糖尿病是冠心病的獨立危險因素，是冠心病“等危癥”。目前關(guān)于冠心病合并糖尿病發(fā)生機制研究較多，但未能完全明確，與血糖升高導(dǎo)致血管粥樣硬化，使得心肌血流量灌注減少等因素有關(guān)。冠脈搭橋術(shù)在改善心肌血流灌注，恢復(fù)供血上有重要作用。但冠心病合并糖尿病患者治療效果不僅與術(shù)式有關(guān)，還與其心理狀態(tài)及血糖控制質(zhì)量關(guān)系密切。健康指導(dǎo)與康復(fù)鍛煉是臨床護理干預(yù)中重要措施，可改善及提升患者鍛煉行為、依從性。本文分析健康指導(dǎo)結(jié)合康復(fù)鍛煉對冠心病合并糖尿病患者冠脈搭橋術(shù)后心理狀態(tài)、血糖指標(biāo)的影響。

資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年3月至2021年6月行冠脈搭橋術(shù)治療的冠心病合并糖尿病患者76例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無手術(shù)禁忌證；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重性疾病患者；②妊娠期、哺乳期患者；③精神疾病患者；④惡性腫瘤患者；⑤合并認(rèn)知障礙者。76例患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組(38例）與觀察組(38例）。對照組中男、女分別為21例、17例；年齡33~64歲，平均(50.97±6.98)歲；單支病變15例，雙支病變23例；搭橋數(shù)量1~5支，平均(3.24±0.0.85)支。觀察組中男、女分別為24例、14例；年齡38~65歲，平均(50.39±7.11)歲；單支病變 17例，雙支病變21例；搭橋數(shù)量1~6支，平均(3.47±0.92)支。兩組患者的年齡分布、性別、搭橋數(shù)量及病變支情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義  (P>0.05)。

1.2 術(shù)后干預(yù)

對照組患者接受健康指導(dǎo)，如術(shù)前疼痛治療、健康教育及基礎(chǔ)康復(fù)鍛煉等。觀察組患者接受健康指導(dǎo)結(jié)合康復(fù)鍛煉。(1)健康指導(dǎo)：依據(jù)患者心理狀態(tài)以及個體情況開展健康教育，以個體、集中、反復(fù)等方式向患者介紹冠心病合并糖尿病相關(guān)知識，以集中講解的方式對冠脈搭橋手術(shù)的有效性及術(shù)后注意事項進行介紹，使患者進一步了解疾病相關(guān)知識，強化疾病的對抗信念。依據(jù)患者病情以及個體特點針對性予以教育指導(dǎo)，使健康教育更具針對性。年老或記憶力較差的患者，則反復(fù)予以健康教育。同時對患者進行心理輔導(dǎo)，主要指導(dǎo)患者認(rèn)識疾病和治療，幫助患者緩解其恐懼和不安心理。指導(dǎo)患者進行心理訓(xùn)練，疏導(dǎo)不良情緒，轉(zhuǎn)移注意力，改善其負(fù)性心理。叮囑患者積極用藥，控制血糖，學(xué)習(xí)控制血糖相關(guān)知識，監(jiān)督患者執(zhí)行。(2)康復(fù)鍛煉：由心臟外科主治醫(yī)生和責(zé)任護士共同為本組患者制定個體化康復(fù)鍛煉計劃。根據(jù)患者心率、血壓等生理指標(biāo)制定其活動量。①監(jiān)護室的康復(fù)鍛煉：進行被動鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)被動運動，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰等，每天2次。做好呼吸管理，保持患者正確的舒適的姿勢，及時清潔患者口腔分泌物，保持呼吸通暢。指導(dǎo)患者腹部呼吸和縮唇呼吸等。指導(dǎo)患者鍛煉深呼吸，包括腹部呼吸和縮唇呼吸等，2~3次/d,20min/次。②病房康復(fù)鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉深呼吸，包括腹部呼吸和縮唇呼吸等，2~3次/d,20min/次。術(shù)后1~3d進行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等主動和被動運動，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰等，2次/d。術(shù)后4~5d進行靠床及椅子靜坐，2次/d，20min/次。術(shù)后7~9d在病房內(nèi)進行自由活動，在走廊中緩慢行走100~200m,2次/d。術(shù)后10~12d在走廊和醫(yī)院中自由鍛煉，可上下扶梯、快走、騎自行車與簡單的抗阻訓(xùn)練等。

1.3 評價指標(biāo)

① 心理狀態(tài):干預(yù)前1d及干預(yù)結(jié)束1d應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表(hamilton depression scale，HAMD)?漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale，HAMA)評估所有患者的心理狀態(tài),HAMD?HAMA得分越高,表明患者癥狀越嚴(yán)重。② 血糖指標(biāo):干預(yù)前1d及干預(yù)結(jié)束1d抽取患者外周靜脈血3mL，離心處理后留取血清，采用全自動血糖儀對餐后2h血糖及空腹血糖進行檢測。③ 應(yīng)激性高血糖發(fā)生情況:統(tǒng)計兩組患者術(shù)后應(yīng)激性高血糖發(fā)生情況?④ 健康調(diào)查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）：評估患者的生活質(zhì)量。 SF-36包含8個維度，如身體功能、心理功能、情緒功能、社會功能、心理健康、身體疼痛、活力和一般健康，每個維度又包括2~10個項目，每項得分0~100分,其得分與患者的生活質(zhì)量成正比?

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS26.0軟件處理，計量資料進行正態(tài)分布檢測，以x?±s)形式表示，服從正態(tài)分布時，兩兩比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布者的比較采取方差(ANOVA)分析。計數(shù)資料使用%表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義?

結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)及血糖水平

干預(yù)結(jié)束1d,兩組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分及空腹血糖、餐后2h血糖均較干預(yù)前下降，且觀察組HAMD、HAMA評分及空腹血糖、餐后2h血糖水平均較對照組更低(P<0.05),見表1、表2。

2.2 兩組患者的應(yīng)激性高血糖發(fā)生情況比較

對照組患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生6例，發(fā)生率為15.79%;觀察組應(yīng)激性高血糖發(fā)生4例，發(fā)生率為10.53%。兩組患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.024,P=0.415)。

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量對比

觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評定中的生理功能、情感職能、社會功能、精神健康方面的項目評分均高于對照組(P<0.05),見表3。

討論

冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的重要方法，其臨床療效受到認(rèn)可，但效果容易受到患者心理狀態(tài)、康復(fù)鍛煉等因素影響,尤其是對冠心病合并糖尿病患者而言，冠心病治療效果與其血糖控制情況關(guān)系密切。同時隨著我國生活水平不斷提高和生活方式改變，冠心病合并糖尿病病患數(shù)量顯著增加，且患者常常會出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁心理，影響效果。

健康指導(dǎo)主要是針對疾病、治療及轉(zhuǎn)歸進行的健康教育，內(nèi)容主要有健康知識宣教、用藥指導(dǎo)等，目的是幫助患者了解疾病發(fā)生和發(fā)展，熟悉治療過程，減少患者對疾病和治療恐懼及不確定心理，提升患者對健康知識掌握程度，輔助提升效果,但只有健康指導(dǎo)的干預(yù)措施是遠遠不夠的，需要將認(rèn)知—行動聯(lián)合起，形成認(rèn)知指行動、行動反饋認(rèn)知的良性循環(huán)來。康復(fù)鍛煉在改善疾病癥狀，輔助提升臨床治療效果上的作用受到肯定。對于糖尿病患者的健康鍛煉主要是增強抵抗力，措施以慢跑、瑜伽等動作為主。而冠心病患者尤其是經(jīng)外科手術(shù)的冠心病合并糖尿病的患者健康鍛煉原則是循序漸進，分為術(shù)前和術(shù)后。術(shù)前通常是學(xué)會腹部呼吸，掌握呼吸規(guī)律，而術(shù)后則是盡可能早的下床活動。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)結(jié)束1d的HAMD、HAMA評分及餐后2h、空腹血糖水平均明顯低于對照組，分析原因為在冠脈搭橋手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)實行健康指導(dǎo)結(jié)合康復(fù)鍛煉，既能提升患者對冠心病合并糖尿病健康知識的掌握程度，又能促使患者積極進行康復(fù)鍛煉，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣，學(xué)會排解負(fù)性心理，有助于改善焦慮抑郁負(fù)面心理，提升血糖控制情況。

本研究中觀察組患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異。究其原因，冠脈搭橋術(shù)中是體外循環(huán)，患者應(yīng)激反應(yīng)不可避免，因此應(yīng)激性高血糖均有出現(xiàn)，但健康指導(dǎo)會讓患者理解健康、科學(xué)的行為習(xí)慣，如健康飲食、積極用藥、控制情緒等行為對疾病和治療的作用，而康復(fù)鍛煉則是從實際行為中將健康指導(dǎo)中的科學(xué)理念付之行動，使得知與行合二為一。從糖尿病血糖控制及負(fù)性心理改善理念發(fā)展為認(rèn)知落實科學(xué)飲食、主動控制情緒，轉(zhuǎn)移對疾病和手術(shù)的焦慮及抑郁心理，實現(xiàn)了在冠脈搭橋術(shù)后控制患者血糖水平基礎(chǔ)上促使患者積極配合康復(fù)治療，術(shù)后鍛煉，一定程度上控制患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生率。本研究顯示，觀察組患者干預(yù)后的生活質(zhì)量評定（生理功能、情感職能、社會功能、精神健康評分）情況均優(yōu)于對照組(P<0.05),原因在于通過健康指導(dǎo)結(jié)合康復(fù)鍛煉結(jié)合，可以有效改善患者情緒水平，促進患者積極配合術(shù)后治療，改善患者血糖指標(biāo)，最終促進患者生活質(zhì)量提升。

綜上，健康指導(dǎo)結(jié)合康復(fù)鍛煉用于改善冠心病合并糖尿病患者冠脈搭橋術(shù)能明顯改善患者心理狀態(tài)、血糖指標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

參考文獻：略

作者：岳愛華 喬晨暉 林素紅 劉文彬

單位：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科 鄭州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

來源：醫(yī)藥論壇雜志 2024年4月第45卷 第7期

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