作者：張彥

糖尿病不可怕，可怕的是并發(fā)癥。就比如，糖尿病并發(fā)癥已悄然而至，但糖友還蒙在鼓里。而并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)资茄强刂撇患?，血糖波動大。不合理的血糖管理可?dǎo)致微血管并發(fā)癥及大血管并發(fā)癥的發(fā)生，無任何癥狀出現(xiàn)心肌缺血及梗死。就如我今天和大家分享的這位患者：

性別：男性

年齡：46歲

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高12年，反復(fù)蛋白尿3年。

一、現(xiàn)病史：患者18年前發(fā)現(xiàn)口干、多飲未予以重視。12年前于“太鋼醫(yī)院”體檢時測空腹血糖9mmol/L，診斷為2型糖尿病，口服消渴丸（具體不詳）。7年前改服“清徐中藥丸”控制血糖，體重逐漸增加，后自行停藥；3年前出現(xiàn)雙下肢麻木、憋脹，尿微量白蛋白200mg/L。2年前改服瑞格列奈片、二甲雙胍片控制血糖，出現(xiàn)視物模糊，空腹血糖波動于12mmol/L左右，餐后血糖未測，住我院診斷：糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期，給予雙網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，給予胰島素控制血糖，病情好轉(zhuǎn)后出院，1月前就診于”山西中醫(yī)研究院”，測尿蛋白338.8mg/L，為進一步治療再次入住我院，患者發(fā)病以來，大便正常，睡眠好。

二、既往史：否認高血壓病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。

三、個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，無煙、酒、藥物等嗜好。

四、婚育史：27歲結(jié)婚，生育1孩子，配偶體健。

五、家族史：其母親和姐姐患有糖尿病。

六、輔助檢查：糖化血紅蛋白（7.4%）；血常規(guī)：RBC6.0*1012、Hb163g/L；葡萄糖耐量實驗（mmol/L）：9.35-11.11-18.52-20.33；胰島素釋放（uIU/ml）：27.8-26.84-64.15-34.91；C-肽實驗（ng/ml）：1.23-1.88-4.11-4.19；總膽固醇TC：6.9mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇LDL-C：3.75mmom/L；甘油三酯：2.85mmol/L余化驗正常。

心電圖：竇性心律，心電軸正常，心電圖不正常，ST-T改變，側(cè)壁心肌缺血，前壁心肌梗死（陳舊性）

（2017-3-10心電圖：竇性心律，心電軸正常，心電圖正常）。

眼底：糖尿病視網(wǎng)膜病變IV期（雙眼）

視網(wǎng)膜激光術(shù)后，黃斑水腫

動脈多普勒：雙側(cè)頸動脈顱及椎動脈外段周樣硬化伴斑塊

雙下肢動脈硬化伴斑塊

腹部超聲：肝、膽、胰、脾及雙腎及門脈系未見明顯異常

神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：雙側(cè)腓淺神經(jīng)輕度損傷

七、初步診斷：

2型糖尿病腎臟病G1A3期

糖尿病性視網(wǎng)膜病變IV期（光凝術(shù)后）

雙眼黃斑水腫

糖尿病性周圍神經(jīng)病變

冠狀動脈性心臟病

無癥狀性心肌缺血

陳舊性心肌梗死

八、治療：

1、生活方式干預(yù)、抗凝、擴冠、調(diào)脂治療。

2、低鹽、低蛋白飲食。

3、精蛋白鋅重組人胰島素70/30注射液早14u、晚14u餐前30分鐘皮下注射

4、二甲雙胍腸溶膠囊0.5g3次/日口服

5、阿卡波糖片100mg3次/日口服

6、羥苯磺酸鈣膠囊0.5g3次/日口服

7、拜阿司匹林腸溶片100mg1次/日口服

8、辛伐他汀片20mg1次/日口服

9、單硝酸異山梨酯片20mg2次/日口服

10、氯沙坦鉀片200mg1次/日口服

11.黃葵膠囊5粒3次/日口服

治療10天后復(fù)查62.0mg/L,尿微量白蛋白/尿肌酐55.42mg/g,尿肌酐：9.89mmol/L，心電圖無明顯演變。

血糖監(jiān)測表（附后）

九、結(jié)語：

（1）患者1年前心電圖為正常心電圖，時隔1年出現(xiàn)陳舊性心肌梗死，而且無任何癥狀，充分說明糖尿病患者痛閾較高，導(dǎo)致無感知疼痛癥狀發(fā)生，客觀檢查時才被發(fā)現(xiàn)，其實這就是隱匿性冠心病，與患者平素血糖、血脂、血壓管理、生活習(xí)慣是分不開的。

（2）在糖尿病人群中心腦血管病是非糖尿病的2-4倍，冠心病心肌梗死患病率高10倍，糖尿病是冠心病的等危癥，心血管病是糖尿病的主要歸宿。病情隱匿無任何先兆、無任何癥狀不等于沒有冠心病，為避免患者失去最佳治療時機或挽救生命。

（3）患者目前存在微血管、大血管、神經(jīng)等多種并發(fā)癥并存，建議所有糖尿病患者定期復(fù)查糖化血紅蛋白，血、尿常規(guī)、血脂，心電圖，血管、心臟超聲等，篩查并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展，以免延誤治療。

日期

空腹

早餐后

午餐前

午餐后

晚餐前

晚餐后

睡前

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