自2015年藥品審評審批制度改革以來，我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)歷了“從無到有、從少到多”的蓬勃發(fā)展期，新藥獲批數(shù)量逐年增加，上市速度大大加快。伴隨國家醫(yī)保目錄藥品談判常態(tài)化，上市新藥納入醫(yī)保目錄的等待時間也大大縮短。然而，在我國基本醫(yī)保“?；尽钡那疤嶂?，個人衛(wèi)生支付仍占據(jù)較大比重，建立多元支付機制以減輕老百姓個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)具有重要意義。

　　近日，波士頓咨詢（BCG）、中再壽險和鎂信健康共同發(fā)布的《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書（2024）》（以下簡稱《白皮書》）提出，經(jīng)過多年發(fā)展，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%；2023年商業(yè)健康險賠付金額超千萬元的藥品共計18個，其中兩個藥品賠付過億元，對創(chuàng)新藥的納入、賠付均取得質(zhì)的飛躍。

　　對于如何進(jìn)一步提升商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)，《白皮書》認(rèn)為，亟須在產(chǎn)品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務(wù)銜接、支付方式上取得突破，實現(xiàn)醫(yī)藥行業(yè)和保險行業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

　　商保對創(chuàng)新藥支付總額達(dá)74億元

　　2020年2月，《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“力爭到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系”的明確目標(biāo)。2022年4月，國務(wù)院發(fā)布《“十四五”國民健康規(guī)劃》鼓勵醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)與保險行業(yè)協(xié)同發(fā)展。2023年7月，上海市醫(yī)保局等七部門聯(lián)合發(fā)布《上海市進(jìn)一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，更是從地方層面出發(fā)，推動創(chuàng)新藥械多元支付機制形成。

　　隨著政策紅利不斷釋放，商業(yè)健康險逐漸成為多元支付機制的重要組成部分，為人民群眾提供更可及、更全面和更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障。目前，創(chuàng)新藥已被納入多種不同類型的商業(yè)保險，且保障力度逐年增強。具體來看，醫(yī)療保險為報銷型保障，為創(chuàng)新藥提供直接支付。其中，疾病保險為定額給付保障，為創(chuàng)新藥提供間接支付。惠民保、百萬醫(yī)療險及特藥險成為對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康險產(chǎn)品形態(tài)。

　　《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，2023年創(chuàng)新藥市場規(guī)模約1400億元。據(jù)測算，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付總額約74億元，占整體市場規(guī)模的5.3%。相較于2019年，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長率為25%。

　　從適應(yīng)癥賠付規(guī)模來看，以肺癌為首的高發(fā)腫瘤是惠民保與商業(yè)醫(yī)療險賠付的主要癌癥類型。此外，隨著以CAR-T產(chǎn)品為代表的非實體瘤創(chuàng)新藥品的上市，商業(yè)醫(yī)療險也紛紛將其納入特藥責(zé)任，理賠額也相應(yīng)上升。

　　從單藥的賠付規(guī)模和滲透率來看，2023年商業(yè)健康險賠付金額超千萬元的藥品共計18個，其中兩個藥品賠付過億元。此外，《白皮書》對商業(yè)健康險整體賠付金額排名前25的藥品進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，商保渠道平均滲透率約13%，這意味著商業(yè)健康險對于此類創(chuàng)新藥的支付已經(jīng)舉足輕重。針對罕見病、血液腫瘤等治療費用高昂、可及性低的創(chuàng)新藥，無論是賠付絕對金額還是滲透率，商業(yè)保險渠道均起到了中流砥柱的作用。

　　特藥責(zé)任升級成產(chǎn)品迭代“標(biāo)配”

　　《白皮書》研究發(fā)現(xiàn)，截至2023年，超過90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任，國內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保目錄的核心藥品。從藥品納入的絕對數(shù)量來看，2023年藥品納入絕對數(shù)量達(dá)到550個，其中包括246款內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。

　　值得一提的是，自2021年起，罕見病藥物的納入也逐漸普及，3年間超過50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見病用藥。近年來，隨著海南博鰲樂城“四個特許”、港澳藥械通等相關(guān)先行政策的實施，推動內(nèi)地未上市的海外藥也逐步納入惠民保。

　　相較于惠民保產(chǎn)品，商業(yè)醫(yī)療險如百萬醫(yī)療、特藥險等，保費規(guī)模更大，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)出“藥品目錄廣、獲批適應(yīng)癥全覆蓋、待遇水平提高”等特征。

　　從藥品種類上來看，覆蓋了國內(nèi)及海外藥、腫瘤及少數(shù)罕見病藥物，其中部分產(chǎn)品的腫瘤藥超100種，幾乎覆蓋醫(yī)保外的全部創(chuàng)新藥品。從適應(yīng)癥角度來看，與惠民保產(chǎn)品指定適應(yīng)癥賠付不同，商業(yè)健康險通常不對適應(yīng)癥加以限制，在國內(nèi)通過藥監(jiān)局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥均在保障范圍內(nèi)，且可以隨著新適應(yīng)癥的獲批自動擴展。從待遇水平看，絕大部分商業(yè)健康險產(chǎn)品均不設(shè)免賠額，100%賠付，患者零自費，大大降低用藥負(fù)擔(dān)。

　　商業(yè)保險的特藥責(zé)任經(jīng)過這幾年產(chǎn)品迭代，已經(jīng)從附加的可選責(zé)任升級為必選的主體責(zé)任。《白皮書》指出，這一趨勢揭示了特藥責(zé)任升級成為商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品迭代的關(guān)鍵要素。同時，創(chuàng)新藥保障程度的提升，使得消費者在面對高昂的藥品費用時，能夠更有信心地進(jìn)行治療。

　　如何強化商業(yè)健康險支付方角色

　　商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)正在穩(wěn)步上升，創(chuàng)新藥對于商業(yè)保險的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革也發(fā)揮了一定作用，但商業(yè)健康險支付占創(chuàng)新藥市場規(guī)模的比例顯然還有很大提升空間。

　　《白皮書》指出，商業(yè)健康險成為創(chuàng)新藥的主要支付方式，還需要克服四方面挑戰(zhàn)。一是商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給有待擴充，部分主流商業(yè)健康險產(chǎn)品未納入；二是特藥責(zé)任經(jīng)費相對有限，對創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強；三是醫(yī)療機構(gòu)對商保體系的認(rèn)知、銜接、合作機制不足；四是醫(yī)藥企業(yè)對商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機制不明確的矛盾。

　　從患者需求和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度，多元支付體系還應(yīng)該發(fā)揮更重要的作用。對于如何進(jìn)一步完善創(chuàng)新藥多元支付機制、強化商業(yè)健康險作為支付方的角色，《白皮書》提出，在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險產(chǎn)品體系，例如探索惠民保的責(zé)任分級、費率分組等升級方向；引導(dǎo)和鼓勵帶病體保險的發(fā)展。在籌資支持方面，充分利用個賬支付和稅優(yōu)政策等支持政策，鼓勵商業(yè)健康險產(chǎn)品覆蓋創(chuàng)新藥品。

　　在目錄納入層面，《白皮書》建議在政府指導(dǎo)下建立行業(yè)級別的商保支付管理規(guī)范，對標(biāo)基本醫(yī)保逐步建立商保領(lǐng)域的“兩定三目錄”。建立創(chuàng)新藥械的遴選和動態(tài)調(diào)整制度，探索商保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥品的醫(yī)保支付方式除外制度，更好引導(dǎo)商業(yè)健康險對于創(chuàng)新藥的支付力度。在服務(wù)銜接層面，加強創(chuàng)新藥的商保賠付政策、流程等在醫(yī)院和醫(yī)生的宣傳力度，提高商保創(chuàng)新藥的進(jìn)院和使用效率。對接醫(yī)保和院內(nèi)結(jié)算數(shù)據(jù)，建立一站式結(jié)算平臺，簡化商保的理賠流程，提升參保人員認(rèn)知度和滿意度。在支付方式層面，探索醫(yī)藥企業(yè)與保險公司的支付模式創(chuàng)新，探索信息共享和風(fēng)險共擔(dān)機制，共同解決患者的支付困難。

　　在國家倡導(dǎo)建立多層次保障體系的大背景下，醫(yī)商融合正當(dāng)時，各方都應(yīng)充分發(fā)揮多元支付的積極作用，實現(xiàn)全產(chǎn)業(yè)鏈的價值共創(chuàng)。特別是保險公司，通過加強與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合，可以在確?；踞t(yī)保作為最大支付方的基礎(chǔ)上，更好發(fā)揮“補充層”作用，實現(xiàn)與醫(yī)保的有效銜接。在政策支持及監(jiān)管機構(gòu)的指導(dǎo)下，醫(yī)療醫(yī)藥與保險行業(yè)可協(xié)同共進(jìn)，持續(xù)助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，切實滿足老百姓的健康需求。

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