前不久，一起醫(yī)療糾紛引起網友廣泛關注，情況大致如下：一名小孩疑似嚴重感冒送某醫(yī)院住院治療，被診斷為嚴重肺炎，后在住院期間死亡。

家屬隨即要求查封病例并參與到醫(yī)院調查了解到：

(1)小孩死亡前哭鬧不止。

(2)最后一次用藥記錄為注射“某鎮(zhèn)靜劑”。

(3)病例記載中護士注射上述藥品時無書面醫(yī)囑。

護士解釋稱當晚小孩哭鬧不止，于是護士按常規(guī)向醫(yī)生報告病情，醫(yī)生向護士下達口頭醫(yī)囑為“注射某鎮(zhèn)靜劑”，護士稱依口頭醫(yī)囑執(zhí)行；但事發(fā)后醫(yī)生否認向護士下達過口頭醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑為非書面記載或需要后記載的醫(yī)囑，因為缺少必要的載體，易于產生糾紛和推卸責任，因此對于口頭醫(yī)囑的適用具有嚴格的規(guī)定，即必須是在搶救情況下或手術中方可使用，一般情況下不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

《醫(yī)囑查對制度》、《搶救工作制度》還對執(zhí)行口頭醫(yī)囑有明確的操作指引，如《搶救工作制度》第六條明確規(guī)定：必須嚴格執(zhí)行查對制度?！夺t(yī)囑查對制度》第六條是這樣寫的：“搶救患者時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，然后執(zhí)行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后方可棄去。”明確地告訴護士，非搶救情況不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

醫(yī)生不下口頭醫(yī)囑，護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，醫(yī)生明白，護士也懂，為什么臨床工作中經常出現(xiàn) 口頭醫(yī)囑呢？

原因有三：

1、醫(yī)生、護士職業(yè)風險意識淡薄。

2、醫(yī)生夜班懶惰，不愿起床下達醫(yī)囑，聽從護士的匯報后下達口頭醫(yī)囑。

3、患者急癥入院，為及時治療醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，如本文案例。

1、下口頭醫(yī)囑的醫(yī)生年長或是比較有威嚴，護士面對口頭醫(yī)囑，不能拒絕也不敢拒絕。

2、中班或夜班醫(yī)生休息，醫(yī)生懶惰不愿意起床查看病人，護士不好意思叫醒醫(yī)生，醫(yī)生聽從護士匯報下達口頭醫(yī)囑，護士為維持良好醫(yī)護關系而執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

制定《口頭醫(yī)囑制度》：

借鑒一個已經實行此制度的醫(yī)院：

1.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑僅限于緊急搶救、手術時執(zhí)行。

2.緊急情況下醫(yī)生可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確認無誤后執(zhí)行。

3.給藥時，須與醫(yī)生再次核對藥物的名稱、計量、用法，確保用藥安全。

4.保留用過的空安瓿，以備查對。

5.將口頭醫(yī)囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。

6.搶救結束后 6 小時內，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補開醫(yī)囑。

7.護士在醫(yī)囑單上簽名。

8.對違反以上規(guī)定者，給予處理。

附圖：

（圖片由作者提供）

這個記錄口頭醫(yī)囑內容的搶救用藥記錄本，就是大家說的口頭醫(yī)囑登記本。

1.科室建立專門的口頭醫(yī)囑登記本：

科室專門建立口頭醫(yī)囑登記本，要求各班護理人員在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的時候，在上面進行如實登記。

（圖片由作者提供）

2.規(guī)范統(tǒng)一記錄格式：

護理管理層面可根據(jù)登記本的實際情況，制定統(tǒng)一的記錄格式，將口頭醫(yī)囑內容及時登記在搶救用藥記錄本上。

如時間、患者姓名，性別，年齡，用藥、治療、護理等，最后做好口頭醫(yī)囑下達者（醫(yī)生）、執(zhí)行者（護士）簽名。

3.參照補記醫(yī)囑：

按照《搶救工作制度》規(guī)定執(zhí)行：搶救結束后 6 小時內，醫(yī)生根據(jù)口頭醫(yī)囑登記（搶救用藥記錄）補開醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑登記本平時可放在搶救車上層，與搶救藥品 登記本放在一起，以便于搶救時，隨時可拿來記錄。固定位置存放和保管，醫(yī)護人員也便于找到和使用，而不至于急救時，亂扒亂找。

5.發(fā)揮護士長的監(jiān)督作用：

使用口頭醫(yī)囑登記本，護士長要在其中起著重要的監(jiān)督和督導作用。

有了口頭醫(yī)囑登記本，平時護理人員就要注意使用，而不至于像以前那樣，搶救時找不到東西記錄，隨手抓一張紙就寫。

護理管理者要每周或定時進行檢查和督導，要讓醫(yī)護人員養(yǎng)成規(guī)范使用的習慣。

總之，口頭醫(yī)囑登記本實用、規(guī)范，能有效彌補搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范帶來的安全隱患和漏洞，值得在臨床推廣和實用！

杜絕執(zhí)行口頭醫(yī)囑，這兩個案例值得借鑒

死亡案例一：

某患者因轉移性右下腹疼痛到某縣醫(yī)院就診，經門診檢查后，以“闌尾炎”收入院暫行靜脈輸液治療。入院當日夜間患者腹痛加重，家屬告知值班護士后，護士電話通知值班醫(yī)生，值班醫(yī)生在電話上指示護士為患者肌肉注射鹽酸哌替啶0.050g，4小時30分鐘后患者死亡。

患者死亡后，醫(yī)患雙方發(fā)生爭議，死者尸檢報告示：死亡原因為急性心梗。醫(yī)療事故技術鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方負次要責任。醫(yī)療機構對死者家屬給予經濟補償。在處理糾紛過程中，當日值班醫(yī)生不承認夜間曾下達醫(yī)囑。

死亡案例二

某孕婦因足月妊娠，入住某醫(yī)院，辦理住院手續(xù)之后，因醫(yī)院床位緊張，院方讓產婦回家待產。兩日后的夜間，孕婦因自感胎動異常到院，值班護士給予查體后匯報值班醫(yī)生，值班醫(yī)生口頭告知護士請孕婦回家待產，次日來院。孕婦次日到院檢查，發(fā)現(xiàn)胎死腹中。該案最終醫(yī)療機構賠償近15萬元。

以上兩個案例均涉及口頭醫(yī)囑的下達與執(zhí)行問題，且最終發(fā)生了患者或胎兒死亡的問題，醫(yī)患爭議較大。

在處理爭議的過程中，醫(yī)護因口頭醫(yī)囑是否下達的問題意見不一，無論是對醫(yī)患糾紛的對外處理，還是對醫(yī)護之間今后的工作配合，都造成了極大的困擾

下面從口頭遺囑的規(guī)范使用、法律風險和醫(yī)護在實際臨床工作中的注意事項等多個維度，對以上兩個案例進行具體分析。

長期以來，在醫(yī)護的工作配合中，護士始終處于相對弱勢的地位，對于醫(yī)生開具醫(yī)囑的合法合規(guī)性審查，往往不敢發(fā)聲或發(fā)聲后也不能得到正確、及時的回應。一旦發(fā)生糾紛，因醫(yī)療機構內部處于管理崗位的大部分也是醫(yī)生專業(yè)出身，在內部追責方面，護士也很難為自己爭取利益。

基于以上原因，臨床護士在醫(yī)護配合中敢于質疑權威，向小伙伴的違規(guī)行為說“不”，不僅僅是對患者安全的考慮，也是自身保護的需要。遇有違法下達口頭醫(yī)囑的情況，如果不能及時糾正，應當采取請醫(yī)生在備用醫(yī)囑本上書寫口頭醫(yī)囑的方法規(guī)避法律風險。對于既不親自下達醫(yī)囑，又拒絕書寫書面醫(yī)囑的，可以請當事醫(yī)生以手機短信的形式發(fā)送給執(zhí)行護士，短信內容應涵蓋患者信息。醫(yī)護本是一家，在疾病面前我們是伙伴和戰(zhàn)友，合作的基礎是互信互助，而不是相愛相殺。

在醫(yī)學科學如此發(fā)達的今天，各種輔助醫(yī)療設備為醫(yī)生、護士提供了極大的工作便利，但是，任何的便利都替代不了醫(yī)護人員的眼和手。醫(yī)生、護士親臨患者身邊，除了用你的專業(yè)幫助患者，更是用你鎮(zhèn)靜的表情、溫暖的眼神、親切的撫摸給患者以關懷和支持。

以上案例均為發(fā)生在醫(yī)院真實案例，為保護當事人隱私，特隱去相關信息。

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