一、目的
規(guī)范病歷書寫，保障病歷書寫質量。
二、范圍
全院醫(yī)護人員。
三、權責
1.1醫(yī)護人員：按要求完成病歷書寫，保證病歷的及時性、準確性和完整性。
1.2醫(yī)務部：對運行病歷質量進行監(jiān)督管理。
1.3病案統(tǒng)計科：對歸檔病歷質量進行監(jiān)督管理。
1.4門診部：對門（急）診病歷質量進行監(jiān)督管理。
1.5護理部：制定護理病歷書寫相關規(guī)范，護理病歷檢查相關制度，對護理病歷質量進行監(jiān)督管理。
四、具體內容
1.門急診及住院病歷是指醫(yī)護人員在患者住院期間的醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理結果等資料的總和。每位在醫(yī)院接受治療的就診患者都有一份病歷。病歷是醫(yī)院的財產，醫(yī)院保管所有患者的病歷以保護患者、醫(yī)護人員和醫(yī)院的利益。同時，醫(yī)院要保障病歷信息的安全，防止病歷丟失、被涂改、被篡改或被未經許可的人使用。
1.1病歷書寫應當客觀、準確、及時，字跡工整、語句通順、標點正確，醫(yī)療術語使用規(guī)范。
1.2實習醫(yī)護人員、試用期醫(yī)護人員書寫病歷應當由所在科室有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)護士資格的醫(yī)護人員審核、修改和簽名。
1.3病歷的簽字應當使用本人的電子簽名、特殊情況使用藍黑墨水或碳素墨水簽名。
1.4病歷每一頁必須注上患者姓名和出生年月日。
1.5醫(yī)師必須使用自己的工號進入電子病歷系統(tǒng)并書寫病歷。
1.6病歷上每一項記錄必須有簽名、日期和時間，日期書寫順序為年、月、日（如20120209或2012年02月09日），時間書寫方法為24小時制時間（如08：00表示早上八時；21：10表示晚上九時十分）。
1.7病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名、藥名等可以例外。診斷、手術應按照ICD-10疾病和手術分類名稱填寫。
1.8搶救急、危、重患者未能及時書寫病歷者，應在搶救結束后6小時內據實補記并附注明。
2.門（急）診病歷書寫要求
2.1門（急）診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、病情評估、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷和處理意見、健康宣教，并簽名。
2.2曾請上級醫(yī)師診查過，或請示過上級醫(yī)師，應在病歷中有記錄。
2.3門診病歷由接診醫(yī)師在患者當次就診結束時完成，如患者需要打印門診病歷，則打印后由接診醫(yī)師簽字。如患者無須打印門診病歷，則以電子病歷形式保存。急診病歷，觀察室病歷在就診結束時打印并簽名。
2.4開具病假應在門診病歷上記錄。
2.5門（急）診患者收住院應進行患者評估，完成門診病歷，開具住院證明。門診復診患者應在門診病歷系統(tǒng)中完成門診概況，供醫(yī)師查閱患者既往診治的情況。
2.6觀察室病歷書寫要求：
2.6.1按急診病歷書寫要求書寫。
2.6.2每次診察應有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽名。
2.6.3記錄急?；颊卟∏樽兓尵扔涗?、上級醫(yī)師的指導意見。
2.6.4患者在離開觀察室之前要有記錄
3.住院病歷書寫要求：
3.1字跡清楚、頁面整潔；電子版病歷出院后按規(guī)定提交，紙質版病歷于出院時全部整理好送病案室保存。
3.2病歷完成必須及時，內容恰當、簡潔、真實、準確和完整，病情發(fā)生變化時，及時記錄。
3.3除特殊注明外，應使用藍黑墨水或碳素墨水書寫；電子文檔遵循電子化記錄格式。
3.4應使用中文和醫(yī)學術語；英文縮寫只限于醫(yī)院規(guī)定的通用縮寫名范圍，具體參照《醫(yī)學術語縮寫規(guī)范》；對無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用英文。
3.5按照規(guī)定格式和內容書寫，文字表述準確、清晰，標點正確，避免重復，并由相應醫(yī)護人員簽名；未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書的各類醫(yī)師簽名后必須由有資質的醫(yī)師簽名。
3.6入院記錄內容包括病情評估等內容。入院記錄由規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師及以上級別的醫(yī)師書寫，并在入院24小時內完成。對急癥、危重患者的入院病歷應在入院8小時內完成。
3.7首次病程記錄應在入院8小時內由接診醫(yī)師完成。首次病程記錄中有診療計劃和出院計劃等內容。
3.8病程記錄應認真、客觀地記錄患者病情主觀癥狀、客觀檢查和治療計劃，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得復制、隨意涂改。
3.9急性期患者至少每天評估并在病歷中記錄評估內容，危重患者及病情出現重大變化時應隨時記錄；非急性期患者指康復科患者按計劃進行康復治療、無病情變化，住院超過1個月、生命體征正常、診療方案沒有更改、沒有檢查檢驗結果回報的患者，可以3天評估并記錄一次。
3.10患者入院24小時內主治醫(yī)師完成首次查房并提出診療意見，對于急、危、重癥患者向上級醫(yī)師匯報，由副主任及以上級別醫(yī)師在入院48小時內完成查房，并提出診療意見，制訂出院計劃，并記錄于病程記錄內。
3.11病程記錄由經治醫(yī)師負責記錄，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出修改意見并簽字，住院病歷應反映三級查房，上級醫(yī)師查房應較詳細記錄，查房醫(yī)師應審閱、修改并簽名。
3.12入院時制定的可測量目標沒有達到時，需要及時重新制定可測量目標、并在病程記錄中說明原因、重新制訂計劃。
3.13對住院超過30天的患者，主管醫(yī)師需書寫階段小結，并有分析記錄。
3.14患者使用血液制品后，將用藥情況的評價記錄于病歷中。
3.15住院病歷內容包括病歷首頁、入院錄、病程記錄、手術資料、病程記錄、出院記錄（死亡記錄）、特殊告知書及申請、會診單、微創(chuàng)及特殊記錄、輔助檢查報告、護理記錄、化驗單、醫(yī)囑單和體溫單等。
3.16手術記錄要求在術后24小時內完成；手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權委托的醫(yī)師開具。每位患者手術后的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。
3.17書寫會診記錄時，必須先評估患者，給出診療意見，并簽名和時間。
3.18特殊操作記錄等均應詳細的記入病程記錄。病例討論后應在病程錄中記錄討論的結論和處理意見，具體討論的內容應詳細記錄在病例討論記錄本中。
3.19凡移交患者均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內。凡決定轉科的患者，需要書寫轉科錄，所有病歷資料帶入轉入科室。凡決定需要轉院的患者，經治醫(yī)師書寫較為詳細的轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
4.病歷的修改和補遺：
4.1病歷的修改盡可能由書寫病歷的本人來完成。如有特殊原因不能由本人完成時，則應由同組上級醫(yī)師完成。
4.2病案室工作人員依據相關證據，對病歷中不正確的入院/出院日期、病歷號、患者姓名進行質控。如在歸檔中發(fā)現其他錯記和漏記的重要內容，應立即通知主管醫(yī)師修改，否則不能歸檔上架。
4.3對于紙質病歷不得采用涂、擦、刮、黏等方法掩蓋或去除原有的字跡。
4.4患者或患者家屬要求更改患者病歷上的一般信息，如患者為住院患者，憑身份證申請修改；如家屬代辦，則須提供患者和代辦人的身份證，且須簽名并注明與患者的關系。由主管醫(yī)師/病案室人員將患者病歷首頁上的信息加以更改，并簽名，同時將患者或/和家屬身份證的復印件留在病歷中。住院處工作人員負責修改計算機中的相關信息。門診醫(yī)師負責修改門診病歷相關信息，程序如上。
5.護理病歷書寫：按照護理部相關規(guī)定執(zhí)行。
6.電子病歷的管理：電子病歷的建立、使用、保存和管理，應嚴格遵守衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益。
五、病歷書寫檢查、質控流程
醫(yī)務部、病案信息科制訂病歷查檢計劃→運行、終末病歷檢查→通報科室病歷質控情況→月度質量分析并形成月報→反饋整改、持續(xù)改進

相關知識

門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質量控制制度
病歷書寫規(guī)范是怎樣
病歷書寫規(guī)范
醫(yī)院電子病歷管理制度
門（急）診診療信息頁質量管理規(guī)定及解讀指南
《日間診療病歷書寫基本規(guī)范》(試行)
最新版病歷書寫規(guī)范
病歷書寫規(guī)范.docx
病歷書寫規(guī)范：病歷的內容及要求——住院病歷
評審相關病歷書寫規(guī)范

網址: 門急診及住院病歷規(guī)范書寫、管理和質量控制制度 http://m.gysdgmq.cn/newsview1553852.html