非口服抗凝劑作為VTE的起始治療藥物。一些新的口服抗凝藥物，特別是因子X a和Ⅱa因子抑制劑，無須監(jiān)測，正處于臨床評價階段。

　　2.2.2.長期抗凝治療：急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。大部分患者應用維生素K拮抗劑，而針對腫瘤患者，低分子質量肝素可安全有效地替代維生素K拮抗劑。應用維生素K拮抗劑應使INR維持在2.5左右(2.0～3.0)。由暫時或可逆性危險因素導致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月，對于不明原因的急性肺栓塞患者建議抗凝至少3個月，對于再次發(fā)生的不明原因的肺栓塞患者建議長期抗凝。

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