在全面推進健康中國建設(shè)以來，廣大人民群眾對于多元化、多層次的健康需求呈現(xiàn)出持續(xù)增長的態(tài)勢。與此同時，創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)研發(fā)能力不斷提升，眾多創(chuàng)新藥品應(yīng)運而生。如何高效運用有限的醫(yī)療保險基金，最大化地促進參保人群的健康福祉，始終是國家基本醫(yī)療保險制度的核心使命。國家基本醫(yī)保藥品目錄的準(zhǔn)入與調(diào)整工作是踐行這一使命的重大民生工程。

自2018年國家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從改革前最長8年1次縮短至每年動態(tài)調(diào)整。根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2018-2024年國家醫(yī)保局累計將835個藥品新增進入醫(yī)保目錄。同時將一批療效不確切、臨床易濫用的或被淘汰的藥品調(diào)出目錄。截至2024年10月底，通過談判新增的藥品在協(xié)議期內(nèi)醫(yī)保基金累計支出超過3500億元，惠及參保人超過8.3億人次，帶動了相關(guān)藥品銷售總額超5100億元，疊加談判降價和醫(yī)保報銷等多重因素，累計為參保人減負(fù)超過了8000億元。經(jīng)過7年磨礪，我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作深刻詮釋了創(chuàng)新價值與理性價格的深度融合。

一、創(chuàng)新與價值的有機統(tǒng)一：臨床未滿足需求和患者健康獲益的永恒追求

縱觀過去7年的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，以臨床價值為導(dǎo)向、專注于滿足患者未被充分滿足的臨床需求，并且具備較高創(chuàng)新性與較大患者健康獲益的藥品，已成為醫(yī)保談判的核心。在調(diào)整工作過程中，國家醫(yī)保局組織全國資深臨床、藥學(xué)、醫(yī)保、藥經(jīng)等多領(lǐng)域?qū)＜医M成綜合評審組，從安全性、有效性、創(chuàng)新性、公平性四個維度對藥品的臨床價值進行評估，進而根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度進行分級，實現(xiàn)了藥品價值評估從主觀到客觀、定性到定量，覆蓋藥品全生命周期的評價機制的轉(zhuǎn)變。在這7年的目錄調(diào)整工作中，藥品價值評估體系的評估框架、價值維度、評估規(guī)則、組織程序等方面都保持高速完善與優(yōu)化的趨勢。

首先，專家評審的流程進一步優(yōu)化。評審環(huán)節(jié)由最初的綜合組專家和專業(yè)組專家依次評審，整合為2022年開始的聯(lián)合評審，更好地融合了專業(yè)組（臨床組）專家與綜合組專家（以藥學(xué)為主）的評審意見。并在最近2年中進一步優(yōu)化了評審工作流程、加強了評審專家潛在利益沖突的回避要求，為評審工作的公平、公正保駕護航。其次，評審內(nèi)容和維度不斷完善。2021年開始在綜合評審中采用五維度對藥品的綜合價值進行量化評審，并2022年開始邀請企業(yè)提交針對五個維度的資料輔助評審。2023年根據(jù)評審需要改為四維度評審，并首次對申報談判的藥品相比于指定參照藥的創(chuàng)新程度進行評級。在2024年進一步運用綜合評審結(jié)論中的評述對后續(xù)價格測算進行指導(dǎo)。第三，目錄調(diào)整規(guī)則進一步清晰化、公開化、透明化。2022年通過實施《談判藥品續(xù)約規(guī)則》和《非獨家藥品競價規(guī)則》明確了簡易續(xù)約和談判續(xù)約的規(guī)則和流程，以及為非獨家非集采品種打開了醫(yī)保準(zhǔn)入通道、確定了規(guī)則。2023年，持續(xù)更新了《談判藥品續(xù)約規(guī)則》，建立了基本覆蓋藥品全生命周期的支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整規(guī)則，同時給予創(chuàng)新藥品申請重新談判、減小降幅的機會。

近3年，目錄外藥品的申報數(shù)量均超200個，這反映出創(chuàng)新藥物的研發(fā)和上市速度在加快，也表明藥企對醫(yī)保談判的重視程度不斷提高。不斷完善的藥品創(chuàng)新價值評估機制為企業(yè)提供了明確的市場預(yù)期和回報預(yù)期，激發(fā)了企業(yè)的創(chuàng)新活力。隨著醫(yī)保目錄對創(chuàng)新藥的支持力度加大，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)逐漸從仿制為主向創(chuàng)新引領(lǐng)轉(zhuǎn)變，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和質(zhì)量得到提升。

二、價值與價格的深度融合：醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)和參保人員可負(fù)擔(dān)的切實要求

在談判/競價過程中，經(jīng)過7年的不斷更新和完善，藥物經(jīng)濟學(xué)測算組形成與國際接軌、系統(tǒng)科學(xué)的測算方法。藥物經(jīng)濟學(xué)組專家通過藥物經(jīng)濟學(xué)評價證據(jù)測算、國內(nèi)各地招采最低中標(biāo)價格、重點國家與地區(qū)的國際價格、同類競品價格等多種方法，綜合測算確定基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)。藥物經(jīng)濟學(xué)評價證據(jù)測算是專家采用的主要方法。專家評審過程中先對藥物經(jīng)濟學(xué)模型和參數(shù)的質(zhì)量進行評估，對評估合格的高質(zhì)量研究進一步核實創(chuàng)新藥品與參照藥品的增量健康產(chǎn)出與增量成本的差異，并基于預(yù)先設(shè)定的經(jīng)濟性閾值尋找合理的價格區(qū)間。測算時，針對具有突破性創(chuàng)新的藥品、高價值的罕見病藥品等會給予更高的經(jīng)濟性閾值。在形成基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)后，專家將根據(jù)藥品的創(chuàng)新程度、滿足特殊人群用藥情況、醫(yī)?；痤A(yù)算影響、同類產(chǎn)品市場競爭關(guān)系等，對基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)進行有針對性地調(diào)整。藥物經(jīng)濟學(xué)測算過程中也還特別考慮了傳統(tǒng)中藥的特點與優(yōu)勢，有針對性地進一步優(yōu)化評價維度和測算指標(biāo)。

2024年，藥物經(jīng)濟學(xué)測算工作仍在持續(xù)優(yōu)化，進一步體現(xiàn)了支持和鼓勵“有顯著性臨床價值、有實質(zhì)性患者獲益”創(chuàng)新性的導(dǎo)向。測算過程中，進一步強調(diào)了臨床獲益的可靠性證據(jù)是藥物經(jīng)濟學(xué)測算的基石。對于一些缺乏與參照藥品頭對頭療效證據(jù)的藥品，鼓勵企業(yè)開展研究設(shè)計客觀、方法選擇嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拈g接比較證據(jù)，來支持與參照藥品相比的療效優(yōu)勢。隨著藥品獲批上市到準(zhǔn)入醫(yī)保之間的時間進一步縮短，也有越來越多的企業(yè)在臨床試驗階段便加載收集藥物經(jīng)濟學(xué)評價所需的相關(guān)數(shù)據(jù)，使得藥物經(jīng)濟學(xué)評價可以更迅速、更準(zhǔn)確地反映藥品的臨床價值。在綜合評審與價格測算的關(guān)聯(lián)性方面，進一步加強了測算結(jié)果與創(chuàng)新評級之間的相關(guān)性，強調(diào)溢價與額外創(chuàng)新價值之間的一致性；同時確保同代、同類藥品價格之間的相似性，以及不同代際、治療分線藥品價格之間的層次性。企業(yè)在與醫(yī)保部門溝通時，也體現(xiàn)出更加充分、高效、真誠的氛圍。國家醫(yī)保局在談判前的“一對一溝通”環(huán)節(jié)，組織參與談判的企業(yè)與專家圍繞擬談判品種的支付標(biāo)準(zhǔn)測算開展了更為充分的溝通，企業(yè)獲得了更多闡述產(chǎn)品價值定位、補充價值支持材料的機會，保障價格測算與價值體現(xiàn)的互相呼應(yīng)。

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作經(jīng)過七年的積累與磨礪，結(jié)合2024年調(diào)整工作的優(yōu)化與完善，進一步深入詮釋了“創(chuàng)新價值”與“理性價格”的有機結(jié)合。目錄調(diào)整工作通過多維價值評估，樹立了支持創(chuàng)新的鮮明導(dǎo)向，引導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)向關(guān)注真創(chuàng)新、保證高質(zhì)量的方向持續(xù)發(fā)展。目錄調(diào)整工作也推動形成了符合中國國情的創(chuàng)新藥價格體系，統(tǒng)籌兼顧了參保人支付能力、醫(yī)?；鸪惺苣芰Α⑺幤氛鎸嵟R床價值、企業(yè)投入和回報等因素，為創(chuàng)新藥品在更大市場上實現(xiàn)價值體現(xiàn)提供了平臺。目錄調(diào)整工作還始終尊重和維護企業(yè)的主體地位，發(fā)揮市場在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，通過自愿參與、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、公平公正、公開透明等方面的保障性機制，盡力維護企業(yè)的合理利益、調(diào)動企業(yè)的創(chuàng)新積極性。

目前，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整已形成了科學(xué)化、規(guī)范化、循證化、透明化的創(chuàng)新價值評估體系。未來，伴隨著創(chuàng)新產(chǎn)品研發(fā)的新趨勢，期待著評審規(guī)則能進一步與時俱進，不斷更新評審維度，迭代評審技術(shù)，更新評審指南，為實現(xiàn)更高的基金使用效率，獲得更大的健康產(chǎn)出和引導(dǎo)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)“真”創(chuàng)新上發(fā)揮更大的作用。

作者 | 吳晶 天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院副書記

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 徐冰冰 劉新雨

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