1、第十七章 藥品調(diào)劑和用藥指導(dǎo),0,0,0,0,0,第一節(jié) 藥品調(diào)劑,藥品調(diào)劑:藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)醫(yī)師處方調(diào)配和發(fā)售藥劑的一項(xiàng)操作技術(shù)。分類:門診、急診、住院、中藥、兒科、傳染病科等。GDP:藥品調(diào)劑管理規(guī)范；,藥品調(diào)劑的基本要求,準(zhǔn)確配方關(guān)鍵環(huán)節(jié)；合理用藥審核處方合理性；提供用藥咨詢；處方點(diǎn)評(píng)和用藥統(tǒng)計(jì)分析管好藥品保證質(zhì)量合格、及時(shí)充足提供藥品；優(yōu)質(zhì)服務(wù)藥房服務(wù)的最終目標(biāo),調(diào)劑室與調(diào)劑設(shè)備,調(diào)劑室的布局與設(shè)計(jì)基本原則人性化原則:以人為本，以患者為中心；個(gè)性化原則:特色整體性原則:布局相似統(tǒng)一；效率優(yōu)先:準(zhǔn)確、及時(shí)安全、衛(wèi)生,設(shè)計(jì)與布局的要求,門診門診量100500:60100m2 門診量5011500:120230m2；門診量15012000:230m2門診量2000:每增加1000，面積+70m2 住院調(diào)劑室病床100500張:80180m2 病床501800張:180250m2 病床800張以上:每增加100*n，250+30*nm2,區(qū)域設(shè)置要求,生活區(qū)與工作區(qū)分開門診調(diào)劑室調(diào)劑區(qū)與發(fā)藥窗多直接相連；分裝區(qū)、二線庫、侯藥區(qū)住院調(diào)試室預(yù)處理區(qū)、調(diào)配區(qū)、核對(duì)區(qū)、二線庫、陰涼庫其他:

2、靜脈營(yíng)養(yǎng)配制室、靜脈藥物配置中心等；藥架設(shè)計(jì)與地（10cmn）、墻、頂、熱源（30cm）有一定間距；,住院藥房藥師工作的畫面,常用調(diào)劑設(shè)備,常用設(shè)備配藥工具凈化工作臺(tái)藥架網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)終端特殊設(shè)備自動(dòng)物流傳送通道單劑量片劑分包裝機(jī)；整包裝自動(dòng)發(fā)藥機(jī),調(diào)劑操作、劑量計(jì)算與質(zhì)量控制,一、調(diào)劑操作四查四對(duì):查處方，對(duì)科性年；查藥品，對(duì)藥劑規(guī)數(shù)；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量查用藥合理性，對(duì)臨床診斷；審方不合理告之醫(yī)師修改；發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤拒絕調(diào)劑不規(guī)范、不能判斷合法性不得調(diào)劑。,藥品調(diào)劑接收醫(yī)生處方審方調(diào)配（貼標(biāo)簽）簽名核對(duì)發(fā)藥雙人核對(duì)發(fā)藥交待口頭書面,劑量計(jì)算,年齡計(jì)算體重計(jì)算體表面積計(jì)算按成人劑量折算質(zhì)量控制:專業(yè)服務(wù)人文服務(wù)質(zhì)量,處方結(jié)構(gòu) 醫(yī)院,處方前記,處方正文,處方后記,處方圖片,醫(yī)院門診調(diào)劑業(yè)務(wù),一、處方審核審核資質(zhì):處方合法性、開方人資質(zhì)；審核內(nèi)容:處方類型、時(shí)間、報(bào)銷方式等；用藥適宜性處方審核結(jié)果不規(guī)范不適宜處方超常處方,處方調(diào)配遵循四查十對(duì)原則；發(fā)藥交待與用藥指導(dǎo)用法、用量、服用時(shí)間要求；特殊服藥方法；耐心回答病人提出的問題服藥期間的飲食禁忌,醫(yī)院住院調(diào)劑業(yè)務(wù)與藥學(xué)服務(wù),醫(yī)囑的

3、審核與調(diào)劑醫(yī)囑定義和分類長(zhǎng)期:start-end臨時(shí):24h 備用:根據(jù)病情而定；醫(yī)囑審核藥物過敏相關(guān)問題；給藥方案；重復(fù)給藥；相互作用；特殊監(jiān)護(hù)患者；重點(diǎn)監(jiān)測(cè)藥物,醫(yī)囑的調(diào)劑單劑量調(diào)劑:UDD注射劑單劑量分揀機(jī)調(diào)劑查房與用藥宣教（了解）,第二節(jié) 靜脈藥物配置,PIVAS: (Pharmacy Intravenous Admixture Service) 把靜脈藥物配置從分散在各病房轉(zhuǎn)為在具有潔凈條件的配置中心集中管理, 配置。符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境受過培訓(xùn)的藥劑人員，嚴(yán)格的操作程序?yàn)榕R床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu),靜脈輸液治療（Intravenous Therapy）,具有見效快、生物利用度高、藥物輸入速度和量可控的優(yōu)點(diǎn)。是最常見最普遍的臨床治療手?jǐn)嘀?。我?guó)住院病人靜脈輸注給藥方式的使用比例高達(dá)80以上，高出國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家2030。而靜脈給藥是所有給藥方式中要求最高的一種方式，因?yàn)橐坏┌l(fā)生問題，其損失是無法挽回的。,靜脈輸液中加入藥物,在靜脈輸液中加入藥物，是很常見的，在中國(guó)尤其普遍。英國(guó)： 45%澳大利亞：63%美國(guó)： 76%中國(guó)： 90%+ 一直以

4、來，輸液的配置均是由護(hù)士在病區(qū)治療室無凈化的環(huán)境中進(jìn)行的。,為什么要建立PIVAS,輸液生產(chǎn)GMP。（百級(jí)潔凈環(huán)境、全過程嚴(yán)格、規(guī)范的管理和質(zhì)量控制。）輸液流通(儲(chǔ)存)GSP。（藥品的購進(jìn)、儲(chǔ)運(yùn)和銷售等環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格、規(guī)范的質(zhì)量管理）輸液配置？輸注方式：全開放半開放全封閉,靜脈輸液方式的發(fā)展Changes of IV System,全封閉系統(tǒng)（90年代）,半開放系統(tǒng) （80年代）,全開放系統(tǒng)（70年代前）,第一代輸液系統(tǒng),第二代輸液系統(tǒng),第三代輸液系統(tǒng),廣口瓶,玻璃瓶 進(jìn)氣管路,軟袋,PIVAS的優(yōu)點(diǎn),提高輸液質(zhì)量，安全性,不可能被肉眼檢測(cè)出，甚至在嚴(yán)重污染的情況下！,大腸桿菌 - 每瓶的存在數(shù)量,PIVAS潔凈環(huán)境基本要求,符合一定潔凈度操作面100級(jí)環(huán)境1萬級(jí)控制空氣流通保持空氣流通一致性避免空氣紊流及反流現(xiàn)象保證一定換氣量按不同要求保證一定的氣壓差,國(guó)際現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)要求,AS2386.1,加強(qiáng)了藥師對(duì)醫(yī)囑或處方用藥合理性的審核，提高治療水平；減少藥品浪費(fèi)和降低醫(yī)療成本；達(dá)到有效的職業(yè)暴露防護(hù)；促進(jìn)醫(yī)藥融和，提高護(hù)理質(zhì)量；幾種配置的輸液質(zhì)量有保證，減少醫(yī)患糾紛。,靜脈藥物配置中心的

5、組建和人員配備,藥師,護(hù)士,工勤人員,收方、審方、發(fā)藥、核對(duì)、藥品請(qǐng)領(lǐng)、藥品保管、藥品信息維護(hù)等，發(fā)現(xiàn)藥品質(zhì)量問題和不合理用藥等情況及時(shí)與相關(guān)部門及人員聯(lián)系，進(jìn)行合理的處理等,將配置好的靜脈輸液成品按時(shí)送往各病區(qū)，打掃環(huán)境衛(wèi)生。,核對(duì)藥品名稱數(shù)量、無菌加藥、工作間及用具的清潔消毒，協(xié)助藥師做好一些輔助工作，如貼簽、輸液先后順序的排列等,2017/6/27,30,二、環(huán)境、設(shè)施與設(shè)備,地點(diǎn)：安排在靠近病區(qū)藥房，便于管理和用藥。分布：一般包括排藥間、準(zhǔn)備間、配置間、成品間、藥品周轉(zhuǎn)庫、辦公區(qū)、更衣室等。配置間：可分為細(xì)胞毒性藥物、抗生素類藥物配置間和全靜脈營(yíng)養(yǎng)藥物及其它藥物配置間。設(shè)備：配備水平層流臺(tái)、生物安全柜等凈化設(shè)備，儲(chǔ)存運(yùn)輸設(shè)備；辦公打印設(shè)備和冷藏柜等。,2017/6/27,31,外環(huán)境要求,1、人員流動(dòng)少的安靜區(qū)域、便于與醫(yī)護(hù)人員溝通，便于成品的運(yùn)送2、禁止設(shè)置于地下室或半地下室；3、遠(yuǎn)離各種污染源，周圍的環(huán)境、路面、植被等不會(huì)對(duì)PIVAS過程、環(huán)境造成污染；4、潔凈區(qū)采風(fēng)口設(shè)置在周圍30米內(nèi)環(huán)境清潔、無污染地區(qū)，離地面高度不低于3米；,潔凈區(qū)管理要求,空氣潔凈度劃分A、B、C、

6、D四個(gè)級(jí)別；人員數(shù)量嚴(yán)格控制；潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)設(shè)置緩沖設(shè)施，人、物走向合理；、B級(jí)不得設(shè)置地漏；高級(jí)別氣壓低級(jí)別房間,水平和垂直層流潔凈臺(tái),細(xì)胞毒藥物的安全配置,細(xì)胞毒性藥物一直是治療腫瘤的基礎(chǔ)藥物，在抗腫瘤藥物中占有很大的比例。然而細(xì)胞毒性藥物的危害性也是眾所周知的。其可通過皮膚接觸或吸入等方式造成包括生殖、泌尿、肝腎等系統(tǒng)的毒害，同時(shí)具有致畸、免疫抑制及損害生育功能等不良反應(yīng)。,細(xì)胞毒性藥物是治療腫瘤的核心藥物，隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們?cè)谥匾暺渲委熜Ч耐瑫r(shí)，越來越關(guān)注其對(duì)人體及周圍環(huán)境造成的傷害。但在以往的半開放式操作環(huán)境下，細(xì)胞毒性藥物極有可能通過皮膚接觸或吸入等方式侵入人體，對(duì)正常機(jī)體組織造成嚴(yán)重傷害，通過對(duì)病區(qū)調(diào)配環(huán)境中的空氣檢測(cè)能檢出細(xì)胞毒性藥物原形，甚至于在護(hù)士的尿液中能檢出致突變物質(zhì)或細(xì)胞毒性藥物的原形，且持續(xù)5天以上才消失。可見細(xì)胞毒性藥物的調(diào)配環(huán)境非常重要。,一、防護(hù)措施使用無粉滅菌乳膠手套配置時(shí)穿隔離衣配有呼吸保護(hù)裝置保護(hù)好眼睛和臉部,細(xì)胞毒藥物的溢出,溢出包為防止溢出物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的危害而準(zhǔn)備的相應(yīng)著裝及附件。包括衣服、鞋套、手套、眼睛等。小量和大量溢出5m

7、g分界；細(xì)胞毒藥物溢出的處理少量:肥皂水/清水清洗；大量:佩戴呼吸器操作；生物安全柜:清除溢出物，內(nèi)表面清潔處理。,細(xì)胞毒藥品配置SOP,藥物配置的區(qū)域和設(shè)備設(shè)備準(zhǔn)備器材準(zhǔn)備生物安全柜中配置藥物生物安全柜的清潔藥物使用與建議過程其他:細(xì)胞毒性藥物的運(yùn)送要求；工作人員的健康與保護(hù)；,全靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配置,胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物的定義 胃腸外營(yíng)養(yǎng)藥物(total parenteral nutrition, TPN)是將機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式直接輸入體內(nèi)的注射劑。它能供給病人足夠的能量，合成人體或修復(fù)組織所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素，使病人在不能進(jìn)食或高代謝的情況下，仍可維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增進(jìn)自身免疫能力，促進(jìn)傷口愈合，幫助機(jī)體渡過危險(xiǎn)的病程。它是微生物的良好營(yíng)養(yǎng)劑，其混合配制需按一定的規(guī)程，并嚴(yán)格遵循無菌操作的要求，以避免污染。,二 管理制度,液必須由專人在級(jí)超凈間的層流凈化工作臺(tái)上配置。配置前后必須做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)。配置前分鐘啟動(dòng)層流凈化工作臺(tái)，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配置前嚴(yán)格洗手，戴好消毒手套

8、，配置時(shí)嚴(yán)格按無菌操作要求及配置程序進(jìn)行。,清潔消毒工作室,她們?cè)谧鍪裁?層流臺(tái)操作規(guī)程,不得干擾層流氣流；無菌操作在內(nèi)測(cè)15cm內(nèi)進(jìn)行；使用前臺(tái)面消毒；工作時(shí)禁止飲食，吸煙；層流臺(tái)不得放置無關(guān)物品；每6個(gè)月測(cè)試1次工作狀態(tài)。,無菌技術(shù)操作原則,75%乙醇臺(tái)面消毒；無菌操作前30min開機(jī)；無菌、非無菌物分開放置；內(nèi)測(cè)15cm進(jìn)行所有的操作；進(jìn)出層流臺(tái)的次數(shù)盡可能少。,五 脈營(yíng)養(yǎng)液配置注意事項(xiàng),（）鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋以免出現(xiàn)口的沉淀，故在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，肉眼檢查以下袋內(nèi)有無沉淀生成，待確認(rèn)無沉淀后再加入脂肪乳劑；,（）由于脂肪乳劑粒表面磷脂負(fù)電荷，電解質(zhì)中一價(jià)或二價(jià)離子與之結(jié)合并中和，致使顆粒聚集或合并，乳劑破壞。因此在配制時(shí)，不宜將電解質(zhì)，微量元素液與 脂肪乳劑直接相混；,靜脈營(yíng)養(yǎng)液配置必須嚴(yán)格按配置程序進(jìn)行，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，并注意藥物配伍禁忌,靜脈營(yíng)養(yǎng)液配置注意事項(xiàng),（）靜脈營(yíng)養(yǎng)液保存注意避光，不加脂肪乳劑的靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋尤其要注意避光；,（）靜脈營(yíng)養(yǎng)液最好是現(xiàn)配現(xiàn)用。國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯袋，更應(yīng)于內(nèi)輸完，最多不超過。配置后不輸注可放一冷藏箱內(nèi)保存，保

9、存時(shí)間不超過,第三節(jié) 藥物臨床配伍變化,一、藥物配伍的物理化學(xué)變化,藥物的配伍變化 指多種藥物或其制劑配合在一起使用時(shí)，常引起藥物的物理化學(xué)性質(zhì)和生理效應(yīng)等方面產(chǎn)生變化。,合理性配伍變化不合理性配伍變化,配伍困難配伍禁忌,可能引起藥物作用的減弱和消失，甚至引起毒副作用的增強(qiáng)，不能配合使用,配伍變化的類型： 物理的配伍變化 化學(xué)的配伍變化 藥理的配伍變化,發(fā)生了分散狀態(tài)或其它物理性質(zhì)的改變，如發(fā)生沉淀、潮解、液化、結(jié)塊和粒徑變化等，而造成藥物制劑不符合質(zhì)量和醫(yī)療要求。,發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，而產(chǎn)生了新的物質(zhì)，一般表現(xiàn)為沉淀、變色、潤(rùn)濕或液化、產(chǎn)氣、爆炸或燃燒等現(xiàn)象，化學(xué)的配伍變化使藥物制劑的療效發(fā)生改變或產(chǎn)生毒副作用。但有些藥物的化學(xué)反應(yīng)從外觀上難以看出，如復(fù)分解反應(yīng)，須引起注意。,是指藥物配伍使用后，在體內(nèi)過程互相影響，而使其藥理作用的性質(zhì)、強(qiáng)度、毒副作用發(fā)生變化的現(xiàn)象，也稱為療效的配伍變化。藥物的這些相互作用有些有利于治療，有些則不利于治療。,以下配伍是否合理,青霉素+紅霉素 不合理 青霉素、紅霉素分別為一、三類抗菌藥物，合用會(huì)呈現(xiàn)拮抗作用。青霉素+慶大霉素 合理 青霉素+慶大霉素分別為一、二類抗菌藥物，合用可呈現(xiàn)協(xié)同（增強(qiáng)）作用。磺胺嘧啶+維生素C 不合理 維生素C使尿液酸性增加，磺胺嘧啶排出時(shí)析晶。利福平+環(huán)丙沙星 合理 一般說來，同類抗生素不宜聯(lián)用，兩者雖為同類抗生素，但作用點(diǎn)不同。氫氧化鋁+氟哌酸不合理 會(huì)發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)。,

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