概述

各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙 腸粘連、腫瘤、腸道炎癥、疝等是主要病因 表現(xiàn)為腹痛、便秘、嘔吐、無排便排氣等 不同種類腸梗阻預后各異

疾病定義

腸梗阻（intestinal obstruction），指各種原因引起的腸道內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，是外科常見疾病。腸梗阻不但可引起腸管本身解剖和功能上的改變，還可導致全身性的生理紊亂，嚴重時可危及生命，臨床表現(xiàn)復雜多變。

流行病學

約15%急性腹痛者其病因為腸梗阻。

在結(jié)直腸、婦科腫瘤或小兒外科手術后，小腸梗阻的風險最高。結(jié)腸切除術后10%的患者在3年內(nèi)至少發(fā)作1次小腸梗阻。小腸梗阻的復發(fā)率也相當高，12%的非手術治療患者在1年內(nèi)再次入院，5年后上升到20%。

成年人大腸梗阻常見原因為結(jié)直腸腫瘤，大腸梗阻在結(jié)直腸腫瘤急性并發(fā)癥中高達80%，梗阻位置多發(fā)生在乙狀結(jié)腸。

疾病類型

按腸梗阻病因分型

機械性腸梗阻

最常見，是由各種原因引起的腸腔變狹小，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。常見原因為腸外因素（如粘連帶壓迫、腫瘤壓迫等）、腸壁因素（如腸套疊、炎癥性狹窄、腫瘤、先天性畸形等）及腸腔內(nèi)因素（如蛔蟲梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等）。

動力性腸梗阻

腸道蠕動能力喪失，但無器質(zhì)性腸腔狹窄。又分為麻痹性與痙攣性兩類，麻痹性腸梗阻較為常見，多發(fā)生在腹腔手術后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎患者；痙攣性腸梗阻較為少見，可發(fā)生于急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒患者。

血運性腸梗阻

腸壁血管病變引起腸壁缺血，繼而引起蠕動障礙，造成腸梗阻。

按腸壁有無血運障礙分型

單純性腸梗阻

只是腸內(nèi)容物通過受阻，而無腸管血運障礙。

絞窄性腸梗阻

指梗阻并伴有腸壁血運障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起。

按腸梗阻的部位分型

可分為高位（十二指腸或空腸）、低位（回腸）和結(jié)腸梗阻，其中結(jié)腸梗阻由于腸道回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能由小腸進入回腸，不能反流，又稱為“閉袢性梗阻”。

按梗阻程度分型

可分為完全性和不完全性腸梗阻。

按疾病發(fā)展過程緩急分型

可分為急性和慢性腸梗阻。

患者最常見的問題

什么是腸梗阻？

腸梗阻是指腸道內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道的疾病。主要由腹部手術后的腸粘連引起，也可由疝氣、腸道炎癥疾病、小腸憩室炎、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、糞便干結(jié)等原因引起。腸梗阻的預后各異，大部分患者可基本恢復正常，預后良好，但嚴重者很可能危及生命。

腸梗阻有什么癥狀？

腸梗阻的癥狀除了有梗阻直接引起的腹痛、嘔吐、腹脹、停止排便排氣等之外，如合并腹膜炎，還可能有發(fā)熱、腹肌緊張，如病情嚴重，出現(xiàn)休克，還可能有脈搏細速、血壓下降、出冷汗、四肢變冷、意識障礙等表現(xiàn)。

腸梗阻的最佳治療方法？

除了存在血供障礙的絞窄性腸梗阻，以及腫瘤、先天腸道畸形所致的機械性腸梗阻外，大多數(shù)患者可先進行保守治療，包括禁食、水，胃管、胃腸減壓，維持電解質(zhì)、酸堿平衡，必要時予止痛、促進胃腸動力治療，如存在感染，醫(yī)生還會應用抗生素治療。

若保守治療無效，病情較重者，醫(yī)生會根據(jù)不同情況，采取不同術式的手術治療。

病因

在成人患者中，腸梗阻病因主要是腹部手術術后腸粘連、結(jié)直腸腫瘤。60%小腸梗阻因術后腸粘連引起，包括闌尾切除術、結(jié)直腸外科手術、婦科手術和疝氣修補術。

在兒童患者中，腸梗阻病因主要是腸套疊，就是一段小腸收縮被套進鄰近的一段小腸內(nèi)。

其他常見的病因包括：

疝，即小腸通過一些腹部的薄弱部位突出到腹腔之外或身體的其他地方，造成腸段被卡??；腸道炎癥疾病，例如克羅恩?。桓骨粌?nèi)膿腫；腸扭轉(zhuǎn)；糞便干結(jié)嵌頓、腸腔異物。

基本病因

腸梗阻常見病因及所占比例見下表。

病因 所占比例 腸粘連60%腫瘤20%疝氣10%炎癥性腸病5%腸套疊＜5%腸扭轉(zhuǎn)＜5%其他 ＜5% 病因  腸粘連 腫瘤 疝氣 炎癥性腸病 腸套疊 腸扭轉(zhuǎn) 其他 

機械性腸梗阻

糞石、異物造成的腸腔堵塞、粘連帶壓迫、腸管扭轉(zhuǎn)，嵌頓疝、腫瘤壓迫所致的腸管受壓，腫瘤、先天性腸道閉鎖、炎癥性腸?。ㄈ缈肆_恩?。┧碌哪c壁病變等引起的腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。

動力性腸梗阻

由神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂、腸蠕動喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運行，但無器質(zhì)性腸腔狹窄，如急性彌漫性腹膜炎、腹部或盆腔大手術或腹腔感染等引起的麻痹性腸梗阻。

血運性腸梗阻

由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運行。

癥狀

由于腸梗阻的原因、部位、病變程度、發(fā)病緩急的不同，可有不同的臨床表現(xiàn)，但有一些是共同的癥狀。腸梗阻的主要癥狀包括：腹部陣發(fā)性絞痛、食欲減退、便秘、嘔吐、無法排便或排氣、腹脹等。

典型癥狀

腹痛

機械性腸梗阻發(fā)生時，梗阻部位以上強烈腸蠕動，即發(fā)生腹痛。之后由于腸管過度疲勞而呈暫時性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。

若腹痛的間歇期不斷縮短，或疼痛呈持續(xù)性加劇，則腸梗阻可能是由單純性腸梗阻發(fā)展至絞窄性腸梗阻。

若腸壁已發(fā)生缺血壞死則呈持續(xù)性劇烈腹痛。

嘔吐

在腸梗阻早期，嘔吐呈反射性，吐出物為食物、胃及十二指腸內(nèi)容物，此后嘔吐隨梗阻位置高低有所不同。

高位（十二指腸或空腸）腸梗阻嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物。
低位（回腸）腸梗阻則嘔吐出現(xiàn)較遲而少，初為胃內(nèi)容物，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。發(fā)生血運障礙時，吐出物可呈棕褐色或血性。麻痹性腸梗阻時，嘔吐多呈溢出性。

腹脹

一般在梗阻發(fā)生一段時間后出現(xiàn)，與梗阻位置也有關系，高位梗阻腹脹不明顯，低位梗阻腹脹明顯，遍及全腹，動力性腸梗阻亦腹脹顯著。

麻痹性腸梗阻的腸壁肌肉呈癱瘓狀態(tài)，沒有收縮蠕動，因此無陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性腹脹和不適。

肛門停止排氣排便

完全性腸梗阻發(fā)生后，患者多不再排氣、排便，但梗阻早期，可因梗阻以下腸段殘留糞便和氣體，仍可自行或灌腸后排出。

其他

小兒腸梗阻

主要為腸套疊，其典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安、面色蒼白、出汗，伴有嘔吐和果醬樣血便。

絞窄性腸梗阻

腹痛一般發(fā)作較急驟，病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克、腹膜炎，表現(xiàn)為體溫升高、脈率增快、腹脹不對稱有局部隆起并且觸及壓痛、嘔吐物和肛門排出物或者胃腸減壓抽出液可為血性等。

此外，某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性黏液樣糞便。

伴隨癥狀

當腸梗阻引發(fā)大量體液喪失、感染和中毒后，可導致全身性的表現(xiàn)，相應的癥狀包括：

唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性消失，尿少或無尿等明顯缺水征。肌無力、心律失常等低鉀血癥表現(xiàn)。脈搏細速、血壓下降、面色蒼白、四肢發(fā)涼等中毒和休克征象。

就醫(yī)

當出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐還有停止排氣排便的癥狀，且一直無法得到緩解時，應引起警惕，及時就醫(yī)。大眾可以將腸梗阻特征性癥狀簡單記憶成“痛吐脹閉”。

兒童語言表達不清，當出現(xiàn)哭鬧不安、面色蒼白、出汗、腹部腫塊，伴有嘔吐和果醬樣血便時，應引起警惕及時就醫(yī)。

總體來說，腸梗阻可能引起嚴重的后果，病情變化復雜，故當有劇烈腹痛或其他上述腸梗阻癥狀時應及時就醫(yī)，特別是陣發(fā)性絞痛間隔時間越來越短，疼痛程度越來越重，甚至是持續(xù)性的腹痛時，需警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。

診斷流程

就診時醫(yī)生可能會問如下問題：

什么時候開始出現(xiàn)腹痛或其他癥狀的；癥狀是突然出現(xiàn)的還是以前就有過類似癥狀；疼痛是持續(xù)性的嗎；有惡心、嘔吐、發(fā)燒、大便出血、腹瀉或便秘的經(jīng)歷嗎；接受過腹部手術或者腹部放射治療嗎。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合初步的影像學檢查，很容易確認腸梗阻的存在，但后續(xù)需要進行一系列化驗以及影像學檢查以明確腸梗阻的部位和病因。

就診科室

疑似腸梗阻，一般可去普外科或胃腸外科就診。病情緊急可去急診科就診。

相關檢查

查體

醫(yī)生通過“視、聽、叩、觸”來進行查體，包括觀察患者腹部、聽診器聽診腹部腸鳴音情況、叩診腹部了解有無腹腔積液和腸腔梗阻情況、觸診腹部了解是否存在腹膜炎，以及觸摸是否有腹部包塊等。

特殊查體還包括直腸指檢，如觸及腫塊，可能為直腸腫瘤。

實驗室檢查

主要包括血常規(guī)、血氣分析、血清電解質(zhì)和腎功能檢查。因腸梗阻可使患者丟失大量水、電解質(zhì)、酸堿物質(zhì)等，所以考慮診斷腸梗阻的患者常規(guī)需要抽血查上述項目，了解全身的生理狀況，以進行相應的糾正。

所測血紅蛋白值及血細胞比容可因缺水、血液濃縮而升高；白細胞計數(shù)和中性粒細胞明顯增加多見于絞窄性腸梗阻。

除以上檢查外，還常需進行嘔吐物和糞便相關檢查，主要為直觀了解消化道的出血情況，若有大量紅細胞或隱血陽性，應考慮腸管有血運障礙。

影像學檢查

X線檢查

一般在腸梗阻發(fā)生4~6小時后做該檢查可見腸內(nèi)的積氣，立位或側(cè)臥位X線片均可，若見較多脹氣腸袢和氣液平面，提示可能腸梗阻，若沒有相應征象亦不能排除腸梗阻診斷。

CT檢查

適用于疑似腸梗阻的患者進一步評估，有助于協(xié)助明確腸梗阻原因和程度，如腸扭轉(zhuǎn)或腸絞窄。

CT小腸造影

指將造影劑（對比劑）通過口服或灌腸使全小腸充盈后再行CT掃描。該檢查有助于診斷臨床高度懷疑梗阻且癥狀相對穩(wěn)定的患者。水溶性對比劑不僅對部分小腸梗阻具有診斷意義，而且有治療價值。

超聲檢查

對嚴重腸梗阻的篩查敏感性較高（85％），同時常常是兒童腸套疊診斷的首選檢查。

鑒別診斷

胃十二指腸潰瘍急性穿孔

劇烈腹痛和急性腹膜炎的表現(xiàn)，與絞窄性腸梗阻常較相似，但一般消化道穿孔患者可有長期消化道潰瘍病史。X線檢查可以作為鑒別方式。

膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎

可呈右上腹劇烈腹痛，有時可有腹膜炎，與腸梗阻相似。了解有無膽囊結(jié)石病史及查體，以及超聲檢查可以幫助鑒別。

急性胰腺炎

急性發(fā)作的腹痛一般均要考慮該病，有時也有腹脹表現(xiàn)。了解病史并查體，同時查血、尿淀粉酶、脂肪酶水平，做CT檢查等可以幫助鑒別。

急性闌尾炎

出現(xiàn)急性腹痛的患者癥狀上有時與腸梗阻類似，體征上主要以右下腹部固定點壓痛為標志。超聲檢查有助于鑒別診斷。

婦科疾病

對于急性腹痛的女性患者，需要額外注意是否有相關婦科疾病，如盆腔炎、異位妊娠、卵巢腫瘤等。通過病史、查體，必要時輔以影像學檢查，一般不難鑒別。

治療

腸梗阻的治療目標為矯正因腸梗阻所致的全身生理狀況紊亂（如水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等）以及解除梗阻。

治療方法可大體分為手術治療及非手術治療兩部分，醫(yī)生會根據(jù)患者腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴重程度等決定具體治療方案。

急性期治療

醫(yī)生在對患者進行體格檢查后，如懷疑患者有彌漫性腹膜炎，或有其他臨床惡化跡象，如發(fā)熱、白細胞增多、心動過速、代謝性酸中毒和持續(xù)疼痛等，會及時行手術探查，以免貽誤病情。

一般治療

糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

在醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生會要求禁食和禁水，并在你手臂上置靜脈輸液管，以便及時補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)，以及后續(xù)可能要注射的藥物。

胃腸減壓

放置一根胃管從鼻孔進入到胃內(nèi)，以引出積壓在消化道內(nèi)的液體和氣體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復，減少腸壁水腫。

某些部分梗阻的腸袢（因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻）可緩解，某些扭曲不重的腸袢也可得以復位。

同時，該方法還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因隔肌抬高而導致的呼吸與循環(huán)障礙。

防治感染

需對可能發(fā)生的感染進行防治。

腸梗阻后，腸壁血液循環(huán)有障礙，腸黏膜屏障功能受損，可致腸道細菌移位，或是腸腔內(nèi)細菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)而產(chǎn)生感染。膈肌升高可影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染。

藥物治療

藥物使用主要目的為糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)支持以及防治感染，具體包括生理鹽水、氯化鉀注射液、葡萄糖注射液、氨基酸注射液以及廣譜抗生素等。

對于特殊的動力性腸梗阻，還可以使用促進腸道蠕動的藥物。

手術治療

手術治療整體上可分為開腹手術和腹腔鏡手術。其中，腹腔鏡手術有助于術后腸功能恢復，減少住院時間，而且可以降低術后腸梗阻發(fā)病率，但腹腔鏡手術腸損傷的發(fā)生率也較高。因此，對于兩者的選擇，需考慮醫(yī)生專業(yè)、謹慎的判斷。

手術適應證

各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術治療無效的患者。

手術目的

在最短時間內(nèi)，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。

手術方式

單純解除梗阻的手術

如粘連松解術，腸切開取除腸石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術等。

腸切除腸吻合術

對腸管因腫瘤、炎癥性狹窄，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應作腸切除腸吻合術。

絞窄性腸梗阻

應爭取在腸壞死以前解除梗阻，恢復腸管血液循環(huán)。

有腸壁已呈紫黑色并已塌陷，或腸壁已失去張力和蠕動能力，對刺激無收縮反應，相應的腸系膜終末小動脈無搏動等表現(xiàn)時，往往提示腸管已無生機。

不過，手術中腸袢生機的判斷常有困難，小段腸袢如無法確認定有無血運障礙時，以切除為安全。

腸短路吻合術

當梗阻的部位切除有困難，為解除梗阻，可分離梗阻部遠近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部。

腸造口或腸外置術

腸梗阻部位的病變復雜或患者情況很差，不允許行復雜的手術，可用這類術式解除梗阻，即在梗阻近端腸管作腸造口術以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來的生理紊亂。

主要適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻，如已有腸壞死或腸腫瘤，可切除壞死或腫瘤腸段，將兩斷端外置作造口術，以后再行二期手術重建腸道的連續(xù)性。

中醫(yī)治療

對于一般單純性機械性腸梗阻，尤其是早期不完全性腸梗阻，可輔以中藥治療，如復發(fā)大承氣湯、甘遂通結(jié)湯。此外，針刺足三里、中脘、大樞、內(nèi)關、合谷等穴位可作為輔助治療。

前沿治療

放置支架

結(jié)腸鏡下置入自擴張金屬支架（SEMS），可一定程度上緩解梗阻，且可作為手術治療前的過渡，以降低造口率、死亡率，但該方法尚缺乏大規(guī)模隨機對照試驗的證據(jù)，需內(nèi)鏡醫(yī)生根據(jù)患者具體梗阻部位、程度及全身情況來確定。

預后

一般經(jīng)過及時治療后，患者能達到基本恢復，但腸梗阻復發(fā)率較高。

如果未經(jīng)積極及時的治療，腸梗阻會進展為非常嚴重的后果，可危及生命。

并發(fā)癥

腸穿孔

腸梗阻會切斷部分腸道的血液供應，血液的缺乏會導致腸壁死亡，組織死亡可導致腸壁撕裂（穿孔）。

腹膜炎

腸梗阻會導致急性腹膜炎的發(fā)生，進而有全身的癥狀表現(xiàn)，如發(fā)熱、白細胞升高等。

日常

有過腹部和盆腔手術史、腸道腫瘤經(jīng)過放射治療、疝等一些具有高危因素的人群，在日常生活中應該高度警惕發(fā)生腸梗阻，一旦有疑似腸梗阻的癥狀，如腹痛、腹脹、嘔吐、無法排便排氣等，需及時就醫(yī)。

日常生活管理

飲食

少食刺激性的辛辣食物，宜食營養(yǎng)豐富、高維生素、易消化吸收的食物。如反復發(fā)生粘連性腸梗阻，應少食粗纖維的食物，避免暴飲暴食，飯后忌劇烈活動。注意飲食及個人衛(wèi)生，飯前、便后洗手，忌進食不潔的食物。

生活習慣

便秘者應注意通過調(diào)整飲食、腹部按摩等方法保持排便通暢，無效者可適當口服緩瀉劑，避免用力排便。保持心情愉悅，每天適當進行體育鍛煉。

日常病情監(jiān)測

加強自我檢測，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排便等不適，及時就診。遵醫(yī)囑定期復查，正確用藥，經(jīng)手術治療患者，注意觀察術后切口的愈合情況。

特殊注意事項

當發(fā)生突然的腹痛，特別是陣發(fā)性絞痛，且間隔時間越來越短，疼痛程度越來越重，甚至是持續(xù)性的腹痛時，需警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，應盡快送醫(yī)。

預防

根據(jù)腸梗阻發(fā)生的常見原因，可以從以下方法入手預防腸梗阻的發(fā)生：

飽食后要避免劇烈活動。進行手術的患者，手術后需在醫(yī)護指導下盡早下床活動，保證適量運動。老年人容易發(fā)生便秘，糞石堵塞腸管也可能發(fā)生腸梗阻，因此老年人要保持腸道通暢，必要時可以適量應用通便藥物。較大體積的腫瘤也會引起腸梗阻，因此定期查體病及時處理腸息肉、腸道腫瘤是有必要的。有疝氣的患者也容易發(fā)生腸梗阻，而且當疝囊發(fā)生嵌頓或轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性疝還容易引起腸管壞死，因此有腹壁疝的患者應該盡早手術治療。

參考資料

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以上內(nèi)容由楊紅教授參與編審

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