圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略臨床應(yīng)用專家共識(shí)

鄧小明，王月蘭（共同負(fù)責(zé)人，共同執(zhí)筆人），卞金俊，米衛(wèi)東（共同負(fù)責(zé)人），劉克玄，劉孟潔，楊建軍（共同執(zhí)筆人），時(shí)鵬才，徐軍美，黃宇光，繆長(zhǎng)虹

術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）是影響手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的主要因素之一，根據(jù)觀察人群及手術(shù)種類(lèi)的不同，其發(fā)生率為10%～59%；更為重要的是，PPCs與患者住院時(shí)間及術(shù)后30天死亡率顯著相關(guān)。因此，采取有效措施，有的放矢地實(shí)施圍術(shù)期肺保護(hù)策略具有重要意義。本共識(shí)專家組通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)證據(jù)，參考國(guó)際相關(guān)指南，并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際，在高危因素篩查、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、全程監(jiān)控、圍術(shù)期保護(hù)性肺通氣及綜合防治策略實(shí)施等方面，提出了意見(jiàn)建議；并針對(duì)特殊手術(shù)、特殊體位和特殊人群的圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略，匯總制訂了本共識(shí)，旨在改善手術(shù)患者預(yù)后。由于目前國(guó)內(nèi)此類(lèi)文獻(xiàn)有限，尚不足以推薦證據(jù)等級(jí)，后續(xù)有待進(jìn)一步完善。

一 術(shù)后肺部并發(fā)癥與肺保護(hù)  （一）高危因素和易感人群 

圍術(shù)期肺功能保護(hù)主要包括呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（ventilation-induced lung injury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因壓力傷、容積傷、剪切傷及生物傷等誘發(fā)；而PPCs目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)定義和明確機(jī)制，多數(shù)專家認(rèn)為，PPCs包括術(shù)后肺不張、肺炎、支氣管痙攣和呼吸衰竭等。其高危因素和易感人群主要有：

1.患者因素  

多見(jiàn)于男性，年齡＞50歲，體重指數(shù)（BMI）＞40kg/m2，ASA分級(jí)≥3級(jí)，術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染，合并睡眠呼吸暫停綜合癥，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease, COPD），吸煙，腎衰竭，胃食管反流性疾病等；術(shù)前存在低白蛋白血癥（血白蛋白＜30g/L），貧血（Hb＜10g/dl），低氧血癥（SpO2 ≤95%）等易發(fā)生PPCs。

2.手術(shù)因素  

急診或急救手術(shù)，上腹部和胸部大手術(shù)，心臟及大血管手術(shù)，神經(jīng)外科、脊柱外科、嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)等。

3.麻醉因素  

全身麻醉，機(jī)械通氣時(shí)間＞2h，高驅(qū)動(dòng)壓通氣（△P≥13cmH2O），高吸入氧濃度，單肺通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，液體超負(fù)荷，輸血，術(shù)后肌松殘余作用，留置鼻胃管及長(zhǎng)時(shí)間保留氣管導(dǎo)管等。

綜合上述易感因素，通過(guò)權(quán)重評(píng)分，可提出PPCs的術(shù)前預(yù)警，臨床工作中常采用肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分（LIPS），其納入評(píng)估的因素包括：老年、吸煙、肥胖（BMI＞40）、低蛋白血癥、接受化療、腸道梗阻、術(shù)前低氧血癥、誤吸、休克、膿毒血癥、肺部感染、糖尿病、多發(fā)骨折、煙塵吸入、溺水、嚴(yán)重顱腦損傷及肺挫裂傷，同時(shí)結(jié)合手術(shù)類(lèi)型等（詳見(jiàn)附錄表1）。LIPS評(píng)分＞4分提示患者屬于PPCs高風(fēng)險(xiǎn)。

（二）肺保護(hù)性通氣策略及實(shí)施

肺保護(hù)性通氣策略（lung protective ventilation strategies，LPVS）是指在維持機(jī)體充分氧合的前提下，為防止肺泡過(guò)度擴(kuò)張和萎陷，減少VILI發(fā)生率, 從而保護(hù)和改善肺功能、減少肺部并發(fā)癥和降低手術(shù)患者死亡率的呼吸支持策略，特別適用于PPCs高危人群。其主要方法包括小潮氣量、個(gè)體化適度呼氣末正壓（PEEP）、間斷肺復(fù)張和低吸入氧濃度等，其他輔助措施還包括俯臥位通氣、高頻振蕩通氣及液體通氣療法等。

1. 小潮氣量通氣及允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia, PHY）

通過(guò)小潮氣量以降低肺通氣驅(qū)動(dòng)壓是LPVS策略的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)機(jī)械通氣潮氣量通常為10～15 ml/kg, 遠(yuǎn)高于機(jī)體常態(tài)潮氣量，會(huì)導(dǎo)致肺組織過(guò)度充氣、肺泡過(guò)度擴(kuò)張和壓力過(guò)高, 從而易出現(xiàn)壓力-容量性和炎癥性肺損傷。因而推薦使用6～8ml/kg（理想體重）潮氣量。2019歐美多中心指南高級(jí)別推薦（BJA）建議ARDS患者潮氣量≤6ml/kg或盡量使吸氣平臺(tái)壓不超過(guò)30～35cmH2O。對(duì)于2019冠狀病毒疾病的危重型患者，行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)，也建議采用小潮氣量4～8ml/kg（理想體重）和低吸氣壓力（平臺(tái)壓＜30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。

長(zhǎng)時(shí)間小潮氣量通氣可能導(dǎo)致CO2蓄積，繼而引起高碳酸血癥。目前認(rèn)為一定范圍的高碳酸血癥，即允許性高碳酸血癥，可減少缺血再灌注損傷，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)，增加心排出量，提高血氧分壓，減輕肺內(nèi)分流，起到肺保護(hù)作用。但PHY應(yīng)維持一定限度，否則容易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，多數(shù)研究認(rèn)為應(yīng)控制PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞7.20。因此，在臨床麻醉管理中，需綜合考慮各種因素，力爭(zhēng)發(fā)揮最佳保護(hù)效應(yīng)。

2. 最佳呼氣末正壓（PEEP） 

PEEP是指控制呼吸時(shí)呼氣末氣道壓保持一定正壓水平。其產(chǎn)生原理是借助PEEP閥在呼氣相使氣道保持正壓，但要警惕因氣流受限等原因造成的內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。

（1）適應(yīng)證：

①較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，以防止肺泡萎陷，尤其是圍術(shù)期肺泡萎陷的高?；颊撸?/p>

②急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；

③阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；

④急性肺損傷或其他原因肺水腫；

⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPD。

（2）并發(fā)癥：

①PEEP過(guò)低，不足以維持肺泡開(kāi)放狀態(tài)，導(dǎo)致肺泡萎陷、肺不張；

②PEEP過(guò)高導(dǎo)致氣道壓增高，正常通氣肺組織過(guò)度膨脹，加重肺損傷；

③回心血量減少，循環(huán)抑制導(dǎo)致低血壓等。

（3）最佳PEEP及設(shè)定：

能達(dá)到最佳氣體交換和最小循環(huán)影響的PEEP值為最佳PEEP。大量證據(jù)表明：通過(guò)滴定法選擇最佳PEEP，同時(shí)聯(lián)合小潮氣量通氣策略和手法肺復(fù)張，對(duì)ARDS及肥胖患者有明顯肺保護(hù)作用[2,10]，且能減輕循環(huán)抑制。確定最佳PEEP常用方法：

①最佳氧合法：開(kāi)始設(shè)置3～5cmH2O PEEP,根據(jù)氧合情況每次增加2～3cmH2O PEEP，在FiO2≤0.6時(shí)能滿足PaO2≥60mmHg或PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP為最佳PEEP；

②P-V曲線法：P-V曲線吸氣支的低位拐點(diǎn)上2cmH2O作為最佳PEEP；

③最佳順應(yīng)性法：手法肺復(fù)張后，從高值逐漸降低PEEP，確定可獲得最佳肺順應(yīng)性的PEEP值；

④臨床經(jīng)驗(yàn)判斷法：采用容量控制通氣（VCV）時(shí)，加PEEP后氣道壓不升反降，則塌陷肺泡被打開(kāi)，單位肺泡壓力降低；壓力控制通氣（PCV）時(shí)，加PEEP后，潮氣量不減反增，則說(shuō)明此壓力下更多肺泡被打開(kāi)參與通氣，達(dá)到最佳PEEP值；

⑤肺牽張指數(shù)法：在吸氣流速恒定時(shí)，監(jiān)測(cè)壓力-時(shí)間（P-t）曲線，曲線回歸法算得方程P=atimeb+c，b＜1表明存在肺泡萎陷，b＞1表明肺泡過(guò)度膨脹，選擇b=1時(shí)的壓力作為最佳PEEP；

⑥跨肺壓法：測(cè)定食管內(nèi)壓力得到胸膜腔壓力，當(dāng)呼氣末氣道壓≥食管壓，跨肺壓0cmH2O，此時(shí)為最佳PEEP；

⑦電阻抗成像（EIT）法：可直觀清晰反映肺通氣情況，準(zhǔn)確可靠，但需使用特殊設(shè)備。

3. 肺復(fù)張 

重新開(kāi)放無(wú)通氣或通氣不足的肺泡而采取的增加跨肺壓的過(guò)程，可有效改善氧合和呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性。

（1）適應(yīng)證：

①氣管插管后；

②SpO2持續(xù)低于94%氧合不佳時(shí)；

③患者與呼吸回路脫開(kāi)后；

④有創(chuàng)機(jī)械通氣FiO2高于0.5才可達(dá)到氧合目標(biāo)時(shí)。

（2）禁忌證：

①血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；

②顱內(nèi)壓增高；

③肺大皰、哮喘、支氣管胸膜瘺等；

④?chē)?yán)重肺水腫等。

（3）并發(fā)癥：

①氣胸；

②低氧血癥；

③心律失常；

④血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)等。

（4）肺復(fù)張實(shí)施具體方法及種類(lèi)：

以往常采用手法肺復(fù)張，但此種方法不能維持較長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣，在轉(zhuǎn)換為機(jī)械通氣后，復(fù)張效果很快消失，導(dǎo)致肺泡再次塌陷，因此目前推薦機(jī)械通氣肺復(fù)張：

①肺活量法：PIP維持在35～50cmH2O，持續(xù)20～40s；其中，BMI＜ 35kg/m2的患者，PIP維持在35～40cmH2O；BMI＞35kg/m2者，PIP維持在40～50cmH2O；

②壓力控制法：PCV時(shí)，保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP 5cmH2O，直到PEEP達(dá)30cmH2O，持續(xù)30秒，恢復(fù)基礎(chǔ)通氣； 

③容量控制法：VCV時(shí)，應(yīng)根據(jù)理想體重從潮氣量6～8ml/kg和I:E 1:1起始，每3～6次呼吸遞增4ml/kg的潮氣量，直至吸氣平臺(tái)壓達(dá)30～40 cmH2O，在此水平上再進(jìn)行3～6個(gè)循環(huán)呼吸后，即可達(dá)到充分的肺復(fù)張，然后降低潮氣量。

不同肺復(fù)張手法：

肺復(fù)張實(shí)施中的幾點(diǎn)建議：

①使用較低FiO2，有助于減少吸收性肺不張并保持肺泡持續(xù)開(kāi)放；

②盡可能使用最低有效吸氣峰壓和最短有效時(shí)間，最少呼吸次數(shù)；

③可通過(guò)氧合、肺順應(yīng)性、驅(qū)動(dòng)壓等指標(biāo)的改善來(lái)評(píng)估肺復(fù)張效果，效果較差時(shí)，可延長(zhǎng)吸氣時(shí)相或增加吸氣平臺(tái)壓、重復(fù)實(shí)施肺復(fù)張。

4. 低吸入氧濃度 

一般認(rèn)為增加FiO2可以預(yù)防或糾正低氧血癥，但FiO2過(guò)高易造成吸收性肺泡萎陷，增加PPCs發(fā)生率。在維持充分氧合前提下，機(jī)械通氣過(guò)程中及肺復(fù)張后應(yīng)避免純氧通氣及不必要的高FiO2?？烧{(diào)整FiO2＜0.4，并盡可能降至最低水平。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度，ARDS患者盡量維持SpO2 88%～95%，一旦出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥,可通過(guò)增加FiO2，調(diào)節(jié)PEEP及吸呼比等增加機(jī)體氧合，避免嚴(yán)重不良事件發(fā)生，參見(jiàn)附錄圖1、表2。

5. 呼吸頻率與吸氣/呼氣比值（I:E） 

為保證氧合可在降低潮氣量后逐漸增加呼吸頻率至15～20次/分，最大可至35次/分，但仍需警惕出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥，盡量維持PaCO2≤65 mmHg和pH≥7.20。延長(zhǎng)吸氣時(shí)間能降低氣道峰壓，提高肺順應(yīng)性，如ARDS患者可適當(dāng)延長(zhǎng)I:E（1:1.5至1:1）。

6. 通氣方式的選擇與優(yōu)化

（1）補(bǔ)償性通氣策略 

潮氣量補(bǔ)償尤其適用于嬰幼兒，其動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)能改善肺順應(yīng)性。壓力控制-容量保證通氣模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）可通過(guò)恒定壓力提供減速氣流，對(duì)于預(yù)設(shè)潮氣量采用最小正壓，降低高氣道壓導(dǎo)致的潛在氣道和肺泡損傷的同時(shí)，又能保證肺泡有效通氣和換氣。

（2）機(jī)械通氣模式優(yōu)化 

臨床常用PCV與VCV兩種模式，PCV具有較低吸氣峰壓，能改善動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果；而VCV能維持較高潮氣量、較低平臺(tái)壓，通過(guò)測(cè)量吸氣平臺(tái)壓，從而準(zhǔn)確測(cè)定肺驅(qū)動(dòng)壓。兩種通氣模式各有利弊，無(wú)證據(jù)表明哪種方式對(duì)降低PPCs更具優(yōu)勢(shì)。因此，建議根據(jù)具體情況選擇合適的通氣模式（也可選用如雙相氣道正壓通氣BiPAP、自動(dòng)變流通氣Autoflow、氣道壓力釋放通氣APRV等），利用減速波和補(bǔ)償功能改善人機(jī)對(duì)抗，降低氣道壓，保護(hù)肺功能。

（3）高頻振蕩通氣 

采用每次呼吸極小潮氣量（1～4ml/kg）和較高頻率（f ≥150次/分），確保氣體交換而無(wú)顯著增加氣道壓，避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張，減少“容量傷”，尤其對(duì)單肺通氣時(shí)的頑固性低氧血癥、濕肺或肺移植手術(shù)等有一定效果。

（三）術(shù)中呼吸監(jiān)測(cè)  

1.呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 

術(shù)中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估機(jī)械通氣的基本組成參數(shù)，包括氣道峰壓（Ppeak）、平臺(tái)壓（Pplat）、氣道壓（Paw）、肺順應(yīng)性（CRS）、肺驅(qū)動(dòng)壓（△P）、壓力—容量呼吸環(huán)等。

（1）氣道峰壓 

通氣過(guò)程中氣道內(nèi)最高壓力，出現(xiàn)于吸氣末，正常值為9～16cmH2O。

（2）吸氣平臺(tái)壓 

吸氣后屏氣時(shí)的壓力，如屏氣時(shí)間足夠長(zhǎng)，Pplat可反映吸氣時(shí)肺泡壓，正常值5～13cmH2O。近年認(rèn)為：監(jiān)測(cè)Pplat比Paw更能反映氣壓傷，機(jī)械通氣期間盡可能保持Pplat＜30～35cmH2O, 若Pplat過(guò)高時(shí)應(yīng)警惕PEEPi的產(chǎn)生，適宜PEEPi可防止肺泡塌陷，但過(guò)高PEEPi會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重氣壓傷。

（3）肺順應(yīng)性 

是指單位壓力改變時(shí)所引起的肺容積改變，代表胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響，分為靜態(tài)肺順應(yīng)性（Cst）和動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn），Cst反應(yīng)肺組織彈力，即CRS =ΔV /△P；Cdyn受氣道阻力影響，胸壁及CRS差的患者（如肥胖、腹脹、氣腹等）會(huì)限制肺泡復(fù)張，因此在恒定潮氣量下監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，旨在優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學(xué)效果的評(píng)估和預(yù)測(cè)病程進(jìn)展。

（4）肺驅(qū)動(dòng)壓 

是直接驅(qū)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的壓力，近年來(lái)備受關(guān)注?！鱌和CRS、Pplat及PEEP均有聯(lián)系，由于CRS=ΔV /△P，根據(jù)呼吸運(yùn)動(dòng)方程的計(jì)算，ΔP＝ΔV／CRS＝Pplat-PEEP。驅(qū)動(dòng)壓還可通過(guò)食管壓來(lái)測(cè)量，將食管壓力管放置在食管中下1/3，便可測(cè)量到相鄰胸膜腔的壓力，以此反應(yīng)△P。多項(xiàng)研究表明：△P是術(shù)后PPCs發(fā)生的唯一強(qiáng)相關(guān)因素，當(dāng)△P高于13cmH2O同時(shí)聯(lián)合PEEP時(shí)，PPCs的發(fā)生率明顯增高，因此，在維持相同潮氣量情況下，△P越小，作用于肺泡壓力越小，此時(shí)給予PEEP可增加開(kāi)放肺泡數(shù)量，單位肺泡所承受壓力減小，肺泡損傷減少。臨床上常常調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量及PEEP，使△P＜13cmH2O以降低PPCs發(fā)生率。

2.氧合監(jiān)測(cè)

主要采用SpO2及血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)PaO2、PaCO2及氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）等。同時(shí)還要注意圍術(shù)期患者體溫、貧血、代謝性疾病和內(nèi)環(huán)境酸堿平衡等因素對(duì)氧合的影響。

3.呼末二氧化碳（PETCO2）

監(jiān)測(cè) PETCO2其數(shù)值和波形可判斷氣管導(dǎo)管位置、肺換氣功能、氣道有無(wú)梗阻、肺栓塞、機(jī)體微循環(huán)灌注及代謝狀態(tài)和患者蘇醒恢復(fù)程度，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)CO2潴留，指導(dǎo)優(yōu)化通氣設(shè)置。

4.呼吸環(huán)監(jiān)測(cè) 

常用呼吸環(huán)包括壓力-容積環(huán)（P-V環(huán)）和流量-容積環(huán)（F-V環(huán)），F(xiàn)-V環(huán)反映肺容積和整個(gè)呼吸周期氣道的狀態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)喉和氣管病變；P-V環(huán)是呼吸周期潮氣量與相應(yīng)氣道壓相互關(guān)系的曲線環(huán)，其斜率反映肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，曲線面積反應(yīng)氣道阻力，低位和高位拐點(diǎn)能協(xié)助設(shè)置最佳PEEP，且能直觀反應(yīng)肺過(guò)度膨脹或漏氣，以此避免氣壓傷和萎陷傷。

5.影像學(xué)監(jiān)測(cè) 

肺保護(hù)性通氣實(shí)施過(guò)程中有效的影像學(xué)監(jiān)測(cè)必不可少，可評(píng)價(jià)肺的可復(fù)張性，保證既能防止肺泡塌陷改善肺內(nèi)分流又能防止肺泡過(guò)度膨脹，加重V/Q比失調(diào)。常用技術(shù)如下：

（1）胸部CT

一般認(rèn)為胸部CT是判斷肺可復(fù)張性的金標(biāo)準(zhǔn)。但此方法需對(duì)每個(gè)層面進(jìn)行描記，耗時(shí)很長(zhǎng)，且大劑量輻射及患者搬動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)等風(fēng)險(xiǎn)，使其在重癥、術(shù)中病患很難常規(guī)使用。

按肺組織CT值可將肺通氣分為四種類(lèi)別：

（2）肺部超聲 

肺內(nèi)氣體含量的不同，會(huì)產(chǎn)生不同特征性偽像，以此來(lái)對(duì)肺可復(fù)張性進(jìn)行半定量評(píng)估。由于肺為非靜態(tài)組織，肺部超聲可能低估肺復(fù)張情況，不能作為肺復(fù)張?jiān)u價(jià)的唯一指標(biāo)。由于實(shí)施超聲操作者的經(jīng)驗(yàn)不一，肺組織成像質(zhì)量差，目前僅通過(guò)超聲下肺部A、B線變化判斷肺水腫情況。

（3）電阻抗成像技術(shù) 

肺組織導(dǎo)電性受肺內(nèi)氣體含量影響，通過(guò)監(jiān)測(cè)各種原因（肺泡塌陷、過(guò)度膨脹、氣胸等）導(dǎo)致的肺內(nèi)電阻值變化，經(jīng)過(guò)圖像重建，實(shí)時(shí)顯示肺內(nèi)不同區(qū)域通氣變化。因其無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、可床旁實(shí)時(shí)直觀顯示肺復(fù)張效果等優(yōu)勢(shì)已在臨床日漸廣泛使用。

（四）圍術(shù)期其他肺保護(hù)措施  

1.控制液體輸入避免誘發(fā)肺水腫 

術(shù)中應(yīng)控制補(bǔ)液總量及輸液速度，在維持血容量、膠體滲透壓并保證血紅蛋白攜氧能力及電解質(zhì)酸堿平衡的前提下，以目標(biāo)導(dǎo)向?yàn)榛A(chǔ)的個(gè)性化容量管理可改善術(shù)后肺氧合功能。

2.藥物治療 

新型選擇性抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚通過(guò)抑制炎性介質(zhì)釋放減輕炎性反應(yīng)，解除肺小血管痙攣，改善肺微循環(huán)及通氣，抑制呼吸道腺體分泌、降低氣道阻力，繼而減輕肺損傷；糖皮質(zhì)激素類(lèi)（地塞米松、布地奈德等）可抗炎抗過(guò)敏，緩解支氣管痙攣，保護(hù)氣道；鹽酸氨溴索是一種較新的黏液溶解劑，它能溶解黏液、抗氧化、抗炎、減輕氧化應(yīng)激，對(duì)肺功能有一定保護(hù)作用；以上藥物可通過(guò)霧化吸入，直接作用于氣道，從而改善肺功能。除此之外，圍術(shù)期抗菌素能抑制炎性因子釋放，β-腎上腺素受體阻滯劑可改善血管通透性，擴(kuò)血管藥物能有效改善肺部氧合等，雖不建議常規(guī)用于預(yù)防，但圍術(shù)期可根據(jù)患者具體情況選擇性使用。

3.術(shù)中膈肌保護(hù) 

長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致膈肌功能障礙（ventilation-induced diaphragm dysfunction, VIDD），嚴(yán)重的膈肌功能障礙會(huì)增加COPD等危重患者死亡率。長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)膈肌保護(hù)缺乏重視，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)通過(guò)設(shè)置適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ剑ㄈ绫壤o助性通氣、氣道壓力釋放通氣等）和呼吸參數(shù)實(shí)施膈肌保護(hù)性通氣，使人機(jī)協(xié)調(diào)并保證一定程度的呼吸肌做功而防止膈肌廢用；輔助抗氧化劑、蛋白酶抑制劑等藥物減輕膈肌萎縮預(yù)防VIDD，從而加速康復(fù)和改善預(yù)后。

4.術(shù)前宣教及術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練

如術(shù)前戒煙、呼吸訓(xùn)練及運(yùn)動(dòng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正貧血等；術(shù)后采用激勵(lì)式肺量測(cè)定法，鼓勵(lì)患者咳嗽和深呼吸，霧化吸入消炎排痰，早期下床活動(dòng)等。

二特殊手術(shù)的肺保護(hù)性通氣策略 （一）腔鏡手術(shù)及特殊體位的肺保護(hù)性通氣策略  

腔鏡類(lèi)手術(shù)影響機(jī)械通氣的主要因素有CO2氣腹和術(shù)中患者的特殊體位。主要表現(xiàn)在氣腹后膈肌上抬、胸內(nèi)壓增加、肺順應(yīng)性降低、氣道壓升高、心排出量下降等變化以及特殊體位均會(huì)不同程度地影響患者心肺功能。

1. 頭低腳高位腔鏡手術(shù)

婦科及下腹部腹腔鏡手術(shù)需頭低腳高位。該體位所致腹腔內(nèi)臟器頭向移動(dòng)及氣腹時(shí)腹內(nèi)壓升高的雙重作用導(dǎo)致腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓升高、膈肌上移、肺泡擴(kuò)張受限、氣道壓升高、胸腔容積減少及顱內(nèi)壓增加等。全身麻醉誘導(dǎo)期間85%～90%的患者在誘導(dǎo)5min內(nèi)即可出現(xiàn)不同程度的肺不張，采用個(gè)體化PEEP可有效防止術(shù)后肺不張。在婦科腔鏡手術(shù)的誘導(dǎo)期即采取肺保護(hù)性通氣策略，可使干預(yù)組患者的氣道壓、肺內(nèi)分流率、低氧飽和度的發(fā)生率均較采取常規(guī)通氣策略的對(duì)照組患者顯著降低，肺順應(yīng)性下降程度更小。而對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌患者在VCV、PCV兩種通氣模式上分別加用5cmH2O PEEP能改善患者的肺換氣功能，且PCV聯(lián)合PEEP的通氣方式不會(huì)顯著增加氣道壓。對(duì)機(jī)器人輔助下行前列腺切除術(shù)的患者麻醉后在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張，雖然兩組患者的肺順應(yīng)性改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)施肺復(fù)張的患者術(shù)中動(dòng)脈血氧飽和度得以顯著改善。由于機(jī)器人輔助的前列腺癌根治術(shù)需頭低腳高位30°且需更高的氣腹壓力（12～14mmHg），麻醉誘導(dǎo)后在PEEP基礎(chǔ)上加用肺復(fù)張，使患者術(shù)中低氧血癥及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低。此外，可采用PCV-VG模式，降低高氣道壓導(dǎo)致的潛在氣道和肺泡損傷的同時(shí)保證肺泡有效通氣和換氣。因此，推薦對(duì)頭低位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中采用小潮氣量、適當(dāng)加快呼吸頻率、低PEEP并聯(lián)合應(yīng)用手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略。

2.頭高位腔鏡手術(shù)

上腹部腔鏡手術(shù)，如胃癌根治術(shù)，多采取頭高腳低位，膈肌受重力影響下移，雖可在一定程度上消減氣腹對(duì)膈肌向頭側(cè)移位的影響，但較長(zhǎng)時(shí)間CO2氣腹的建立依然不可避免地導(dǎo)致膈肌上移，胸廓擴(kuò)張受限，肺順應(yīng)性下降，特別是老年患者，更易出現(xiàn)肺不張和低氧血癥。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合手法肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略，可降低患者的氣道壓及呼氣末容積，改善胸肺順應(yīng)性和氧合。此外，腹腔鏡手術(shù)氣腹期間持續(xù)給予PEEP，可在一定程度上增加肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性，使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張，氧合指數(shù)增加，肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）顯著減低。

3.側(cè)臥位腔鏡手術(shù)

泌尿外科行后腹腔鏡手術(shù)時(shí)需采取側(cè)臥折刀位，同時(shí)，CO2氣腹建立期間腹膜后空間狹小，相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)氣腹壓更高，CO2吸收更快，更易導(dǎo)致高碳酸血癥。泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)患者采取術(shù)中加用5cmH2O PEEP的肺保護(hù)性通氣策略，發(fā)現(xiàn)低PEEP可降低患者的肺內(nèi)分流。因此，認(rèn)為對(duì)側(cè)臥位腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中宜采取小潮氣量、加快呼吸頻率并給予適當(dāng)?shù)腜EEP（3～5cmH2O）。

4.俯臥位手術(shù)

外科脊柱疾病患者往往需在俯臥位下完成手術(shù)。然而，俯臥位手術(shù)常因患者體位改變引起胸、腹腔內(nèi)壓力上升導(dǎo)致腔靜脈回流受阻。由于膈肌活動(dòng)受限，肺活量及功能殘氣量下降，較其他手術(shù)患者更易發(fā)生呼吸循環(huán)障礙。俯臥位肺保護(hù)性通氣策略提倡采取小潮氣量通氣，以避免肺組織膨脹牽拉，以期達(dá)到減少肺損傷的目的，卻可能由于通氣不足，存在CO2蓄積致高二氧化碳酸血癥的風(fēng)險(xiǎn)。目前俯臥位手術(shù)主張?jiān)跍p小潮氣量的同時(shí)加快呼吸頻率，聯(lián)合PEEP和肺復(fù)張。亦有研究認(rèn)為，俯臥位手術(shù)適當(dāng)范圍內(nèi)的高碳酸血癥是允許的。一項(xiàng)對(duì)于老年脊柱融合術(shù)術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略的臨床研究表明，LPVS 組（潮氣量6 ml/kg PBW+10cmH2O PEEP+肺復(fù)張）與傳統(tǒng)組（潮氣量10～12 ml/kg PBW）相比，前者術(shù)后能獲得更好的氧合功能，改善低氧血癥的發(fā)生率，而且PPCs的發(fā)生率（6.6%）較傳統(tǒng)組（43.3%）顯著降低[27]。Sen等[28]比較了PCV與VCV 兩種不同通氣模式對(duì)俯臥位手術(shù)患者呼吸力學(xué)和全身應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果表明兩種通氣模式聯(lián)合低水平 PEEP 在改善患者氧合方面無(wú)明顯差異，但PCV模式聯(lián)合PEEP可降低患者的胰島素等應(yīng)激激素的水平。

（二）單肺通氣的肺保護(hù)性通氣策略  

長(zhǎng)時(shí)間單肺通氣（OLV）導(dǎo)致的急性肺損傷是引發(fā)胸科手術(shù)患者術(shù)后死亡的主要原因，其死亡率為2%～5%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，胸外科根治性手術(shù)后ALI的發(fā)生率為12.9%，全肺切除術(shù)后為6%，單側(cè)肺葉切除術(shù)后為3.7 %。以小潮氣量、低氣道壓、根據(jù)不同病情設(shè)定適合的PEEP、允許性高碳酸血癥、肺復(fù)張等肺保護(hù)性通氣策略在胸科手術(shù)后患者ALI的治療中取得了顯著療效，它在減輕機(jī)械通氣肺泡損傷的同時(shí)減少炎性因子釋放并改善細(xì)胞氧合[29]。但是，保護(hù)性通氣策略應(yīng)用于正常肺組織，特別是OLV期間個(gè)體化肺保護(hù)策略的應(yīng)用能否減輕炎性反應(yīng)尚不清楚。Karzai等[26]證實(shí)，OLV時(shí)通氣側(cè)肺使用低潮氣量（6～8ml/kg）可顯著減少肺泡牽張刺激，減少機(jī)械通氣引起的肺損傷。對(duì)食管癌患者術(shù)中使用LPVS策略，可降低圍術(shù)期全身炎癥反應(yīng)。然而，小潮氣量可能使肺泡萎陷，功能殘氣量降低，V/Q比例失調(diào)，血氧飽和度降低，因此，需提高吸氧濃度和保持一定水平PEEP，但應(yīng)避免過(guò)高PEEP造成進(jìn)一步肺損傷。

（三）神經(jīng)外科手術(shù)患者肺保護(hù)性通氣策略  

創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）患者中ARDS的發(fā)病率較高，TBI合并ARDS患者的肺保護(hù)性通氣策略一直是該類(lèi)患者圍術(shù)期管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)，特別是PEEP的選擇和應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議。

（1）TBI患者圍術(shù)期最佳PEEP的確定 

TBI患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵在于避免低氧血癥、腦灌注和/或腦氧供不足。TBI患者是否使用PEEP一直存在爭(zhēng)議，一方面PEEP的使用會(huì)引起該類(lèi)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，主要表現(xiàn)為胸腔壓力升高，顱內(nèi)靜脈回流減少，可能引起顱內(nèi)壓（ICP）升高，導(dǎo)致腦灌注壓下降；另一方面PEEP的使用可使萎陷的肺泡復(fù)張從而改善氧合。在急性腦卒中以及蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者中觀察到較高的PEEP會(huì)引起全身血流動(dòng)力學(xué)變化，即回心血量減少、心輸出量下降、血壓和平均動(dòng)脈壓下降，這對(duì)未發(fā)生腦缺血的患者是可耐受的，但急性腦卒中及SAH患者的腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制受損，對(duì)MAP的下降更為敏感，更高的PEEP會(huì)導(dǎo)致腦灌注壓下降。因此，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的PEEP（具體方法見(jiàn)總論）。

（2）TBI合并ARDS患者圍術(shù)期PEEP的應(yīng)用 

TBI和ARDS患者的圍術(shù)期通氣目標(biāo)略有不同。ARDS協(xié)作網(wǎng)建議PaO2的目標(biāo)是55～80mmg或SpO2 88%～95%，而對(duì)于TBI患者則應(yīng)該避免低氧血癥（PaO2＜ 60mmHg），顯然ARDS患者的PaO2及SpO2對(duì)TBI患者偏低。當(dāng)PEEP用于合并ARDS的TBI患者時(shí)，根據(jù)PEEP的應(yīng)用是否引起肺泡過(guò)度膨脹或僅為肺泡復(fù)張，對(duì)ICP存在不同影響：若PEEP引起肺泡復(fù)張，可能導(dǎo)致 PaCO2和ICP降低；若PEEP引起肺泡過(guò)度膨脹，則起到相反作用。因此，使用PEEP時(shí)應(yīng)維持MAP在正常水平，并且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腦灌注壓和ICP；當(dāng)需要增加PEEP時(shí)，須確保MAP平穩(wěn)，在改善氧合的同時(shí)保證腦灌注良好。

（四）心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略

術(shù)中接受體外循環(huán)手術(shù)的患者,術(shù)后并發(fā)癥與圍術(shù)期缺血和炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。對(duì)該類(lèi)患者，圍術(shù)期使用低潮氣量和較高PEEP的保護(hù)性通氣策略可顯著減輕炎癥反應(yīng)，因而可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管吸入麻醉相對(duì)于靜脈麻醉在心臟保護(hù)方面具備顯著的優(yōu)勢(shì)，然而一些因素可影響或降低這種保護(hù)效應(yīng)。在術(shù)后早期階段，吸入麻醉延續(xù)至拔除氣管導(dǎo)管前以及實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，可降低心肺并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后?？傊?，實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略對(duì)降低CPB患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有潛在影響，但仍缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照臨床研究。

三特殊患者的肺保護(hù)性通氣策略 （一）肥胖患者

目前肥胖已成為一個(gè)全球性問(wèn)題，我國(guó)成年人超重率為30.6%，成年人肥胖率為12.0%，需行手術(shù)治療的肥胖患者數(shù)量也逐年增加[3]。由于肥胖患者自身特點(diǎn)和術(shù)前心肺功能下降等原因，其圍術(shù)期呼吸管理要點(diǎn)以全麻誘導(dǎo)前預(yù)給氧、處理困難氣道、預(yù)防肺不張、防治低氧血癥及避免高氣道壓傷為主。

1.小潮氣量 

肥胖患者胸廓前后徑顯著增大，但肺容量增加并不顯著。因此，對(duì)肥胖患者全麻手術(shù)行潮氣量設(shè)置應(yīng)以理想體重為參考，而非實(shí)際體重。有研究比較了潮氣量和呼吸頻率對(duì)肥胖患者氧合的影響，結(jié)果顯示雙倍潮氣量或增加呼吸頻率均不影響肥胖患者的氧合功能。McCallister等[35]對(duì)正常體重或肥胖ARDS患者行小潮氣量（6ml/kg）機(jī)械通氣，發(fā)現(xiàn)二者臨床轉(zhuǎn)歸無(wú)顯著差異。

2.PCV/VCV 

目前尚無(wú)肥胖患者術(shù)中機(jī)械通氣的金標(biāo)準(zhǔn)。VCV潮氣量固定，但可能導(dǎo)致氣壓傷。PCV可限制通氣壓力，但因肺彈性阻力、肺順應(yīng)性的不同可能導(dǎo)致潮氣量改變。與VCV 相比，PCV對(duì)肥胖患者似乎是更可取的通氣模式，因PCV可使混合氣體在肺泡中分布更均勻、防止肺過(guò)度膨脹且可明顯改善V/Q比。

3.肺復(fù)張和PEEP 

肥胖患者圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥，故麻醉過(guò)程中肺復(fù)張和PEEP輔助成為改善氧合和肺呼吸動(dòng)力學(xué)的重要策略。

4.持續(xù)正壓通氣（CPAP） 

通過(guò)在麻醉預(yù)充氧過(guò)程中實(shí)施CPAP可增加呼氣末肺容量，減少誘導(dǎo)期出現(xiàn)的小氣道閉合。在肥胖患者快速誘導(dǎo)過(guò)程中，使用5cmH2O CPAP可增加其動(dòng)脈血氧飽和度。然而，Cressey等[36]發(fā)現(xiàn)快速誘導(dǎo)過(guò)程中單純使用CPAP并未使肥胖患者獲益，但預(yù)充氧時(shí)CPAP聯(lián)合PEEP可延長(zhǎng)肥胖患者從呼吸停止到出現(xiàn)缺氧的時(shí)間。

5.低FiO2  

肥胖患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低氧血癥，因此麻醉過(guò)程中經(jīng)常需增加FiO2，但理想FiO2仍存在爭(zhēng)議。在心肌梗死、腦梗死后的肥胖患者行高濃度吸氧后發(fā)現(xiàn)，其臨床轉(zhuǎn)歸反而更差。因此，建議肥胖患者全麻手術(shù)中保持FiO2不超過(guò)80%。

（二）老年患者

老年患者是術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危人群，目前公認(rèn)的以小潮氣量，適當(dāng)PEEP及定時(shí)肺復(fù)張為主的肺保護(hù)性通氣策略已被證實(shí)可改善患者氧合，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。因老年人呼吸系統(tǒng)生理性改變、肺泡間質(zhì)纖維化成分增多、肺順應(yīng)性降低，尤其長(zhǎng)期吸煙、慢性阻塞性病變等導(dǎo)致肺功能退化和肺組織質(zhì)量下降。因此，對(duì)老年患者術(shù)中如何實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略及實(shí)施該策略的有效性尚存爭(zhēng)議。對(duì)老年患者手術(shù)過(guò)程中選擇通氣模式需遵循個(gè)體化原則。

1.小潮氣量 

老年患者常規(guī)機(jī)械通氣模式不能有效擴(kuò)張小氣道，大潮氣量通氣改善氧合功能的能力有限而氣道壓增加導(dǎo)致發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。Serpa等[38]證實(shí)采用6ml/kg的小潮氣量復(fù)合5cmH2O PEEP能夠有效改善高齡患者術(shù)后低氧血癥，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)高齡患者術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)無(wú)顯著影響。然而，目前小潮氣量的具體大小并無(wú)明確界定，一般認(rèn)為潮氣量為4～8 ml/kg（理想體重）為宜。

2.PEEP

老年患者術(shù)中采用小潮氣量維持較低氣道壓的同時(shí)聯(lián)合低水平PEEP，一方面可改善氧合功能與肺順應(yīng)性，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的生成并提高其活性；另一方面，該策略更適合老年患者的特殊生理狀態(tài)。

（三）小兒患者

小兒圍術(shù)期肺保護(hù)性通氣策略應(yīng)考慮小兒呼吸系統(tǒng)發(fā)育和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：小兒支氣管平滑肌分布不均、生理死腔相對(duì)較大、肺表面活性物質(zhì)易破壞尤其合并肺部疾病的患兒長(zhǎng)期低氧合狀態(tài)等。因此，小兒肺保護(hù)性通氣策略更應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)、個(gè)體化實(shí)施?？傇瓌t：高流量低濃度吸氧、小潮氣量、快呼吸頻率加適量PEEP（3～8cmH2O）并間斷給予肺復(fù)張，維持SpO2不低于術(shù)前或95%左右[39]。另有歐洲一項(xiàng)對(duì)危重患兒行機(jī)械通氣的指南中提出，使用壓力通氣模式有助于恢復(fù)患兒肺組織的呼吸驅(qū)動(dòng)，并建議盡可能采用與患兒同步的觸發(fā)模式。建議個(gè)體化設(shè)置潮氣量，PEEP的調(diào)定也應(yīng)根據(jù)患兒的氧合情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，并認(rèn)為吸氣峰壓與患兒圍術(shù)期病死率存在一定相關(guān)性。但也有研究認(rèn)為，對(duì)于是否存在肺部病理基礎(chǔ)以及心臟疾病的兒童進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)的模式選擇，并無(wú)明確的推薦結(jié)果。

 四  結(jié)語(yǔ)  

隨著對(duì)機(jī)械通氣的深入研究，一些治療觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，通氣模式不斷更新，肺保護(hù)性通氣策略也越來(lái)越受到重視，實(shí)施機(jī)械通氣，除了要保證基本的通氣和氧合，還要盡量減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，施行肺保護(hù)性通氣策略，關(guān)鍵問(wèn)題不在于某單個(gè)因素（如小潮氣量、PEEP、驅(qū)動(dòng)壓、呼吸頻率等）在多大程度上誘發(fā)或減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，而在于如何綜合考慮相關(guān)因素，既要防止肺泡萎陷又要警惕肺泡過(guò)度擴(kuò)張，最終起到肺保護(hù)的目的，同時(shí)兼顧機(jī)體各器官功能維護(hù)和整體生命體征平穩(wěn)。

表1 肺損傷預(yù)測(cè)評(píng)分（LIPS評(píng)分）

*急癥手術(shù)加1.5分 #只有糖尿病合并膿毒癥；LIPS評(píng)分＞4分預(yù)測(cè)效果最佳

表2 不同患者PEEP-FiO2對(duì)應(yīng)表

注：調(diào)節(jié)PEEP和FiO2維持氧合目標(biāo)SpO2 88％～95％和PaO255～80mmHg；根據(jù)氧合目標(biāo)漸進(jìn)式調(diào)節(jié)，如：低水平PEEP，若患者初始 FiO2=0.5，PEEP=8 cmH2O，但氧合未能達(dá)標(biāo)，此時(shí)依據(jù)表格可將PEEP調(diào)至10cm H2O；若氧合仍未達(dá)標(biāo)，下一步則將FiO2調(diào)至0.6，此后依此類(lèi)推，在設(shè)置較高水平PEEP時(shí)應(yīng)注意對(duì)循環(huán)狀態(tài)的影響。

圖1.非肥胖患者開(kāi)腹手術(shù)容量控制模式機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置

來(lái)源  ：  中華醫(yī)  學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì) —     END—

編輯：牟雪

校對(duì)：Michel.米萱

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