您好！本問卷來自于中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)編寫的《健康體檢基本項(xiàng)目專家共識(shí)》，認(rèn)真填寫此問卷有助于我們給出更適合您的建議，問卷較長(zhǎng)，請(qǐng)?jiān)诳臻e時(shí)間長(zhǎng)的時(shí)候填寫。感謝您的填寫！

一、基本信息

*

姓名

*

性別

男

女

*

出生年月日

*

婚姻狀況

未婚

已婚（含同居）

離異

喪偶

保密

*

文化程度

小學(xué)及以下

初中

高中

中專及技校

大學(xué)

大學(xué)本科/專科

研究生及以上

*

職業(yè)

國(guó)家公務(wù)員

專業(yè)技術(shù)人員

職員

企業(yè)管理人員

工人

農(nóng)民

現(xiàn)役軍人

自由職業(yè)者

個(gè)體經(jīng)營(yíng)者

無業(yè)人員

退（離）休人員

其他

二、健康史-家族史

*

您的父母或兄弟姐妹是否患有以下疾病【多選題】

無

肥胖

高血壓

糖尿病

腦卒中

冠心病

骨質(zhì)疏松

痛風(fēng)

外周血管疾病

心力衰竭

慢性腎臟疾病

慢性阻塞性肺部（COPD）

風(fēng)濕免疫性疾病

精神疾病

其他

*

您的父母或兄弟姐妹是否患有以下腫瘤【多選題】

無

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

結(jié)直腸癌

白血病

腦瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宮頸癌

子宮癌

前列腺癌

卵巢癌

甲狀腺癌

皮膚癌

其他

若您的父親有上述兩題的疾病，請(qǐng)回答：父親是否在55歲之前患上述疾?。ㄎ椿疾t不回答此題）

是

否

若您的母親患有上述兩題的疾病，請(qǐng)回答：您的母親是否在65歲之前患上述疾?。ㄎ椿疾t不回答此題）

是

否

三、健康史-現(xiàn)病史

*

您是否有以下疾病【多選題】

無

高血壓

腦卒中

血脂異常

尿酸升高

冠心病

外周血管病

糖尿病

脂肪肝

慢性腎臟疾病

慢性胃炎或胃潰瘍

幽門螺桿菌感染

胃息肉

腸道息肉

慢性阻塞性肺病

哮喘

慢性胰腺炎

骨質(zhì)疏松

慢性肝炎或肝硬化

慢性膽囊炎、膽石癥

結(jié)核病

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

前列腺炎或肥大

慢性乳腺疾病

V-人乳頭瘤病毒(HPV)感染

其他

*

您是否有以下腫瘤【多選題】

無

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

結(jié)直腸癌

白血病

腦瘤

乳腺癌

胰腺癌

骨癌

膀胱癌

鼻咽癌

宮頸癌

子宮癌

前列腺癌

卵巢癌

甲狀腺癌

皮膚癌

其他

如患有上述兩題的疾病，請(qǐng)?zhí)顚懘_診時(shí)的年齡。如有兩項(xiàng)以上，可分別寫出。無上述疾病則不填寫此題。

四、健康史-過敏史

*

您是否出現(xiàn)過過敏？

是

否

五、健康史-用藥史

*

您是否長(zhǎng)期服用藥物？（連續(xù)服用6個(gè)月以上，平均每日服用一次以上）

是

否

六、健康史-手術(shù)史

*

您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療

是

否

七、健康史-月經(jīng)生育史（僅女性填寫，因系統(tǒng)設(shè)置，男性查看不到這部分題目）

八、軀體癥狀（近3個(gè)月）

*

您感覺身體總體健康狀況如何？

好

一般

差

*

您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您視力有下降嗎

沒有

輕微

明顯

*

您聽力有下降嗎

沒有

輕微

明顯

*

您有鼻出血或膿血鼻涕嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有過吞咽不適、哽咽感嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有過明顯的咳嗽、咳痰嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有過咳痰帶血或咯血嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您感到胸悶氣喘或呼吸困難嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您感到體溫稍微偏高嗎？

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有過不明原因的跌倒或暈倒嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您雙下肢水腫嗎？

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您排尿困難嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變(人廁時(shí)間、次數(shù)、形狀等)嗎?

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎?

沒有

偶爾

經(jīng)常

*

您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎?(體重減輕超過原體重的10％

是

否

*

您有過身體明顯的疼痛嗎？（外傷除外）

是

否

九、生活習(xí)慣-吸煙喝酒

*

您喝酒嗎？（平均每周飲酒1次以上）

不喝

喝

以前喝，現(xiàn)已戒酒

*

您吸煙嗎？

不吸煙

吸煙

吸煙過，已經(jīng)戒煙（1年以上）

被動(dòng)吸煙

*

您想要什么幫助【多選題】

給出體檢建議

解答您對(duì)身體情況的疑惑

給予健康調(diào)理方案（此服務(wù)需進(jìn)一步和我們溝通）

其他

不需要

*

聯(lián)系人（您的子女）

*

聯(lián)系人電話

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