尊敬的家長(zhǎng)：
　　您好！感謝您參加我們的“兒童口腔健康干預(yù)項(xiàng)目調(diào)查”。我們想通過(guò)這項(xiàng)調(diào)查了解兒童的口腔衛(wèi)生行為以及影響因素，從而更針對(duì)性地研究提高兒童口腔健康水平的方法和措施。
　　這張表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情況、照顧孩子的成年人填寫(xiě)。完成這張表格將耽誤您15分鐘左右，親愛(ài)的家長(zhǎng)，您的合作將幫助我們成功的完成本次調(diào)查，有助于我們今后制定兒童口腔保健計(jì)劃。
　　請(qǐng)您注意：有選項(xiàng)的問(wèn)題，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況在您選的答案對(duì)應(yīng)的里打“√”。“ ”的部分，由您自由填寫(xiě)。
　　調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國(guó)《統(tǒng)計(jì)法》的要求，對(duì)您的個(gè)人信息保密。希望您能認(rèn)真閱讀并填寫(xiě)好每一項(xiàng)內(nèi)容，使其最接近于實(shí)際情況，非常感謝您的配合！

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1.

兒童姓名

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2.

聯(lián)系電話(huà)

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3.

兒童性別

請(qǐng)選擇

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4.

是否為獨(dú)生子女

請(qǐng)選擇

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5.

您孩子在嬰兒期的喂養(yǎng)方式

請(qǐng)選擇

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6.

您孩子從幾歲開(kāi)始刷牙？

A、1 歲前

B、1~2 歲

C、2~3 歲

D、3歲以后

E、從不刷牙

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7.

您的孩子每天刷幾次牙？

兩次及兩次以上

每天一次

不是每天刷

偶爾刷一次

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8.

您的孩子每次刷牙的時(shí)間大概是？

A、少于1分鐘

B、1分鐘以上，少于3分鐘

C、超過(guò)3分鐘

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9.

您孩子晚上睡前刷牙嗎？

A、會(huì)刷

B、偶爾刷

C、從不刷

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10.

您的孩子多久更換牙刷？

A、一個(gè)月

B、兩個(gè)月

C、三個(gè)月

D、只要牙刷沒(méi)壞就不更換

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11.

對(duì)于孩子刷牙，您采取過(guò)以下措施嗎？

幫助孩子刷牙

檢查孩子刷牙效果

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12.

您的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何?

新鮮水果

可樂(lè)/雪碧等碳酸飲料

餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心

糖果/巧克力

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13.

您孩子平時(shí)喜吃的是什么類(lèi)型食物？

A、多為含粗纖維的食物

B、多是精細(xì)的食物

C、各占一半

D、不清楚

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14.

您孩子吃水果的時(shí)候習(xí)慣切成小塊吃嗎？

A、偶爾

B、經(jīng)常

C、從不

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15.

您孩子是否有以下的習(xí)慣？【多選題】

A、咬筆

B、咬嘴唇

C、咬指甲

D、偏側(cè)咀嚼

E、口呼吸

F、磨牙

G、吮指

H、經(jīng)常吐舌

其他____________

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16.

您的孩子目前有哪些困擾的口腔問(wèn)題？【多選題】

A、口腔潰瘍

B、 蛀牙

C、牙色問(wèn)題

D、牙痛

E、牙齒不整齊

F、牙齒缺失

G、其他_________

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17.

您的孩子有幾顆蛀牙？

A、一顆

B、 二顆

C、三顆及以上，_____顆

D、沒(méi)有

E、不清楚

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18.

您對(duì)您孩子的口腔健康及全身健康評(píng)價(jià)如何？

口腔健康

全身健康

19.

您認(rèn)為口腔問(wèn)題對(duì)您的孩子產(chǎn)生的最主要的影響是什么？

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20.

你是否同意下列說(shuō)法

牙齒的好壞是天生的，和自己的保護(hù)關(guān)系不大

口腔健康對(duì)自己的生活很重要

保護(hù)孩子“六齡牙”很重要

乳牙壞了不用治療

*

21.

您認(rèn)為下面的說(shuō)法對(duì)嗎？【多選題】

乳牙壞了不用治療

窩溝封閉能預(yù)防兒童齲齒

含氟牙膏對(duì)牙齒有好處

涂氟可以預(yù)防齲齒

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22.

您的職業(yè)是？【多選題】

農(nóng)民

醫(yī)務(wù)人員

工人

軍人

教師

私營(yíng)業(yè)主

公務(wù)員/事業(yè)單位

公司或企業(yè)管理者

公司或企業(yè)職員

無(wú)業(yè)

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23.

您的口腔保健知識(shí)是通過(guò)以下哪些途徑獲得的？【多選題】

電視/廣播

家人/朋友

口腔醫(yī)護(hù)人員

醫(yī)院宣傳欄

報(bào)刊/雜志/科普讀物

社區(qū)健康教育活動(dòng)

孩子從學(xué)校帶回的知識(shí)

疾病預(yù)防控制中心宣傳

以上都沒(méi)有

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24.

關(guān)于口腔健康問(wèn)題，您比較想了解哪些方面的知識(shí)？【多選題】

A、刷牙的正確方法

B、如何解決口腔異味的問(wèn)題

C、洗牙

D、食物與口腔健康

E、其他___________________

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25.

如果您孩子牙齒有洞，但不痛，您會(huì)帶孩子去找醫(yī)生看嗎？

會(huì)去

不會(huì)去

不知道

26.

您上一次帶孩子看牙距現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間？

27.

您覺(jué)得對(duì)于孩子的口腔健康保健，您或者學(xué)校方面還能做出哪些努力？

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