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1、健康體檢問卷 健康體檢問卷調(diào)查對疾病診斷、健康風(fēng)險評估及健康指導(dǎo)起著重要作用，請您務(wù)必認真填寫。我們充分尊重您個人信息隱私權(quán)，任何個人或機構(gòu)未經(jīng)許可或授權(quán)不得獲取您的個人敏感信息。請您認真回答每個問題，并在相應(yīng)處打。體檢中心名稱_ 本人身份證號_ 填空題 *A、個人基本信息A1、姓名_ 填空題 *A2、性別： 單選題 *男女A3、民族： 單選題 *漢族其它A4、電話： 填空題_A5、婚姻狀況： 單選題 *未婚已婚喪偶離婚其他A6、教育程度： 單選題 *研究生及以上大學(xué)?？苹虮究聘咧兄袑＜夹３踔屑耙韵翧7、目前職業(yè)： 單選題 *國家公務(wù)員專業(yè)技術(shù)人員職員企業(yè)管理人員工人農(nóng)民學(xué)生現(xiàn)役軍人自由職業(yè)者

2、個體經(jīng)營者無業(yè)人員退(離)休人員其他A8、家庭所在地：_省/直轄市_市/區(qū) _街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 填空題 *A9、工作單位所在地：_省/直轄市_市/區(qū)_街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) 填空題 *A10、身高_cm 體重_kg 血壓：收縮壓_mmHg 舒張壓_mmHg 填空題 *B1、近一年內(nèi)，您覺得您的健康狀況怎么樣？ 單選題 *很好好一般不好很不好B2、本人疾病史: 單選題 *無 (請?zhí)恋?4題)有如選擇“有”進入選擇項1、糖尿病患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *2、高血壓：患病與否：

3、單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *3、血脂異常：患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *4、心臟?。夯疾∨c否 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *5、肺部疾患：患病與否 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否：

4、 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *6、腦血管?。夯疾∨c否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *7、肝臟疾?。夯疾∨c否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *8、腎臟疾病：患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *

5、治療時長：_年 填空題 *9、哮喘：患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *10、關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕?。夯疾∨c否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *11、癡呆或帕金森：患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *12、甲狀腺疾病：患病與

6、否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *13、精神疾?。夯疾∨c否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *14、婦科疾?。夯疾∨c否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *15、惡性腫瘤：患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)患病時長_年

7、填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?9題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *16、其他疾病:患病與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)患病時長_年 填空題 *用藥與否： 單選題 *是否 (請?zhí)恋?4題)用藥名稱：_ 填空題 *治療時長：_年 填空題 *B3、家族史: 單選題 *無 (請?zhí)恋?7題)有如選擇“有”進入選擇項父親母親中患有： 多選題 *糖尿病高血壓血脂異常心臟病慢阻肺肝炎腦血管病精神疾病惡性腫瘤沒有兄弟姐妹中患有： 多選題 *糖尿病高血壓血脂異常心臟病慢阻肺肝炎腦血管病精神疾病惡性腫瘤沒有C、生活方式信息C1、您吸煙嗎？ 單選題 *吸煙不吸煙但

8、常吸入二手煙 (請?zhí)恋?9題)不吸煙且不吸入二手煙 (請?zhí)恋?9題)已戒煙C2、您已經(jīng)吸煙_年，每日吸煙量約為_支(不吸煙者跳過此題) 填空題 *C3、您飲酒次數(shù)？ 單選題 *不飲酒 (請?zhí)恋?03題)已戒酒 (請?zhí)恋?03題)每月少于1次每月1-9次每月10-30次C4、您飲酒主要種類？ 多選題 *不飲酒白酒啤酒紅酒黃酒其他C5、您每月飲酒量？ 單選題 *不飲酒輕度飲酒(10斤)C6、您的飲酒史？飲酒_年(不飲酒者跳過此題) 填空題 *C7、您的飲食習(xí)慣？ 多選題 *葷素均衡葷食為主素食為主；且口味偏于：多鹽多油多糖其他C8、您一天就餐：_次； 填空題 *_吃飯規(guī)律 單選題 *是否每

9、周至少5次及以上吃早餐 單選題 *是否C9、您每天的夜間睡眠時長_小時，午睡_小時 填空題 *C10、您主要鍛煉方式？ 多選題 *散步快步走跳舞慢跑騎車沒有C11、您每周運動次數(shù)？ 單選題 *5次C12、每次運動時間？ 單選題 *10分鐘10-29分鐘30-59分鐘60分鐘C13、若您是女性，請問你是否絕經(jīng) 單選題是，已絕經(jīng)_年 _ * 否D、心理及精神壓力D1、您感覺工作/生活壓力怎么樣？ 單選題 *很小較小適中較大很大D2、您平時的心理狀態(tài)？ 單選題 *積極樂觀消極低落平靜不易改變非常容易受外界D3、您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D4、您容易情緒激動或生氣嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D5、您感到精神緊張，很難放松嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D6、您比以往容易緊張和著急嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D7、您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D8、您感到心力枯竭，對人對事缺乏熱情嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D9、您容易焦慮不安、心煩意亂嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D10、您感覺壓抑或沮喪嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常D11、您注意力集中有困難嗎？ 單選題 *沒有偶爾經(jīng)常 問卷到此結(jié)束，謝謝您！

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