本文作者：羽衣

血壓到底該降到多少，120mmHg 還是 140mmHg？近年來(lái)，關(guān)于臨床強(qiáng)化降壓的爭(zhēng)議一直不斷。

剛剛，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授團(tuán)隊(duì)，在 2025 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（2025 ESC Congress）上公布最新研究結(jié)果，首次針對(duì)「強(qiáng)化降壓 vs 常規(guī)降壓」進(jìn)行個(gè)體參與者數(shù)據(jù)（IPD）匯總分析。[1]

研究同期刊發(fā)于《柳葉刀》。

論文截圖

強(qiáng)化降壓的凈臨床獲益究竟如何，降壓標(biāo)準(zhǔn)該降低了嗎？丁香園特邀 論文通訊作者、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授，論文第一作者、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院郭瀟繁教授 共同解讀。

收縮壓降至 120 或 130mmHg，凈臨床獲益更大

「強(qiáng)化降壓」的提出，至今不過(guò) 8 年時(shí)間。

很長(zhǎng)一段時(shí)間以來(lái)，臨床對(duì)高血壓的定義都是高于 140/90mmHg，降壓目標(biāo)也長(zhǎng)期固定在這一數(shù)值，直到 2017 年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)高血壓指南，依據(jù)收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)（SPRINT）為主的證據(jù)，提出了「強(qiáng)化降壓」概念。

此后，由于老年高血壓患者血壓干預(yù)策略研究（STEP）、中國(guó)農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目（CRHCP）、強(qiáng)化收縮期降壓減少血管事件風(fēng)險(xiǎn)研究（ESPRIT）以及糖尿病血壓控制目標(biāo)研究（BPROAD）等等眾多里程碑式隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)表，歐洲、中國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家和地區(qū)的高血壓指南，逐漸開(kāi)始采信 130/80mmHg 的目標(biāo)值。[2-5]

可以說(shuō)，強(qiáng)化降壓，正在日益得到全球證據(jù)庫(kù)的支持[6]。但盡管如此，仍有一些關(guān)鍵問(wèn)題未明：

強(qiáng)化降壓的總體效果仍有疑問(wèn)

凈臨床獲益尚不明確

具體在哪些血壓目標(biāo)和哪些人群中最值得，尚不清楚

本次孫英賢教授團(tuán)隊(duì)最新研究，正聚焦于這些問(wèn)題。

該研究按照高質(zhì)量、可以分析參與者個(gè)體數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，篩選出了 6 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。隨后，將參與者被隨機(jī)分配至強(qiáng)化血壓治療組（收縮壓目標(biāo) <120mmHg 或 <130mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（收縮壓目標(biāo) <140mmHg，老年患者 <150mmHg，或常規(guī)管理）。

論文截圖

研究設(shè)置了兩方面的主要終點(diǎn)：

1）主要獲益終點(diǎn)，包括心肌梗死、卒中、心力衰竭和心血管死亡的復(fù)合結(jié)局；

2）主要副作用結(jié)局，包括相關(guān)不良事件（如低血壓和暈厥）和腎臟相關(guān)事件。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在中位 3.2 年的隨訪(fǎng)期間，強(qiáng)化降壓組中 5.3% 發(fā)生復(fù)合心血管疾病結(jié)局，低于標(biāo)準(zhǔn)治療組的 7.1%，風(fēng)險(xiǎn)比 0.76（95%CI 0.72~0.81；p<0.0001）。

與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化降壓組的心血管疾病絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 1.73%，且在各個(gè)心血管疾病結(jié)局組成部分、不同年齡亞組（<65 歲和 ≥65 歲）中，均觀察到風(fēng)險(xiǎn)降低。

同時(shí)，與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化降壓還與全因死亡率降低相關(guān)（風(fēng)險(xiǎn)比 0.87）。

論文截圖

總體來(lái)看，強(qiáng)化降壓顯示出有利的獲益-風(fēng)險(xiǎn)特征，凈獲益為 1.14（95%CI 1.03～1.25）?？紤]腎臟相關(guān)不良事件時(shí)，凈獲益仍為 1.13（95%CI 1.01～1.24）。

在不同特征的患者群體中，強(qiáng)化降壓的優(yōu)勢(shì)依然占據(jù)了主導(dǎo)地位。

其中，年輕、有卒中病史、無(wú)慢性腎病、基線(xiàn)舒張壓 ≥70mmHg 的幾類(lèi)患者，強(qiáng)化降壓的獲益更大；對(duì)于心血管疾病與腎臟不良事件，無(wú)糖尿病患者的獲益高于合并有糖尿病的患者。

柳葉刀述評(píng)：高血壓領(lǐng)域迎來(lái)轉(zhuǎn)折點(diǎn)

多年以來(lái)，高血壓治療目標(biāo)長(zhǎng)期沿用 140/90 mmHg。隨后，一系列里程碑式研究相繼發(fā)表，逐步奠定了強(qiáng)化降壓的循證基礎(chǔ)。

但是，既往試驗(yàn)更多聚焦心血管事件的減少，對(duì)低血壓、暈厥和腎功能波動(dòng)等不良反應(yīng)考量不足，因此在「獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡」上仍存爭(zhēng)議。

孫英賢教授介紹，最新研究整合了 6 項(xiàng)國(guó)際標(biāo)志性 RCT（ACCORD BP、SPRINT、ESPRIT、BPROAD、STEP 和 CRHCP），共納入逾 8 萬(wàn)名患者，是迄今為止全球最大規(guī)模、最具代表性的個(gè)體數(shù)據(jù)匯總分析，首次系統(tǒng)量化了強(qiáng)化降壓的獲益與風(fēng)險(xiǎn)平衡。

「結(jié)果證實(shí)，總體凈臨床獲益顯著為正，即便考慮腎臟相關(guān)不良事件，結(jié)論依然穩(wěn)健。這一發(fā)現(xiàn)為長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)議提供了答案?！?/p>

需要強(qiáng)調(diào)的是，強(qiáng)化降壓目標(biāo)指的是治療達(dá)標(biāo)值，并非診斷閾值，不會(huì)憑空讓更多人被貼上「高血壓」的標(biāo)簽。

「實(shí)際上，從成本–效益角度看，強(qiáng)化降壓不僅不會(huì)顯著增加負(fù)擔(dān)，反而是『降本增效』的策略?！箤O英賢教授這樣說(shuō)道。「每預(yù)防一次心梗、卒中或心衰，就意味著節(jié)省巨額的住院、康復(fù)及長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用，這種效益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于投入?！?/p>

柳葉刀述評(píng)截圖

本研究代表了強(qiáng)化降壓領(lǐng)域目前最具權(quán)威性的循證證據(jù)，為國(guó)際高血壓管理指南的優(yōu)化奠定了關(guān)鍵基礎(chǔ)。在研究登上柳葉刀的同時(shí)，期刊同期配發(fā)述評(píng)這樣寫(xiě)道：

本研究作為迄今唯一具備充分統(tǒng)計(jì)效能的大規(guī)模試驗(yàn)證據(jù)，使高血壓領(lǐng)域迎來(lái)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。臨床實(shí)踐已無(wú)理由繼續(xù)「容忍」高血壓，所謂「代償性高血壓」的理念應(yīng)當(dāng)被徹底摒棄并載入史冊(cè)。

如今，高血壓應(yīng)被理解為「可選擇控制的（optional）」，而非「必然存在的（essential）」，應(yīng)在所有成年人中積極嘗試早期且強(qiáng)化的降壓治療。

孫英賢教授指出，未來(lái)降壓標(biāo)準(zhǔn)的方向已十分明確，關(guān)鍵問(wèn)題不再是「是否需要強(qiáng)化」，而是如何將強(qiáng)化降壓從證據(jù)和理念，真正轉(zhuǎn)化為可操作的臨床實(shí)踐。

「我們的研究讓強(qiáng)化降壓從『理念』轉(zhuǎn)化為『可量化、可操作、可落地』的循證策略，也使臨床醫(yī)生更有底氣將合適的患者治療至合適的目標(biāo)?！?/p>

策劃：z_popeye｜監(jiān)制：islay

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