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中國營養(yǎng)學會腫瘤營養(yǎng)管理分會2023年版《惡性腫瘤患者康復期營養(yǎng)管理專家共識》，該共識的上一個版本是2017年。

腫瘤康復期被美國癌癥研究會定義為“惡性腫瘤患者從診斷伊始經歷治療至達到了生命平衡狀態(tài)”的這一階段。結合文獻【1】，腫瘤康復期患者多指經診治后，已處于腫瘤完全緩解、部分緩解、無變化和/或無腫塊，且未處于放療、化療、手術治療或住院狀態(tài)下的腫瘤患者。

為改善中國腫瘤康復期患者的長期管理，提高患者生活質量和生存率，最大限度地改善臨床獲益及患者預后，中國營養(yǎng)學會腫瘤營養(yǎng)管理分會組織專家，根據(jù)我國腫瘤營養(yǎng)診療現(xiàn)狀、國內外發(fā)表的循證醫(yī)學證據(jù)，結合專家經驗和意見，圍繞腫瘤患者康復期營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)診斷、腸外腸內營養(yǎng)支持及醫(yī)學膳食管理的原則、方法和標準，更新制訂本共識。

本共識采用牛津循證醫(yī)學中心分級系統(tǒng)(表 1 )，按照“證據(jù)?推薦意見”的基本框架進行分別闡述。

腫瘤患者康復期營養(yǎng)管理的適應證及目標

對腫瘤康復期患者進行合理的膳食營養(yǎng)管理，是生活方式改善及支持治療的重要內容。包括系統(tǒng)評價、大樣本隊列研究等的研究證據(jù)均提示，健康膳食（充足攝入果蔬、全谷物食物，減少紅肉/加工肉類攝入）及適合的鍛煉可顯著延長患者的生存時間，改善患者功能狀態(tài)及總體生活質量【2-4】。2020 年的一項系統(tǒng)綜述提示，地中海飲食地中海飲食或其他基于植物性食物的膳食模式有助于改善腫瘤患者的腫瘤相關疲乏癥候群，而在膳食中增加充足蛋白質改善瘦體組織與肌肉也有益于緩解腫瘤相關疲乏癥狀【5】。來自乳腺癌、前列腺癌等患者群體的證據(jù)也表明，高脂肪少蔬果的飲食攝入及體重超重/肥胖會增加腫瘤復發(fā)風險，而降低飽和脂肪、增加各類微營養(yǎng)素攝入有助于降低腫瘤復發(fā)概率【6-8 】。另一方面，腫瘤康復期患者多為高齡人群，也是代謝性疾病的高發(fā)人群，維持適宜的體重及代謝狀態(tài)、減少代謝性疾病的發(fā)病風險同樣具有重要的健康意義【 9- 10 】。

美國癌癥學會 ( American Cancer Society， ACS )、歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN ) 均 建議【11 】，腫瘤患者康復期應定期尋求臨床營養(yǎng)(醫(yī)) 師的營養(yǎng)建議，避免或減輕能量及營養(yǎng)素缺乏或不足，達到并維持合理體重，保持適宜的瘦體組織及肌肉量，改善體力狀況，必要時應進行營養(yǎng)干預以改善腫瘤高分解代謝癥狀。如患者存在厭食、食欲不振、早飽等消化系統(tǒng)癥狀，且膳食攝入不足、存在體重下降風險時，需調整餐次、食物質地及類型，增加膳食或營養(yǎng)制劑的能量密度；經調整后患者仍不能通過日常膳食滿足營養(yǎng)需求時，須加用較高能量密度的口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS )；經膳食調整后仍存在營養(yǎng)風險者，須進一步予以營養(yǎng)評價，必要時給予改善食欲的藥物，使用腸內營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)支持。

推薦意見：

[ 1 ] 腫瘤康復期患者應定期接受有資質的營養(yǎng)(醫(yī))師或者經過營養(yǎng)規(guī)范化培的腫瘤醫(yī)師的營養(yǎng)建議。(A，1a)

[ 2 ] 腫瘤康復期患者應在有資質的營養(yǎng)(醫(yī)) 師建議下，避免能量及營養(yǎng)素的缺乏或不足，逐漸達到并維持合理體重，保持機體適宜的瘦體組織及肌肉量。(A，1a)

[ 3 ] 腫瘤康復期患者接受營養(yǎng)支持治療可降低營養(yǎng)相關不良事件或并發(fā)癥風險，最大程度地改善臨床結局，并提高生活質量。(A，1a)

腫瘤患者康復期的營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)不良診斷

營養(yǎng)不足或營養(yǎng)過剩在腫瘤康復期均可能發(fā)生，并對臨床結局產生不良影響。 ESPEN【12】 和 ACS【11】 等指南建議，康復期腫瘤患者應定期進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)評價，以加強醫(yī)生對于營養(yǎng)風險及營養(yǎng)不良的早期識別和干預，并根據(jù)患者現(xiàn)時的營養(yǎng)狀況確定或調整營養(yǎng)干預的個體化目標。營養(yǎng)風險篩查工具應基于循證醫(yī)學基礎， 并具備簡易、高效、低成本、高敏感性和高特異性的特 點，需針對患者體重指數(shù)(body mass index， BMI )、體重丟失情況、膳食攝入狀況進行評價。被 ESPEN 和中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會推薦的營養(yǎng)風險篩 查工具為營養(yǎng)風險篩查2002 (nutritional risk screening 2002，NRS 2002)。

對營養(yǎng)風險篩查陽性，即存在營養(yǎng)風險的患者，應進行營養(yǎng)評定和營養(yǎng)不良診斷。經主觀全面評定量表改良后的患者自評主觀全面評定量表是傳統(tǒng)的腫瘤患者營養(yǎng)評定工具。此外，腫瘤患者營養(yǎng)的評定還應涵蓋膳食攝入、身體成分、體力活動及主要代謝指標等反映患者機體儲備及功能狀態(tài)的內容【13】。

ESPEN 建議，需定量計算患者膳食能量攝入， 如有不足應及時啟動營養(yǎng)支持。2020年的腫瘤患者食欲評價和調節(jié)的專家共識【14】及2022年的腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識【15】建議，可通過詢問法、簡單評級法初步簡單地評價患者食欲；腫瘤患者厭食及惡病質功能評價量表、腫瘤患者食欲癥狀問卷、口腔問題食欲評估問卷等可以用于不同類型腫瘤患者進行定量的食欲評估。

同時，及時識別和干預肌肉衰減癥對于腫瘤康復期患者也具有重要意義。2017年腫瘤患者營養(yǎng)支持指南【16】以及 2022年腫瘤相關性肌肉減少癥臨床診斷與治療指南【17】 進一步強調了在腫瘤患者進行肌肉狀況評價的必要性，可使用小腿圍或肌肉衰減癥篩查5項評分量表或肌肉衰減癥篩查5項評分聯(lián)合小腿圍量表問卷進行簡易篩查，篩查陽性者可結合身體成分分析進行肌量、肌力和身體活動能力的測量與評估。

鑒于腫瘤常合并慢性炎癥及高分解代謝， ESPEN建議可檢測C反應蛋白及白蛋白以評估系統(tǒng)性炎癥狀況；部分文獻也提出了白細胞介素-6、 降鈣素原等炎癥相 關指標在評估中的應用意義【18-19】。

綜合上述評價，2018年全球營養(yǎng)領導層診斷營養(yǎng)不良標準的制定【20】建立了營養(yǎng)診斷的規(guī)范模式，這對腫瘤康復期患者進行更加優(yōu)化的營養(yǎng)診斷提供了范式【21-22】。其流程包括：第一步使用經過臨床有效性驗證的篩查工具 ( 如 NRS 2002 等)進行營養(yǎng)風險篩查；第二步即在篩查陽 性的基礎上，需至少符合 3 個表現(xiàn)型指標(非自主性體重降低、低BMI、肌肉量丟失)之一和2個病因學指標(食物攝入或吸收降低、炎癥或疾病負 擔)之一，可診斷營養(yǎng)不良【20、23】。

推薦意見：

[ 1 ] 應采用 NRS 2002 對所有惡性腫瘤康復期患者進行營養(yǎng)風險篩查，判斷患者是否存在營養(yǎng)風險。(A，2a)

[ 2 ] 在腫瘤康復期患者的營養(yǎng)評價中應關注 患者的營養(yǎng)攝入、食欲評價、身體成分與肌肉狀況。( B，1b)

[ 3 ] 對營養(yǎng)風險篩查陽性(即存在營養(yǎng)風險) 者，應采用全球營養(yǎng)領導層診斷營養(yǎng)不良標準 (或其他公認的營養(yǎng)評估工具)進行營養(yǎng)不良診 斷。( B，2b)

能量及營養(yǎng)素攝入

1. 能量及能量密度

不同類型及不同分期腫瘤患者的能量需求差異較大，但所有腫瘤患者都需警惕潛在的能量及營養(yǎng)素攝入不足。ACS 建議，腫瘤康復期患者如已存在營養(yǎng)風險，應給予充足能量以避免進一步的體重下降。ESPEN建議參考健康人群標準及患者 體力活動狀況等制訂總體能量需求標準。

可設定 25~35 kcal/(kg?d)為起始量，對超重/肥胖者應適當減少能量攝入；對體重過低、營養(yǎng)不足者， 應適當增加能量攝入。必要時亦可通過間接測熱計等精確測量能量需求。如患者存在攝入不足，需考慮提高攝入能量密度【11】。

推薦意見：

[ 1 ] 腫瘤康復期患者可參考健康人群標準， 按不同體力活動狀況，予以 25~35 kcal/(kg?d)能量。( C，4 )

[ 2 ] 如存在攝入不足，需考慮提高攝入能量密度。(A，2a)

2. 碳水化合物

對存在胰島素抵抗的患者，需結合膳食血糖負荷狀況以確定營養(yǎng)攝入。研究顯示，碳水化合物攝入過高會加重血糖負荷，減少腎臟鈉排出，誘導胰島素分泌及交感神經興奮，增加水鈉潴留及心血管負荷【24-25】。建議胰島素抵抗者應適當降低碳水化合物的供能比例。

對不存在胰島素抵抗的患者，美國醫(yī)學研究院(Institute of Medicine，IOM )建議可參考一般人群標準，碳水化合物占全日總能量的 40%~65%；美國心臟病學會建議：碳水化合物供能比為 50%~ 60%，以降低慢性代謝性疾病風險。結合 2013 年中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量對健康人群的推薦及腫瘤患者碳水化合物的代謝特點，建議碳水化合物占總能量的 50%~65%。

碳水化合物應來源于全谷物、蔬菜、水果和豆類等。2021年前列腺癌患者的營養(yǎng)治療專家共識等共識及大量研究已提示，全谷物、蔬菜和水果除提供豐富的膳食纖維和維生素外，還富含酚酸、類黃酮、維生素E等抗氧化物質，可減低腫瘤復發(fā)風險、延緩腫瘤的進展，并可降低心腦血管疾病風險【26-28】。此外，全谷物和蔬果具有低能量密度及豐富膳食纖維，利于增加飽腹感和降低能量 攝入，從而利于超重或肥胖患者維持適宜體重。

目前，尚無證據(jù)表明添加糖可增加腫瘤復發(fā)或進展風險。但添加糖的食物常具有較高能量，并且營養(yǎng)成分較為單一，可能造成營養(yǎng)攝入不均衡，增加肥胖/超重風險，建議限制食用。

推薦意見：

[ 1 ] 腫瘤康復期患者，如存在胰島素抵抗，碳水化合物供能可適當降低；如不存在胰島素抵抗，其比例應為 50%~65%。( B，2b)

[ 2 ] 在胃腸功能允許的條件下，應增加全谷物食物、蔬菜和水果的攝入，限制添加糖的食物攝入。( B，2b)

3. 蛋白質

充足蛋白質攝入可增強患者肌肉蛋白質的合成代謝。IOM建議，腫瘤康復期成年患者膳食蛋白質功能比為10%~35%，其總量不應低于0.8 g/(kg?d)。

ESPEN 2016 年指南推薦腫瘤康復期患者蛋白質攝入應達到1.0~ 1.5 g/(kg?d)。

2017年腫瘤患者營養(yǎng)支持指南【16】 進一步建議：對老年、腫瘤不活動和合并全身性炎癥的腫瘤患者， 蛋白質目標需要量為 1.2 ~ 1.5 g/(kg?d)，腎功能正?；颊叩鞍踪|目標需要量可增至 2.0 g/(kg?d)，而急慢性腎功能不全患者蛋白質目標需要量應限制在1.0 g/(kg?d)以內，優(yōu)質蛋白質應占總蛋白量的50%以上。

2022 年腫瘤相關性肌肉減少癥臨床診斷與治療指南【17】 也延續(xù)了上述建議，合伴肌肉衰減癥的腫瘤患者推薦其總蛋白質攝入量可增加為1.2 ~ 1.5 g/(kg?d)。

結合ACS建議，蛋白質膳食來源鼓勵選擇富含優(yōu)質蛋白質和低飽和脂肪的食物，如魚類、瘦肉、去皮禽類、雞蛋、脫脂或低脂乳制品、堅果和豆類等。

推薦意見：

肝腎功能無明顯異常的腫瘤康復期患者攝入充足蛋白質,達到1.0~2.0g/(kg?d)。優(yōu)質蛋白質應占總蛋白量的50%以上。( B，2b)

4. 脂肪

目前，脂肪攝入量與腫瘤結局之間的關系尚無定論。

一方面，與高糖飲食相比，適當提高膳食中脂肪供能比例、促進脂肪氧化，有助于改善血糖、降低感染風險，并可能具有一定抗腫瘤效應【29】。既往研究已發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞的糖酵解能力增強，并與腫瘤生長速度和侵襲性密切相關，減少葡萄糖供應對腫瘤生長有選擇性抑制作用【30】。同時與健康人群相比，腫瘤患者對脂肪顆粒的清除變快，且體重下降的腫瘤患者對脂肪酸的利用更為充分【31-33】。

2017年ESPEN腫瘤營養(yǎng)指南提出，對于體重穩(wěn)定或減輕的腫瘤患者，脂肪攝入量可以從0.7 g/(kg?d)提高至 1.9 g/(kg?d)，同時可適當補充長鏈n?3多不飽和脂肪酸或魚油。2021年鼻咽癌患者的營養(yǎng)治療共識也推薦，腫瘤患者應適當提高攝入脂肪的供能比例【34】。

但另一方面，高脂攝入是否獲益仍有爭議。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，脂肪攝入量增加與乳腺癌患者的死亡率上升有相關性【35】。反之，隨機對照試驗研究【36】發(fā)現(xiàn)，低脂高植物性食物攝入的膳食模式可使乳腺癌康復期患者具有較高的血清雌激素水平，提示較好的預后意義。

脂肪酸的類型也是重要的影響臨床結局的因素。觀察性研究發(fā)現(xiàn)，高飽和脂肪攝入可能縮短前列腺癌康復期患者的生存時間，而增加單不飽和脂肪攝入可延長生存時間【37-38】?；A研究顯示，n-3 脂肪酸可下調前列腺素 E2，減少炎癥反應，減少免疫抑制，并具有抗氧化的作用【39】。腫瘤康復期患者也是罹患心腦血管疾病的高危人群，增加 n-3 脂肪酸也利于減低心腦血管疾病風險，降低人群全因死亡率。

基于這些證據(jù)，ESPEN 建議腫瘤康復期患者膳食脂肪攝入可參考一般人群標準。結合 IOM、美國心臟病學會對于一般人群改善慢病風險的膳食建議，推薦每日膳食脂肪供能 比 為 20%~35%。但若出現(xiàn)體重下降且伴有胰島素抵抗，在增加膳食能量密度的同時可適當增加膳食脂肪供能比，減少碳水化合物攝入。此外，應限制飽和脂肪攝入，同時增加富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物（如深海魚類等）

推薦意見：

[ 1 ] 膳食脂肪供能比應占全日總能量 20%~ 35%。( B，2b)

[ 2 ] 若出現(xiàn)體重下降且伴有胰島素抵抗，在增加膳食能量密度的同時可適當增加膳食脂肪供能比，優(yōu)化糖脂比例。( B，2b)

[ 3 ] 應限制飽和脂肪攝入，增加 n-3 多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入。( B，2b)

完全緩解的腫瘤患者膳食模式推薦

來自結腸癌、卵巢癌、前列腺癌、乳腺癌等的大樣本研究顯示，大量攝入蔬菜和水果；攝入充足的魚類、禽類而非紅肉類或加工肉類；選擇低脂乳制品而非全脂乳制品；經常食用全谷物食物而非精制谷物；選用堅果或橄欖油而非動物油脂等膳食措施，均有利于腫瘤患 者提高總體生存率【 27，40-45 】。反之，以大量攝入紅肉、飽和脂肪、精制谷物、酒精及添加糖為特點的西方膳食模式，可增加腫瘤相關死亡率，也促使全因死亡率上升【40，46】。

ACS 建議，腫瘤康復期患者每日應至少進食2~3杯蔬菜和1.5~2 杯新鮮水果。鼓勵攝入富含植物化合物的紅黃色、深綠色蔬果。ESPEN 也建議，腫瘤康復期患者應大量攝入蔬菜、水果和全谷物食物，減少紅肉和酒精攝入，維持合理體重( BMI 18.5~25.0 )。結合中國居民膳食指南，建議腫瘤康復期患者采用均衡膳食：全谷物、雜豆類、 薯類應占主食的 1/3 以上；避免谷物過度精加工；每日攝入蔬菜 300~500 g，包括綠色、紅色、橘紅色、紫紅色等在內的深色蔬菜應占 50% 以上；每日攝入水果 200~350 g；充足攝入魚、禽、蛋、乳、豆類等富蛋白質的食品，適當限制紅肉、加工肉類、飽和脂肪攝入，避免飲酒。

如合并早飽、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀者，建議少量多餐以促進增加全日食物攝入總量，同時應減少餐時液體的攝入而保證固體食物攝入。水分應在兩餐間補充。

此外，食物的制備過程應保持衛(wèi)生與清潔，餐具充分清洗，食材生熟區(qū)分，動物性食品應充分 加熱烹熟后才可食用。在外就餐時應避免食用易被污染、未充分烹熟的食物(如生魚壽司、未完全做熟的魚、肉、禽、貝、蛋類，以及生蜂蜜、生奶、 未高溫消毒過的果汁等)，進餐前應對手進行充分清洗【11】。

推薦意見：

[ 1 ] 腫瘤完全緩解患者食物應多樣化，多吃新鮮蔬果和全谷物食品，攝入充足的魚、禽、蛋、 乳和豆類，限制紅肉、加工肉類及飽和脂肪攝入。 ( B，2b)

[ 2 ] 腫瘤完全緩解患者如存在早飽、食欲不振等癥狀，建議少量多餐，減少餐時液體攝入。兩餐間補充水分。( B，2b)

營養(yǎng)素補充劑

營養(yǎng)素補充劑包括維生素、礦物質、草藥/植物萃取物、氨基酸(蛋白質)補充劑、具有調節(jié)代謝作用的濃縮食物組分提取物及上述成分的復合制劑等。目前的研究證據(jù)顯示，包括β-胡蘿卜素等抗氧化劑、維生素 A、維生素E、維生素 C、復合維生素、硒等在內的營養(yǎng)素補充劑，對于是否能改善癌癥患者的全因死亡率均無定論【47-52】。

ACS 建議，腫瘤康復期患者首先通過膳食途徑攝入所需各類營養(yǎng)素。ESPEN【53】及中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會【16】等建議，在膳食攝入低于推薦攝入量的 2/3 時，或經生化檢查或臨床表現(xiàn)證實存在某種營養(yǎng)素缺乏或不足時，可經營養(yǎng)(醫(yī))師評估及建議后，選擇使用適宜的營養(yǎng)素補充劑，可參照人體每日攝取推薦量攝入補充，補充劑所提供的營養(yǎng)素成分不應超過推薦攝入量的 2 倍。但對于部分營養(yǎng)缺乏相關疾病(如骨質疏松、黃斑變性等)，在療效及安全性有明確證據(jù)支持的情況下，可按治療劑量給予營養(yǎng)素補充。

由于維生素 D 對于改善肌力下降、肌量減少、骨量減少、降低惡病質風險具有重要意義【54】，美國臨床腫瘤學會 2019 年制度腫瘤康復期患者骨質疏松臨床實踐指南【55】 建議，腫瘤患者如存在高齡、吸煙史、大量酒精攝入、輕微創(chuàng)傷骨折史、低性腺功能狀態(tài)、絕經后狀態(tài)、活動減少、長期使用皮質激素、低體重或髖部骨折的家族史等骨質疏松的危險因素，除保持平衡及耐力訓練、戒煙酒等生活方式要求之外，每日應攝入 1000 ~ 1200 mg的鈣和 800 ~ 1000 IU 的維生素 D。如膳食不能滿足上述攝入量，則需通過營養(yǎng)補充劑進行補充。

推薦意見：

[ 1 ] 經均衡膳食攝入必需的各類微量營養(yǎng)素，不盲目使用營養(yǎng)素補充劑。( B，2a)

[ 2 ] 在膳食攝入營養(yǎng)素不足，或經生化檢查或臨床表現(xiàn)證實存在某類營養(yǎng)素缺乏或不足時，可經有資質的營養(yǎng)(醫(yī))師評估后使用營養(yǎng)素補充劑，但應注意避免使用過大劑量。( D，5 )

[ 3 ] 膳食攝入不足時，具有骨質疏松風險的腫瘤康復期患者應及時補充鈣及維生素D。( B，2a)

腫瘤康復期患者的營養(yǎng)支持

對存在營養(yǎng)風險和(或)營養(yǎng)不良的腫瘤患者，早期啟動營養(yǎng)干預對改善臨床結局非常重要【13，56】。2015 年營養(yǎng)不良的五階梯治療指南【57】建議，應首先把營養(yǎng)教育作為患者教育的第一堂課，重視ONS，然后依次沿階梯向上級選擇——全腸內營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。當目前階梯不能滿足 60% 目標能量需求 1 周以上時，應該選擇上一階梯，以促進臨床營養(yǎng)支持治療行為更加規(guī)范合理。

隨著家庭營養(yǎng)支持的理念興起，2017 年腫瘤患者營養(yǎng)支持指南【16】推薦，對于合并營養(yǎng)不良或具有較高營養(yǎng)風險的康復期腫瘤患者，出院后應繼續(xù)進行有效的家庭營養(yǎng)支持，根據(jù)臨床需要選擇家庭腸內營養(yǎng)或家庭腸外營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，為下一步治療提供有效保障。專業(yè)營養(yǎng)支持小組負責制訂和調整營養(yǎng)支持方案、建立并維護輸注途徑、監(jiān)測與評估效果、處理并發(fā)癥、 隨訪患者，以及決定中止、繼續(xù)或更換營養(yǎng)支持方案等。

推薦意見：

[ 1 ] 有營養(yǎng)風險的腫瘤患者應及時就診于有 資質的營養(yǎng)(醫(yī))師，經營養(yǎng)咨詢強化膳食營養(yǎng)供 給，必要時予以 ONS。如膳食攝入未改善營養(yǎng)狀 況，或未滿足 60% 目標能量需求超過 1 周，可依次 選擇腸內和(或)腸外營養(yǎng)。( B，2b)

[ 2 ] 合并營養(yǎng)不良或具有較高營養(yǎng)風險的腫瘤患者在有條件的情況下，可考慮實施家庭營養(yǎng) 支持來滿足機體的營養(yǎng)需求。( D，5 )

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