在糖尿病病情監(jiān)測的時，我們往往通過 SMBG 來了解患者的空腹及餐后血糖，但是采血結(jié)果往往只反映即刻的血糖結(jié)果，受限于采血頻率，我們往往會忽略特殊時間段的血糖異常情況，諸如下文提到的黎明現(xiàn)象、黃昏現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)。

臨床上有時會混淆和遺漏這些現(xiàn)象，導(dǎo)致用藥疏失的發(fā)生。比如 Somogyi 效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)空腹血糖上升即加大降糖藥物的使用量，完全可能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的上升。

血糖調(diào)控與生物節(jié)律

血糖調(diào)控受多種激素的調(diào)控：

1、可以降低血糖的胰島素的分泌具有生理性節(jié)律，分泌的波峰出現(xiàn)在清晨，傍晚為低谷，此外進食也會刺激胰島素的分泌。

2、可以升高血糖的激素如皮質(zhì)醇和生長激素亦有其特征性晝夜節(jié)律。皮質(zhì)醇分泌的高峰為清晨 4 ~ 5 點和上午 6 ~ 9 點，而最低水平出現(xiàn)在午夜左右。生長激素（GH）在一天中以脈沖方式分泌，但 GH 最顯著的分泌增加發(fā)生在深睡眠開始時。

對血糖具有調(diào)控作用的激素分泌不平衡將導(dǎo)致血糖水平異常。

什么是黎明現(xiàn)象？

黎明現(xiàn)象，是指患者在夜間血糖控制尚可且平穩(wěn)，即夜間無低血糖的情況下，于黎明前后（清晨 3 ~ 9 時）由各種激素間不平衡分泌所引起的一種高血糖狀態(tài)。

發(fā)生機制：

簡單地說，就是隨著患者蘇醒，肝糖釋放導(dǎo)致血糖正常升高，升高的血糖通常由胰島素來處理，但是患者的胰島素分泌的量或質(zhì)不高，難以拮抗升血糖激素的作用，導(dǎo)致血糖異常升高。

健康人群也輕微存在類似情況，但通常不會被注意到，因為正常人體的胰島會在沒有干預(yù)的情況下做出正確反應(yīng)，分泌胰島素進行血糖調(diào)整。而糖尿病患者更容易出現(xiàn)血糖升高，產(chǎn)生諸如極度口渴、眩暈、惡心、嘔吐的明顯癥狀。

危險因素：

有研究顯示，晨起生長激素濃度的升高是黎明現(xiàn)象的主要危險因素。睡眠中的覺醒總次數(shù)增加可能是導(dǎo)致黎明現(xiàn)象的睡眠因素，而年齡、性別、病程、是否聯(lián)用胰島素、脂代謝情況對黎明現(xiàn)象的發(fā)生無明顯影響。

應(yīng)該注意將黎明現(xiàn)象與其他原因的清晨高血糖相區(qū)別，如降糖藥物用量或夜間胰島素不足所致夜間基礎(chǔ)血糖升高延續(xù)至清晨的清晨高血糖、降糖藥物過量所致的夜間低血糖后反應(yīng)性高血糖（后文所述 Somogyi 效應(yīng)）等。

持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）圖譜可反映患者全天的血糖波動，幫助臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)蘇木杰效應(yīng)、餐后高血糖、夜間低血糖、黎明現(xiàn)象等傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法不易發(fā)現(xiàn)的情況。

預(yù)防及治療：

對于黎明現(xiàn)象的患者，應(yīng)囑其避免漏吃正餐、避免晚飯過早、避免睡前攝入碳水，需保證用藥的依從性。必要時將患者的用藥時間從飯后服藥改為睡前一段時間，或者直接調(diào)整現(xiàn)有的用藥方案，比如睡前使用二甲雙胍方案減少肝糖原輸出，選擇合適的胰島素和合理胰島素的注射位置。

在《中國 2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》中，推薦黎明現(xiàn)象嚴重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者的患者使用胰島素泵治療。對于黎明現(xiàn)象反復(fù)出現(xiàn)的患者應(yīng)重視，降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

什么是黃昏現(xiàn)象？

糖尿病有「黎明」也有「黃昏」。黃昏現(xiàn)象，指的是在黃昏時血糖升高的現(xiàn)象，也是由于調(diào)節(jié)血糖的激素分泌變化導(dǎo)致的。

黃昏現(xiàn)象，臨床并不少見，但臨床報道不多。目前仍未有統(tǒng)一的診斷標準，主要參考晚餐前午餐后的血糖差值，需排除患者本身飲食、運動和生活因素上的影響。

預(yù)防及治療：

可先調(diào)整患者的飲食和生活方案：將午餐分為兩頓，在下午時間增加適量運動；控制午餐后血糖，觀察晚餐前后的血糖高值情況。

調(diào)整胰島素治療方案，比如將中餐注射速效胰島素者嘗試注射短效胰島素，以期維持更長的藥效；或?qū)⒁归g的長效胰島素分兩次注射，分為清晨和夜間；或在晚餐前追加一次速效或短效胰島素，以降低該時段的血糖水平。

對于黃昏現(xiàn)象長期控制不佳的患者，優(yōu)先推薦胰島素泵治療。

什么是 Somogyi 效應(yīng)？

Somogyi 效應(yīng)（音譯為「蘇木杰效應(yīng)」），表現(xiàn)為患者的夜間低血糖、早餐前高血糖，也就是「先低后高」現(xiàn)象。

發(fā)生機制：

午夜時分，人體內(nèi)源性的胰島素水平較低，倘若睡前口服降糖藥物或胰島素使用過量，則會導(dǎo)致低血糖反應(yīng)，而機體通過負反饋調(diào)節(jié)機制，使腎上腺素、胰高血糖素、生長激素等具有升高血糖作用的激素分泌大幅增加，最終導(dǎo)致血糖反跳性升高的現(xiàn)象。

胰島功能差、糖尿病史長和高齡的患者更易發(fā)生這種癥狀，表現(xiàn)為夜間的低血糖癥狀和晨起高血糖癥狀明顯，尿常規(guī)檢查中尿糖和尿酮體波動浮動大。

預(yù)防及治療：

通常調(diào)整用藥方案即可。對待蘇木杰效應(yīng)，還需關(guān)注夜間低血糖的情況。調(diào)整胰島素使用時間和睡前的用量、適當(dāng)減量，或者調(diào)整胰島素的類型，注意需逐步調(diào)整。生活上建議患者睡前適度加餐，晚餐后運動減量。

如何區(qū)分黎明現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)？

CGM 圖譜

黎明現(xiàn)象和 Somogyi 效應(yīng)，都表現(xiàn)為清晨的血糖值升高。但主要有區(qū)別的是，Somogyi 效應(yīng)可在人體內(nèi)有多余胰島素情況下，發(fā)生于任何時間。如 CGM 圖所示，Somogyi 效應(yīng)有個「先低后高」的過程（圖 2 中的箭頭所指的直線為血糖低于儀器可監(jiān)測的范圍）。

區(qū)分兩者最簡單方法是連續(xù)幾天在睡前、凌晨和早晨醒來時檢測血糖水平，或者運用 CGM 技術(shù)追蹤血糖變化趨勢。如圖 1, 血糖水平在凌晨正?；蛏?，則可能為黎明現(xiàn)象。如圖 2，血糖水平在凌晨較低，則更可能是 Somogyi 效應(yīng)。

兩種效應(yīng)的處理方法也如上文所述，存在顯著的差異，所以臨床應(yīng)加以鑒別和區(qū)分。運用 CGM 等新型的血糖監(jiān)測技術(shù)可以更好的發(fā)現(xiàn)各種「隱匿性」血糖波動。

參考文獻（上下滑動查看）

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編輯： 高婷

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