您好，為了全方面了解您的健康狀況，請(qǐng)您認(rèn)真填寫如下健康問(wèn)卷。

*

1.

基本信息

姓名

姓名

性別

性別

手機(jī)號(hào)碼

手機(jī)號(hào)碼

民族

民族

出生日期

出生日期

受教育程度

受教育程度

婚姻狀況

婚姻狀況

職業(yè)

職業(yè)

家庭常駐地址及居住時(shí)長(zhǎng)（年）

家庭常駐地址及居住時(shí)長(zhǎng)（年）

國(guó)籍

國(guó)籍

證件類型

證件類型

證件號(hào)碼

證件號(hào)碼

*

2.

您是否有吸煙習(xí)慣？

從不吸煙

不吸煙但有被動(dòng)吸煙

少量吸煙（每周1-3次）

經(jīng)常吸煙（每周4-6次）

吸煙（2年及以上）

吸電子煙

已戒煙

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3.

您是否有飲酒習(xí)慣？

從不飲酒

偶爾飲酒（每月≤1次）

少量飲酒（每月2-4次）

經(jīng)常飲酒（每周2-3次）

過(guò)度飲酒（每周≥4次）

*

4.

您平日的飲食習(xí)慣？

葷素均衡

葷食為主

素食為主

*

5.

您平日的飲食口味？

多鹽

多油

多糖

辛辣

清淡

*

6.

您的睡眠質(zhì)量如何？

睡眠質(zhì)量好（每天7-8小時(shí)）

睡眠質(zhì)量較好（每天6-7小時(shí)，偶有失眠）

睡眠質(zhì)量一般（每天5-6小時(shí)，經(jīng)常失眠）

睡眠質(zhì)量較差（每天少于5小時(shí)，長(zhǎng)期失眠）

*

7.

您的大便情況是否正常？

正常（每天1-2次，成形軟便）

偶爾異常（每周1-2次便秘或腹瀉）

經(jīng)常異常（每周3-5次便秘或腹瀉）

長(zhǎng)期異常（幾乎每天便秘或腹瀉）

*

8.

您的家族中是否有以下疾病史？（可多選）【多選題】

高血壓

糖尿病

冠心病

腦血管疾病

惡性腫瘤

精神疾病

血脂異常

慢性阻塞性肺疾病

慢性腎臟病

高尿酸血癥/痛風(fēng)

手術(shù)史

無(wú)上述疾病史

其他疾病

*

9.

您是否有以下既往病史？（可多選）【多選題】

高血壓

糖尿病

冠心病

腦血管疾病

惡性腫瘤

精神疾病

血脂異常

慢性阻塞性肺疾病

慢性腎臟病

高尿酸血癥/痛風(fēng)

手術(shù)史

無(wú)上述疾病史

其他疾病

*

10.

您目前是否在服用以下藥物？（可多選）【多選題】

降壓藥

降糖藥

降脂藥

心臟病藥物

精神類藥物

抗炎鎮(zhèn)痛藥

中藥/保健品

未服用任何藥物

其他（請(qǐng)注明）

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11.

您是否有胃部不適癥狀？（如胃痛、胃脹、反酸等）

無(wú)

偶爾有（每月少于1次）

經(jīng)常有（每周1-3次）

持續(xù)存在

*

12.

您是否有心胸不適癥狀？（如胸悶、胸痛、心悸等）

無(wú)

偶爾有（每月少于1次）

經(jīng)常有（每周1-3次）

持續(xù)存在

*

13.

您是否有其他軀體癥狀？（可多選）【多選題】

頭痛

頭暈

乏力

關(guān)節(jié)疼痛

皮膚瘙癢

視力模糊

聽(tīng)力下降

其他（請(qǐng)注明）

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14.

您近期的精神狀態(tài)如何？

精神飽滿，情緒穩(wěn)定

基本良好，偶有情緒波動(dòng)

精神不振，經(jīng)常情緒低落

嚴(yán)重精神壓力，情緒抑郁

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15.

您近期是否有明顯的生活壓力？

無(wú)壓力

輕微壓力，可自行調(diào)節(jié)

中度壓力，對(duì)生活有一定影響

嚴(yán)重壓力，難以承受

*

16.

您認(rèn)為自己的健康狀況主要存在哪些問(wèn)題？請(qǐng)簡(jiǎn)述。

*

17.

您平時(shí)運(yùn)動(dòng)情況？

每周進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)（次），每次做多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘？

每周進(jìn)行高強(qiáng)度活動(dòng)（次），每次做多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘？

每周進(jìn)行中強(qiáng)度活動(dòng)（次），每次做多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘？

每周進(jìn)行中強(qiáng)度活動(dòng)（次），每次做多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘？

每周有幾次步行（次）？每次步行多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）？

每周有幾次步行（次）？每次步行多長(zhǎng)時(shí)間（分鐘）？

每次累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間坐著或躺著（幾小時(shí)幾分鐘）？

每次累計(jì)有多長(zhǎng)時(shí)間坐著或躺著（幾小時(shí)幾分鐘）？

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