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病歷書(shū)寫(xiě)與教學(xué)查房

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年07月15日 11:18

病歷書(shū)寫(xiě)與教學(xué)查房病歷書(shū)寫(xiě)

一、病歷的重要性

2、病歷是醫(yī)療、教學(xué)、科研極為重要的原始資料

3、病歷是健康保健和醫(yī)療保險(xiǎn)的依據(jù)。

4、病歷也是法律性文件。

二、病案書(shū)寫(xiě)的要求和注意事項(xiàng)

1、客觀真實(shí)反映病情

2、格式要規(guī)范

3、簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，文字簡(jiǎn)潔，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確

4、書(shū)寫(xiě)要全面病案書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容及格式入院記錄、入院病歷、門(mén)診病歷、病程記錄、交接班記錄、會(huì)診記錄、各種輔助檢查及治療的記錄(如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等)，轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。入院病歷(大寫(xiě)占二行)姓名性別年齡職業(yè)(工種)住址婚姻籍貫(省、市、縣民族入院日期記錄日期病史敘述者主訴:-現(xiàn)病史:-.過(guò)去史:-個(gè)人史:-.家族史:-.體格檢查體溫脈搏呼吸血壓一般狀況皮膚、粘膜淋巴結(jié)頭顱眼耳鼻口頸部胸部肺臟視診觸診叩診聽(tīng)診心臟視診心前區(qū)隆起，心尖搏動(dòng)(位置、范圍、強(qiáng)度)，異常的搏動(dòng)。觸診心尖搏動(dòng)，心前區(qū)搏動(dòng)，細(xì)震顫及心包磨擦感。叩診濁音界聽(tīng)診右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)左鎖骨中線距前正中線厘米腹部視診觸診叩診聽(tīng)診外生殖器脊柱與四肢神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查摘要擬診討論診療計(jì)劃初步診斷1.1.主要疾病2.2.次要疾病3.3.他科疾病住院醫(yī)師簽名住院病歷是醫(yī)院診療工作的科學(xué)記錄，是臨床科研的基本資料，病歷書(shū)寫(xiě)必須及時(shí)規(guī)整，內(nèi)容要充實(shí)準(zhǔn)確，和乎該病人診療需要及臨床科研需要。住院病歷質(zhì)量直接反映醫(yī)院的醫(yī)療水平和管理水平。病歷是永久性的記錄，要用不褪色的筆墨正楷書(shū)寫(xiě)，不許空格或出行。文詞要簡(jiǎn)練，字跡要清晰，禁用非正規(guī)的簡(jiǎn)化字或簡(jiǎn)用語(yǔ)及非通用的外文略字。每頁(yè)病歷紙上均寫(xiě)病人姓名及住院號(hào)，每次記錄均以阿拉伯字碼寫(xiě)好年月日，病志不能刪改，如有刪改必須由刪改人簽名并注明日期。病志上必須有病人的永久通訊處，以便隨訪。基本要求內(nèi)容真實(shí)格式用語(yǔ)規(guī)范項(xiàng)目全面字跡清晰主訴：為患者最主要和最明顯的癥狀或體征，并要求交待時(shí)間?，F(xiàn)病史：記述患者疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變。包括及起病主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇因素病情發(fā)展及演變：主癥的狀的出現(xiàn)既往診治經(jīng)過(guò)：伴隨癥狀提示程度、縮小范圍、排除其他病程中一般狀況住院病歷記錄一般項(xiàng)目：輔助檢查：主訴：病歷小結(jié)：現(xiàn)病史：初步診斷：既往史：治療原則：個(gè)人史：確定診斷：家族史：確診日期：體格檢查：確診醫(yī)師：：病例姓名：王某性別：男年齡：54民族：漢族婚姻：已婚職業(yè)：司機(jī)籍貫：遼寧省沈陽(yáng)市工作單位：沈陽(yáng)市安裝公司汽車(chē)隊(duì)現(xiàn)住所：沈陽(yáng)市和平區(qū)XX入院日期：1999年12月3日10時(shí)20分記錄日期：1999年12月3日12時(shí)10分病史敘述者：本人可靠程度：可靠過(guò)敏史：否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史主訴：反復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí)現(xiàn)病史：該患于4年前，自覺(jué)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛位于上腹偏右，呈饑餓樣，無(wú)放散。每次持續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月(用量不詳)癥狀好轉(zhuǎn)。此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢查為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房。患者病來(lái)無(wú)反酸，噯氣，無(wú)明顯體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病歷一般項(xiàng)目：主訴：主要癥狀(體征)+持續(xù)時(shí)間(要求文字精練)現(xiàn)病史：起病情況與患病時(shí)間，可能病因和誘因。主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。病情的發(fā)展與演變。伴隨癥狀及必要的鑒別診斷。簡(jiǎn)要記錄入院前診療經(jīng)過(guò)。病程中的一般情況。既往史：按系統(tǒng)詢問(wèn)過(guò)去患者健康情況，有無(wú)已診斷的疾病如肝炎、結(jié)核病史、外傷史或因某病的手術(shù)史等(尤與本次疾病有關(guān)疾病)，并寫(xiě)明年月分個(gè)人史：出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，婚姻，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量。女性要寫(xiě)明月經(jīng)及生育史。家族史：詢問(wèn)有無(wú)家族遺傳病、傳染病及與患者相關(guān)的疾病，(包括雙親兩系家族親屬及配偶)體格檢查要以嚴(yán)格的科學(xué)態(tài)度對(duì)病人進(jìn)行全面、系統(tǒng)、仔細(xì)、客觀地體格檢查并記錄，對(duì)陽(yáng)性體征和有關(guān)的陰性體征要詳細(xì)重點(diǎn)記錄。病歷小結(jié)是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料，包括病史，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽(yáng)性和陰性發(fā)現(xiàn)。初步診斷：寫(xiě)在病歷小結(jié)下面中線左側(cè)(起始前空四格)，每行寫(xiě)一種疾病，例如：初步診斷：.消化性潰瘍.肝硬化病歷小結(jié)舉例王某，男，54歲，4年前，出現(xiàn)上腹偏右饑餓樣痛，時(shí)有夜間痛，進(jìn)餐后可緩解。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“十二指腸球部潰瘍”此后，每年秋季上述癥狀再發(fā)。3小時(shí)前自覺(jué)胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來(lái)我院就診。查體：BpmmHg,P11貧血貌,雙肺呼吸音清,心率11腹平軟,無(wú)壓痛,肝脾未觸及。輔助檢查：WBC4.8_1RBC2.08_1HB:7血型“A”。內(nèi)鏡：DUA1。初步診斷：1.上消化道出血2.十二指腸潰瘍(A1)治療原則:1.輸血,補(bǔ)液,止血。XXX及胃粘膜保護(hù)劑抗?jié)冎委煛Ｗ≡横t(yī)師：王某首次病程記錄格式：日期單列一行，居于正中，每組數(shù)字占一格，橫線占兩格。例：200016；“首次病程記錄”另起一行，居于正中，位干時(shí)間正下方；記載時(shí)間另起一行,空二格,(時(shí)、分)內(nèi)容：)時(shí)間、姓名、性別、年齡、主訴內(nèi)容和入院情況(步入、扶入、抬入病房)。)現(xiàn)病史內(nèi)容與住院病歷要求相同，但要精練。)既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫(xiě)出有關(guān)陽(yáng)性及有意義的陰性資料。)體檢：、按順序記述，主要摘記陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。)主要的實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查結(jié)果。)初步診斷、治療原則、簽名同住院病歷。日常病程記錄：1.病人自覺(jué)癥狀，心理活動(dòng)、睡眠、飲食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義。2.診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。3.治療計(jì)劃、治療效果和改變治療計(jì)劃、措施和討論意見(jiàn)。4.有價(jià)值的輔助檢查結(jié)果及其臨床意義。重要醫(yī)囑更及理由。5.特殊情況記錄：包括病人思想變化(如悲觀失望、自殺念頭等)；家屬要求與希望；預(yù)后不良的高低；手術(shù)麻醉外和手術(shù)意外的高低；特殊處置等由負(fù)責(zé)醫(yī)師交代書(shū)寫(xiě)，屬閱后，明確簽署意見(jiàn)并簽名。6.對(duì)住院一個(gè)月以上的病例，應(yīng)書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)。7.上級(jí)醫(yī)師(主任，主治醫(yī))查房記錄；應(yīng)包括主要史、體征及輔助檢查，應(yīng)有診斷分析及鑒別診斷意見(jiàn)及處理原則。8.病歷中的術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見(jiàn)各項(xiàng)具體內(nèi)容。9.每次記錄開(kāi)始要注明日期及時(shí)間，記錄結(jié)束要簽寫(xiě)記錄人姓名及職稱(chēng)。上級(jí)醫(yī)師查房記錄須由查房者親自校核蓋章，住院醫(yī)師查房，由指導(dǎo)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充后蓋章。10.如實(shí)記錄傳染病的疫情報(bào)告情況。11.術(shù)后病情記錄：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。12.搶救病程記錄：時(shí)間；病情變化；搶救措施；用藥名稱(chēng)、劑量及效果。上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)及執(zhí)行情況。13.出院之前記錄：出院前應(yīng)寫(xiě)最后一次記錄，內(nèi)容包括：決定出院醫(yī)生、出院指征、轉(zhuǎn)歸結(jié)論、出院醫(yī)囑(包與生活指導(dǎo)、需繼續(xù)服用的藥物及用法、復(fù)查、隨訪等)。交班小結(jié)和接班記錄：(經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書(shū)寫(xiě))1.交班小結(jié)：于交班之前完成，接班記錄：接班后24小時(shí)內(nèi)完成。2.交班小給緊接病程記錄書(shū)寫(xiě)，接班記錄緊接交班小結(jié)書(shū)寫(xiě)，不另立專(zhuān)頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班小結(jié)”或“接班記錄”。3.交班小結(jié)扼要記述病人主要病情，診治情況，手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未能及時(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在問(wèn)題，今后診療意見(jiàn)，解決方法和其他注意事項(xiàng)。4.接班記錄在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上再次詢問(wèn)病史和體格檢查，力求簡(jiǎn)明，避免過(guò)多重復(fù)，著重今后診斷及治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。會(huì)診記錄1.小型會(huì)診(一人)：由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄，標(biāo)明會(huì)診科室，如“消化內(nèi)科會(huì)診”；會(huì)診內(nèi)容包、括簡(jiǎn)要病史、體征、有關(guān)輔助檢查資料、初步診斷和處理意見(jiàn)并分項(xiàng)逐條書(shū)寫(xiě)；會(huì)診醫(yī)生簽名、蓋章。2.集體會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”，標(biāo)明日期、時(shí)間；參加人員，會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史及體征的補(bǔ)充和診治意見(jiàn)(按發(fā)言順序記錄)轉(zhuǎn)科小結(jié)及接收記錄轉(zhuǎn)科小結(jié)：經(jīng)治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)；在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科小結(jié)”，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡)、病歷摘要，診斷、目前治療情況、轉(zhuǎn)科理由及會(huì)診意見(jiàn)，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱蓋章。接收記錄：轉(zhuǎn)入科經(jīng)治醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時(shí)內(nèi)書(shū)寫(xiě)，并在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡)、轉(zhuǎn)入原因、轉(zhuǎn)科前病情、轉(zhuǎn)入本科后的問(wèn)診和體檢結(jié)果，今后的診療計(jì)劃。術(shù)前討論記錄1.一般項(xiàng)目(姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院病歷號(hào))。2.簡(jiǎn)要病史、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。3.手術(shù)指征。4.手術(shù)前討論(按發(fā)言先后順序詳細(xì)記載)。5.術(shù)前準(zhǔn)備情況。6.擬施手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。7.麻醉和手術(shù)中可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外及處理措施。8.由副高職以上人員向患者、家屬交待，并簽定手術(shù)同意書(shū)。9.特殊患者、特殊手術(shù)須根據(jù)情況報(bào)醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)審批。10.交待醫(yī)生簽名或蓋章手術(shù)記錄由術(shù)者或第一助手使用“手術(shù)記錄”用紙書(shū)寫(xiě)，于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括：1.一般項(xiàng)目：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。2.手術(shù)經(jīng)過(guò)：術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、方向、長(zhǎng)度；解剖層次及止血方式。3.主要病變部位、大小、于鄰近臟器或組織的關(guān)系。腫瘤有無(wú)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大等。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。并在術(shù)中向家屬交待。出院小結(jié)姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、入院及出院日期、入院及出院診斷、住院天數(shù)。入院及出院時(shí)情況：主要病史、陽(yáng)性體征、有診斷意義的檢查結(jié)果住院期間診治經(jīng)過(guò)，出院時(shí)情況(癥狀、體征)出院后醫(yī)囑死亡病例討論記錄一般于死亡1周后進(jìn)行。應(yīng)由專(zhuān)科主任主持，內(nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期和死亡原因、最后診斷。參加人發(fā)言記錄(重點(diǎn)為診斷意見(jiàn)、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)該病在診治上的方法。主持人總結(jié)診斷步驟疾病診斷的步驟1.資料的搜集2.分析綜合、得出初步診斷3.驗(yàn)證或修正診斷臨床思維方法概要現(xiàn)象與本質(zhì)局部與整體共性與個(gè)性主要與次要?jiǎng)討B(tài)的觀點(diǎn)建立診斷思維的基本原則

1、實(shí)事求是的原則

2、最好能用一個(gè)診斷來(lái)解釋全部臨床現(xiàn)象

3、診斷疾病時(shí)應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病或流行病，但亦不能忽略少見(jiàn)病。

4、當(dāng)器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時(shí)，應(yīng)首先考慮器質(zhì)性疾病，

5、首先考慮可治的疾病

6、簡(jiǎn)化思維程序的原則完整診斷的內(nèi)容包括：

1、病因診斷；

2、病理解剖診斷(部位、范圍、性質(zhì)及組織結(jié)構(gòu)的改變)；

3、病理生理診斷；

4、并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病

5、伴發(fā)病診斷，與主病無(wú)關(guān)而同時(shí)存在的病例一：1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫心力衰竭度(心功能不全級(jí))2.慢性扁桃體炎(雙側(cè))例二：1.慢性支氣管炎2.阻塞性肺氣腫3.慢性肺原性心臟病4.肺性腦病5.齲齒

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