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手部腫瘤鑒別

來源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2026年01月11日 00:40

手部腫瘤鑒別

手指腫物的一般診斷路徑

手指腫瘤多為良性，可根據(jù)病史和查體作出診斷。然而，即使小的腫塊也可能侵犯、壓迫功能組織，導(dǎo)致缺血、疼痛、感覺異常、功能受限，需及時(shí)準(zhǔn)確地作出診斷。

在看似普通的腫物中識(shí)別出惡性腫瘤很重要，早期處理可顯著影響患者預(yù)后、功能和美觀。

1. 腫瘤的自然病史可縮小鑒別診斷的范圍，包括腫瘤存在時(shí)間、生長(zhǎng)快慢、是否可移動(dòng)、是否疼痛？體格檢查提供了有關(guān)腫瘤特性的更多線索：腫物質(zhì)地軟硬、是否透光、是否搏動(dòng)伴可觸及的震顫？

2. 如對(duì)腫瘤性質(zhì)仍有疑問，則進(jìn)一步檢查。皮損活檢可提供組織學(xué)診斷，確定損害為良性、惡性還是惡變前，以及侵犯深度。

3. 如懷疑深部侵犯了下方組織，可能需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查，在懷疑惡性軟組織或骨組織腫瘤時(shí)，影像學(xué)檢查可作為第一步評(píng)價(jià)。MRI 可確定鄰近軟組織成分的受累情況，CT 是評(píng)估骨骼受累的標(biāo)準(zhǔn)檢查。

腱鞘囊腫/粘液囊腫

腱鞘囊腫是手部最常見的軟組織腫瘤，手指腱鞘囊腫最常發(fā)生于遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，此時(shí)也稱為粘液囊腫（見圖 8）。常發(fā)生于 20-40 歲，女性好發(fā)，病變性質(zhì)為良性，可能由外傷引起的滑膜疝和粘液樣變性所致。

圖 8. 充滿粘蛋白碎屑的手指粘液囊腫和纖維囊（HE 染色，?10）

粘液囊腫可有疼痛，由于病變部位常見骨贅和骨關(guān)節(jié)炎，疼痛或觸痛癥狀常由骨關(guān)節(jié)炎或骨贅而非囊腫本身所致。

由于與關(guān)節(jié)囊之間的連接未閉，損害大小還可出現(xiàn)波動(dòng)。損害的囊性特點(diǎn)可透過光線。組織學(xué)上，本病由充滿粘液的囊腫構(gòu)成，以窄蒂與鄰近關(guān)節(jié)囊相連。

初步治療可采取觀察或夾板固定保守治療。持續(xù)性疼痛的囊腫可手術(shù)切除。也可抽出粘液后以彈性繃帶加壓包扎。

腱鞘巨細(xì)胞瘤

腱鞘巨細(xì)胞瘤（GCT）是第二常見的手部軟組織腫瘤（見圖 9），表現(xiàn)為鄰近遠(yuǎn)端和近端指間關(guān)節(jié)的緩慢增大的結(jié)節(jié)，多見于 40 歲以上者。

圖 9. 腱鞘巨細(xì)胞瘤。示指掌側(cè)緩慢增大的疼痛性膚色結(jié)節(jié)

盡管性質(zhì)為良性，通常無癥狀，GCT 的擴(kuò)張作用可壓迫神經(jīng)、閉塞循環(huán)并可能擴(kuò)展至骨。不斷擴(kuò)張的損害可引起疼痛、感覺異常和手功能受限等癥狀。與腱鞘囊腫不同，這些腫瘤不透光，可能通過炎癥、增生過程形成。無惡變風(fēng)險(xiǎn)，但如切除不完全復(fù)發(fā)率高達(dá) 44%。

尋常疣

尋常疣是最常見的手/指贅生物，與 HPV 1、2、4 和 29 型有關(guān)。其他 HPV 型別可引起手部其他亞型的疣，如 3、10、28 和 49 型可引起扁平疣，7 型可引起屠夫疣。

圖 www.yihu.com 感染患者中的多發(fā)性尋常疣

疣好發(fā)于反復(fù)輕微外傷部位，可在大約 2 年內(nèi)自行消退，但在免疫抑制的患者中時(shí)間可更長(zhǎng)。疣性質(zhì)為良性，很少惡變，但 90% 的甲周鱗癌有 HPV 16 感染。

疣的治療方法很多，但特效療法，包括外用水楊酸鹽、冷凍和燒灼。對(duì)傳統(tǒng)療法抵抗者還可采用咪喹莫特、白色念珠菌抗原注射、斯夸酸二丁酯、二苯莎莫酮和脈沖染料激光治療。對(duì)甲周部位治療抵抗性疣，建議活檢排除 HPV 16 相關(guān)的鱗癌（見圖 10）。

表皮囊腫

表皮囊腫（EIC）為第三常見的手部腫瘤，占報(bào)告病例的 4-14%。發(fā)病機(jī)制為輕微外傷等原因?qū)⒈砥ぜ?xì)胞接種至皮下部位，形成充滿角蛋白的囊腫。

臨床表現(xiàn)為無痛、堅(jiān)實(shí)、緩慢增大的可移動(dòng)性結(jié)節(jié)，可有小孔，好發(fā)于手指掌面。大小可從數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。通常無癥狀，無需治療，但根據(jù)大小和部位可影響手功能，也可發(fā)生炎癥或感染。

手術(shù)切除可治愈，但應(yīng)完整取出內(nèi)層囊壁和內(nèi)容物。切除不完全時(shí)復(fù)發(fā)率高。

汗孔瘤和汗孔癌

汗孔瘤是來源于終末汗腺導(dǎo)管表皮部分的良性附屬器腫瘤，可發(fā)生于皮膚任何部位但掌跖最常見，可能與局部外分泌腺密度大有關(guān)（見圖 11 和 12）。發(fā)生于手指甲皺襞者也有報(bào)告。

圖 11. 汗孔瘤。一處 5?5 mm 紅色堅(jiān)實(shí)的丘疹，中央部分光滑，周圍皮膚呈領(lǐng)圈狀

圖 12. 汗孔瘤。真皮內(nèi)腫瘤細(xì)胞形成境界清楚的結(jié)節(jié)（HE 染色，?10）

汗腺腫瘤罕見，占原發(fā)性皮膚損害的 1%，汗孔瘤占其中的 10%。盡管汗孔瘤為良性，但惡變?yōu)楹箍装┑母怕矢哌_(dá) 18%。汗孔癌是汗孔瘤的惡性類似物，可新發(fā)或由良性病變進(jìn)展而來（見圖 13）。

圖 13. 汗孔癌。損害內(nèi)的不典型細(xì)胞和囊腔（HE 染色，?20）

臨床上，汗孔瘤典型地表現(xiàn)為無癥狀性紅色或膚色結(jié)節(jié)，也可有明顯的緩慢生長(zhǎng)、裂隙、結(jié)痂、不適或瘙癢。汗孔癌常表現(xiàn)為堅(jiān)實(shí)的無癥狀性紅色或紫羅蘭色結(jié)節(jié)，可伴出血、潰瘍、突發(fā)性瘙癢和短時(shí)間內(nèi)快速生長(zhǎng)。

如汗孔瘤的損害不深可電灼破壞，如損害過深可手術(shù)完全切除，兩種方法均少有復(fù)發(fā)。汗孔癌廣泛手術(shù)切除的治愈率高達(dá) 70%-80%，20% 的病例在 4 個(gè)月至 12 年內(nèi)復(fù)發(fā)，20% 的病例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

纖維瘤

纖維瘤約占手部腫瘤的 1%-3%，好發(fā)于近端指間關(guān)節(jié)腱鞘處。常表現(xiàn)為局限性無痛性腫塊伴分葉結(jié)構(gòu)，常與 GCT 難以區(qū)分。

有些纖維瘤常見于特定人群，嬰兒指纖維瘤病見于 2 歲以內(nèi)兒童，表現(xiàn)為指間關(guān)節(jié)處直徑小于 2 cm 的孤立性或多發(fā)性肉色結(jié)節(jié)（見圖 14），大多數(shù)損害可自行消退，故建議保守觀察。

圖 14. 嬰兒指纖維瘤病。發(fā)生于一例 17 個(gè)月大兒童手指的堅(jiān)實(shí)、無觸痛的紅色結(jié)節(jié)

在成人患者中，典型表現(xiàn)為新發(fā)的圓頂形丘疹伴周圍皮膚隆起（見圖 15 至 17），組織學(xué)表現(xiàn)角化過度伴纖維性核心，故未被分類為真正的纖維瘤。它們的性質(zhì)為良性，不能自發(fā)消退，治療選擇為局部切除。

圖 15. 表現(xiàn)為有蒂形態(tài)的獲得性指纖維角化瘤

圖 16. 表現(xiàn)為輕度隆起性丘疹的獲得性指纖維角化瘤

圖 17. 獲得性指纖維角化瘤，示角化過度、棘層肥厚伴增厚的膠原束（HE 染色，?10）

甲周纖維瘤也稱為 Koenen 腫瘤，是發(fā)生于手指遠(yuǎn)端的纖維瘤，與結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)，也可見于非結(jié)節(jié)性硬化癥患者。這些纖維瘤為良性，徹底切除可治愈。

神經(jīng)鞘瘤和皮膚神經(jīng)纖維瘤

神經(jīng)鞘瘤是一種良性疾病，是手部最常見的神經(jīng)腫瘤（見圖 18），典型表現(xiàn)為無痛性、緩慢增大的圓形腫瘤，好發(fā)于中老年人。與皮膚神經(jīng)瘤不同，神經(jīng)鞘瘤位于神經(jīng)鞘外，有包膜，仔細(xì)切除后可不復(fù)發(fā)。

圖 18. 神經(jīng)鞘瘤。包膜完整，梭形細(xì)胞排列致密，伴散在的細(xì)胞粘液樣病灶（HE 染色，?10）

皮膚神經(jīng)瘤是第 2 常見的神經(jīng)腫瘤，有神經(jīng)纖維穿行于損害，無法單純通過手術(shù)切除。治療需要手術(shù)切除聯(lián)合神經(jīng)修復(fù)或移植。

典型損害表現(xiàn)為膚色、圓頂結(jié)節(jié)，有時(shí)可有下垂或叢狀（彌漫性）形態(tài)，損害數(shù)量不斷增多，可伴有疼痛或功能障礙。神經(jīng)瘤在兒童期前不發(fā)病，性質(zhì)為良性，I 型神經(jīng)纖維瘤病可惡變?yōu)樯窠?jīng)纖維肉瘤。

血管性腫瘤

血管性腫瘤有各種類型，僅對(duì)常見類型進(jìn)行綜述，手指血管肉瘤極為罕見。

化膿性肉芽腫占所有手部腫瘤的 1%-2%，常發(fā)生于輕微外傷部位（見圖 19），表現(xiàn)為手指暗紅色反光的、質(zhì)脆、有蒂或圓頂形結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)迅速，輕微外傷即可出血。

圖 19. 發(fā)生于小指的化膿性肉芽腫

治療方法有手術(shù)切除、電干燥和刮除治療，還可采取硝酸銀反復(fù)腐蝕和脈沖染料激光治療。盡管化膿性肉芽腫為良性疾病，但其表現(xiàn)可模仿無色素性黑素瘤和 SCC 的變型，有人建議對(duì)所有的化膿性肉芽腫病例進(jìn)行活檢以排除惡性腫瘤。

血管瘤為內(nèi)皮細(xì)胞良性腫瘤，占手部血管性腫瘤的 2%-6%，見于出生后 1 年內(nèi)，表現(xiàn)為紅色至紫紅色、邊界不清的隆起性腫塊，在 1-5 歲內(nèi)可自發(fā)性消退，期間可出現(xiàn)增殖階段，70% 的損害在 7 歲前完全消退。推薦保守治療，使損害自行演化。

血管瘤還可作為一系列綜合征的組成部分，特別是 Maffucci 綜合征，它是一種非遺傳性疾病，可伴有多發(fā)性血管瘤和最常發(fā)生于指或掌骨的內(nèi)生軟骨瘤，好發(fā)于青春期前，需積極治療以防惡變。

血管球瘤是另一種常累及手指遠(yuǎn)端和甲床的血管性腫瘤，約占手部腫瘤的 2%（見圖 20 和 21）。血管球體為具有體溫調(diào)節(jié)功能的動(dòng)靜脈結(jié)構(gòu)?；颊叱Ｖ髟V溫度下降時(shí)局限性點(diǎn)狀疼痛，可見手指遠(yuǎn)端或甲下藍(lán)色、壓之褪色的丘疹性損害?？墒中g(shù)切除治愈。

圖 20. 血管球瘤。來源于甲板近端的膚色腫瘤

圖 21. 血管球瘤。多發(fā)性血管腔，周圍繞以聚集的球細(xì)胞（HE 染色，?10）

皮膚癌

皮膚癌是手部最常見的惡性腫瘤，在本綜述的文獻(xiàn)中均提到日光暴露是一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，以下為幾種常見類型。SCC 最常見，占所有病例的 35-90%，可自發(fā)發(fā)生或在前驅(qū)皮損如日光角化病、鮑溫病或 HPV 16 型疣的基礎(chǔ)上進(jìn)展而來

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