骨折術(shù)后第 1 天，云南的杞奶奶起床如廁時(shí)突發(fā)暈厥，此后再未醒來。

死因?yàn)檠撀渲路蝿?dòng)脈栓塞，在此之前，醫(yī)生對圍手術(shù)期的病情評估并不到位，兩次暈厥也未能引起足夠重視。[1]

最終，這場本可預(yù)防的情況被鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，院方賠償家屬 28 萬元。

另一位患者，全身已有多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤，因超聲發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，醫(yī)生給予了抗凝治療，誘發(fā)了腦出血，病情急轉(zhuǎn)直下。

兩個(gè)案例，兩種走向，指向同一個(gè)問題，「下肢深靜脈血栓形成，到底該不該抗凝？」

現(xiàn)實(shí)中，許多醫(yī)生出于對肺栓塞的顧慮一旦發(fā)生，不僅患者面臨生命危險(xiǎn)，醫(yī)院也可能承擔(dān)巨額賠償，傾向于對所有血栓患者慣性地開具抗凝藥物。

在「先抗凝再說」的背后，對患者血栓風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)范評估，真的有做到位嗎？

高達(dá) 100% 的抗凝率

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指發(fā)生于下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓，常累及小腿深靜脈、腘靜脈、股靜脈和髂靜脈，可引起患肢腫脹、疼痛，嚴(yán)重時(shí)血栓脫落可導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）。[2]

在許多臨床醫(yī)生的認(rèn)知中，一旦遇到 DVT 患者，只要沒有明顯禁忌證，給予抗凝治療是不假思索的選擇。

圖源：社交媒體

然而，不同部位的 DVT 風(fēng)險(xiǎn)程度不可一概而論。

丁香園根據(jù)參考資料 15～19 整理制圖

即便是 PE、血栓后綜合征（postthrombosis syndrome，PTS）風(fēng)險(xiǎn)最低的小腿肌肉靜脈血栓形成，醫(yī)生也習(xí)慣性地用上抗凝藥。

圖源：丁香園社區(qū)

「之前婦產(chǎn)科、外科都出現(xiàn)過患者因未及時(shí)抗凝而死于PE的醫(yī)療糾紛。即使遇到小腿肌肉靜脈血栓形成，只要沒有明顯禁忌證，基本都會(huì)上抗凝藥，醫(yī)院對這塊也抓得很緊?！贡狈侥晨h醫(yī)院腫瘤科主任王鵬（化名）說。

這樣的臨床心態(tài)，在數(shù)據(jù)中同樣有跡可循。

一項(xiàng)研究顯示，急性孤立性小腿肌肉靜脈血栓患者的抗凝藥物使用率高達(dá) 78%，但這批患者中血栓進(jìn)展率僅為 8.7%。[3]

另一項(xiàng)研究中，真正需要抗凝的患者（Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)評估量表評分 ≥5分，提示高危）僅占 75.5%，卻有 100% 患者用了抗凝藥。[4]

用了抗凝藥的人，遠(yuǎn)比真正需要的多。

重者可致顱內(nèi)出血，甚至危及生命

是什么原因使得抗凝藥使用率這么高？

原因之一，是知情同意書的壓力無形中推著患者接受抗凝。

某三甲醫(yī)院心內(nèi)科醫(yī)生胡花（化名）坦言，雖然小腿肌肉靜脈血栓形成的死亡風(fēng)險(xiǎn)較低，但臨床上仍將其視為深靜脈血栓，原則上應(yīng)當(dāng)抗凝。

「心內(nèi)科患者大多本身就在使用抗栓藥物，多數(shù)人無明顯癥狀，出血風(fēng)險(xiǎn)也相對較高。但之前醫(yī)療事故太多了，必須與患者及家屬充分溝通，若拒絕抗凝，需簽署知情同意書?！?/p>

在這樣的壓力之下，許多本不需要抗凝的患者，也在不知不覺中用上了抗凝藥。

原因之二，是對靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）認(rèn)識不足。

國內(nèi)研究顯示，醫(yī)務(wù)人員對 VTE 知識的掌握和實(shí)際落實(shí)均存在明顯不足。

其中，知識題總體正確率僅為 57.6%，48.5% 的受訪者認(rèn)為知識和參與度不足是 VTE 預(yù)防實(shí)施的主要困難，實(shí)踐項(xiàng)目的落實(shí)率僅約 58.2%。[5]

圖源：圖蟲創(chuàng)意

居高不下的抗凝治療，代價(jià)同樣不小。

最廣為人知的風(fēng)險(xiǎn)是出血。

一項(xiàng)針對缺血性腦卒中合并腓腸肌靜脈血栓患者的研究顯示，口服抗凝藥組的出血率為 25.6%，47% 為胃腸道出血；未使用口服抗凝藥組的出血率僅 5.97%，高劑量口服抗凝藥是導(dǎo)致患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著升高的主要因素。[6]

「之前就有遇到一名多發(fā)轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，轉(zhuǎn)移灶本身已存在出血傾向，給予抗凝治療以應(yīng)對 VTE 后，卻相繼發(fā)生了腦出血與腫瘤部位出血，非但沒能改善預(yù)后，反而延長了住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用?！故锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部副主任藥師彭文星表示。

另一項(xiàng)研究顯示，接受抗凝治療的急性 VTE 患者，2.24% 發(fā)生大出血，0.55% 發(fā)生致死性出血；致死性出血最常見部位是消化道（40%），其次是顱內(nèi)出血（25%）。[7]

其中，年齡 >75 歲、轉(zhuǎn)移性腫瘤、制動(dòng)、近期大出血、凝血異常、血小板低、腎功能差和貧血，都會(huì)增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，患者承擔(dān)真實(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，未必能換來同等明確的臨床獲益。

發(fā)表于 The Lancet Haematology 的經(jīng)典 CACTUS 隊(duì)列研究納入低危、有癥狀的孤立性小腿 DVT 門診患者，結(jié)果顯示與安慰劑相比，系統(tǒng)性全劑量抗凝治療在減少血栓近端延伸或 VTE 事件方面無優(yōu)勢，出血風(fēng)險(xiǎn)卻明顯增加。[8]

圖源：參考資料 8

多數(shù)孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓在未經(jīng)抗凝的情況下，不會(huì)向近端靜脈延伸，隨訪結(jié)局通常保持平穩(wěn)。

在采用序貫加壓超聲監(jiān)測的孤立性遠(yuǎn)端 DVT 患者中，70% 的患者在確診后 30 天內(nèi)既未出現(xiàn)血栓延伸，也無需啟動(dòng)抗凝治療，這一結(jié)論不受是否存在近端延伸危險(xiǎn)因素的影響。[9]

事前預(yù)防僅 10%，事后卻逢人抗凝

查閱指南便會(huì)發(fā)現(xiàn)，對于是否啟動(dòng)抗凝治療，指南中已有明確的風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)。

上下滑動(dòng)查看完整內(nèi)容

丁香園根據(jù)參考資料 20～26 整理制圖

國家政策層面，對 VTE 同樣高度重視。

2018 年，國家衛(wèi)生健康委啟動(dòng)「全國醫(yī)院內(nèi)肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目」，目標(biāo)直指建立院內(nèi) VTE 防治與質(zhì)控體系、推動(dòng)分級診療、減少致死性 VTE。[10]

2021 年起，國家衛(wèi)健委每年發(fā)布的《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》中，均將「提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率」列為重點(diǎn)目標(biāo)。[11]

2026 年國家衛(wèi)健委《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》

「在實(shí)際臨床中，VTE 診療已被納入醫(yī)院考核十大目標(biāo)之一，實(shí)行嚴(yán)格管理。」常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師張平說道。

然而，政策的重視與臨床的落實(shí)之間，仍存在明顯落差。

一項(xiàng)覆蓋中國 60 家三甲醫(yī)院的多中心橫斷面研究，納入 13,609 例住院患者，結(jié)果顯示近半數(shù)患者存在 VTE 風(fēng)險(xiǎn)，只有 14.3% 接受了某種形式的 VTE 預(yù)防，真正按 CHEST/ACCP 指南接受規(guī)范預(yù)防的僅 10.3%。[12]

圖源：參考資料 12

回看那些因下肢靜脈血栓引發(fā)肺動(dòng)脈栓塞的醫(yī)療事故判決，暴露出的問題也非常相似。

老年患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后第 2 天突發(fā)心跳呼吸驟停后逝世。鑒定指出，醫(yī)院在圍手術(shù)期未落實(shí) VTE 三級預(yù)防，術(shù)后未及時(shí)復(fù)查下肢血管超聲，且在患者出現(xiàn)血壓下降、雙下肢血流瘀滯跡象時(shí)仍使用利尿劑。最終法院認(rèn)定醫(yī)院承擔(dān) 40% 責(zé)任，賠償 18 萬元。[13]

某老年患者全麻下行右尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第 1 天起床如廁時(shí)突發(fā)暈厥，夜間出現(xiàn)呼吸困難、呼之不應(yīng)，搶救無效后死亡。死因?yàn)橛仪氨垤o脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞、急性呼吸循環(huán)衰竭。鑒定指出，醫(yī)生未對圍手術(shù)期的病情評估并不到位，兩次暈厥也未能引起足夠重視，最終被鑒定為一級甲等醫(yī)療事故，賠償 28 萬元。[1]

某老年患者行右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 2 周，出現(xiàn)氣促、血氧飽和度下降至 90%，隨后陷入昏迷，搶救無效后死亡。鑒定指出，醫(yī)院在圍手術(shù)期未行下肢血管彩超檢查，術(shù)后既未及時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)，也未積極使用下肢充氣加壓裝置等物理預(yù)防措施；此外，醫(yī)院未對患者凝血功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估并據(jù)此適時(shí)調(diào)整藥物劑量，且未能識別肺動(dòng)脈栓塞的早期臨床表現(xiàn)。上述行為均被認(rèn)定存在過錯(cuò)，院方最終賠償患者家屬 16 萬元。[14]

未行 VTE 三級預(yù)防、圍手術(shù)期管理缺失、未及時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)……這些本屬基本診療規(guī)范的環(huán)節(jié)，卻一再缺位。

彭文星指出，部分臨床醫(yī)生在 VTE 防治上存在一個(gè)共同的誤區(qū)，前期風(fēng)險(xiǎn)評估不主動(dòng)，該預(yù)防時(shí)沒有預(yù)防；一旦查出小腿肌肉靜脈血栓形成，卻又矯枉過正，直接給予積極抗凝。

「如果前期認(rèn)真完成了 VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估、該預(yù)防的也切實(shí)做到位，后續(xù)即便出現(xiàn)靜脈血栓，才能真正按規(guī)范流程直接啟動(dòng)治療劑量的抗凝方案?！?/p>

問題的根源，或許從來不在于抗不抗凝，而在于規(guī)范有沒有真正落地。

致謝：本文經(jīng) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部副主任藥師 彭文星 、常德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 張平 專業(yè)審核

策劃：iroka｜監(jiān)制：islay

題圖來源：參考資料 1

參考資料：

[1]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=6r0kB8xc9c6/Yc8qFWnadLEa4PFz2EyDcO++jyVqKU7nkVWqEofDyfUKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpnwYg7tKfzSuZ

[2]https://www.uptodate.com/contents/zh-Hans/superficial-vein-thrombosis-and-phlebitis-of-the-lower-extremity-veins/print

[3]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40354937/

[4]https://rs.yiigle.com/cmaid/942807

[5]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34889246/

[6]章袁,馬景鑑,拱忠影,等.缺血性腦卒中患者合并小腿肌間靜脈血栓形成抗栓治療效果的影響因素分析[J].天津醫(yī)藥,2022,50(03):286-291.

[7]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20345727/

[8]https://www.thelancet.com/journals/lanhae/article/PIIS2352-3026(16)30131-4/abstract

[9]https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9462395

[10]https://www.thrombosischina.cn/sj/

[11]https://www.nhc.gov.cn/yzygj/c100068/202102/116305f4cb174ef59b02be71ac826b6b.shtml

[12]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30300652/

[13]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=cVyxAV2KtXRD55erRFOPDRn5V3kKldYymOyTVP15yx3R/NWcpB5/M/UKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpn813wQcfs816

[14]https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=smlPFwvnNFpO/6Il8ArnlFUc1ir6trmy+D5I1MaqUFXP90WIq9UzG/UKq3u+IEo4XSQqX9bzwzK+kAmZ5LrvE/gvqJ6zRgeiCFN+VXp+LJCf+C9Zb0lpn4YdeDdDZtIa

[15]https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2793876

[16]https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004432

[17]https://haematologica.org/article/view/12069

[18]https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40545195/

[19]https://www.ejves.com/article/S1078-5884%2822%2900621-9/fulltext

[20]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）. 中華血管外科雜志，2017，02(04):201-208.

[21]《中國血栓性疾病防治指南》專家委員會(huì). 中國血栓性疾病防治指南. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，98(36):2861-2888.

[22]中國靜脈介入聯(lián)盟,湖南省護(hù)理學(xué)會(huì)放射介入專業(yè)委員會(huì),莫偉,等.小腿肌肉靜脈血栓形成規(guī)范化診療與護(hù)理中國專家共識[J].介入放射學(xué)雜志,2026,35(03):249-258.

[23]https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(21)01506-3/fulltext

[24]https://esvs.org/wp-content/uploads/2020/12/VT-Guidelines-PDF.pdf

[25]https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/02683555231211095

[26]https://iris.unibocconi.it/bitstream/11565/4063061/1/Guidelines_VTE.pdf

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