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來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2024年11月28日 16:30

說(shuō)到剖宮產(chǎn)，大家一定再次想到“醫(yī)學(xué)宋許元年”扣在我們產(chǎn)科醫(yī)生身上的大鍋！其實(shí)剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科最常用的手術(shù)，更是解決難產(chǎn)的重要手段之一，但是不同于一般外科或婦科手術(shù)，該手術(shù)涉及母嬰生命安全。因此，做好剖宮產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟、術(shù)后管理四大關(guān)鍵環(huán)節(jié)至關(guān)重要！本期【婦產(chǎn)醫(yī)典·安利YOU】將為您分享剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床實(shí)用技能！

剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征與時(shí)機(jī)?

（1）剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征

我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)（2014）中列出了剖宮產(chǎn)的15個(gè)指征，廖邦興等后來(lái)對(duì)此進(jìn)行了完善和歸納[1]。

①母體方面：骨盆狹窄，頭盆不稱，胎膜早破大于48h未發(fā)作者，規(guī)律宮縮4～6h，胎頭高浮，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，妊娠合并心臟?。ㄐ墓Υ笥冖蠹?jí)），重度或中度妊高征臨產(chǎn)后血壓逐步升高且控制不理想，前置胎盤，前置血管，胎盤早剝，宮頸Bishop評(píng)分小于等于3分并伴有妊娠過(guò)期，母兒Rh血型不合，抗體效價(jià)在1:32以上且有胎兒溶血體征者。

②胎兒方面：胎位不正，胎兒過(guò)大，胎兒宮內(nèi)窘迫，多胞胎妊娠，臍帶先露，臍帶繞頸3周及以上，羊水過(guò)少（平段小于3cm，指數(shù)小于等于5）。另外，珍貴兒，反復(fù)流產(chǎn)史、死產(chǎn)史，經(jīng)多方治療得以妊娠，試管嬰兒，高齡初產(chǎn)，瘢痕子宮等。

（2）手術(shù)時(shí)機(jī)

剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。

①擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施[2]。近年來(lái)，產(chǎn)科疾病譜的變化，妊娠期合并癥及并發(fā)癥的增加，因此產(chǎn)科醫(yī)生在對(duì)患者進(jìn)行分娩方式的評(píng)估時(shí)，需要更加慎重，要充分了解孕婦本人對(duì)分娩方式的選擇、擔(dān)憂及顧慮，充分評(píng)估陰道分娩與剖宮產(chǎn)分娩的近遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益[3]。

②急診剖宮產(chǎn)術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合[2]。對(duì)于急診剖宮產(chǎn)，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)該有一個(gè)“從快”的概念，因?yàn)闆Q定急行剖宮產(chǎn)都有明確的手術(shù)指征，其他手術(shù)應(yīng)該讓路，而產(chǎn)房?jī)?nèi)最好備有手術(shù)床，或可行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)床，無(wú)此條件者而手術(shù)室又無(wú)空床時(shí)，盡可能在產(chǎn)房的產(chǎn)床上直接作剖宮產(chǎn)。在術(shù)前消毒前聽一次胎心，了解胎兒當(dāng)時(shí)情況[1]。

術(shù)前檢查及準(zhǔn)備?

（1）詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括既往分娩史、流產(chǎn)史、手術(shù)史、疾病史、過(guò)敏史、本次妊娠經(jīng)過(guò)等。

（2）完善術(shù)前一系列檢查，包括全身查體、婦產(chǎn)科查體、心電圖、血常規(guī)、血凝、血型、肝功能、HIV病毒、丙肝、梅毒的檢查以及聽胎心、胎監(jiān)、超聲波檢查宮內(nèi)胎兒情況等，評(píng)估孕婦和胎兒的健康狀況。

（3）術(shù)前談話，使孕婦及家屬了解剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施充分知情，并簽署知情同意書。

（4）剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉，或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。術(shù)前評(píng)估孕婦、胎兒，根據(jù)其情況選擇合適的麻醉方式，與孕婦及家屬溝通麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并簽署麻醉知情同意書。

（5）告知孕婦手術(shù)前晚餐要進(jìn)食清淡飲食，午夜12點(diǎn)以后禁食，術(shù)前備血、備皮、換衣、安置尿管，送進(jìn)手術(shù)室。

手術(shù)步驟[1，2，4]?

（1）體位取頭低仰臥位，使骨盆略高，腸管及大網(wǎng)膜均縮回上腹腔，更好地暴露子宮，便于手術(shù)操作。

（2）消毒腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪消毒巾。

（3）腹部切口腹壁橫切口或縱切口。目前多選擇橫切口，在下腹壁下垂的皺褶處或者之上1cm處，做一個(gè)12～13cm的橫切口，可以撐開至13～14cm，巨大胎兒或肥胖者切口稍長(zhǎng)，能夠滿足順利取出宮內(nèi)胎兒，采用下腹橫切口分層撕開法，可縮短開腹時(shí)間，切開子宮壁取出胎兒

（4）圍護(hù)腹壁與子宮間隙用濕紗布?jí)|圍護(hù)腹壁與子宮間隙，防止腸管、大網(wǎng)膜進(jìn)入術(shù)野，利于手術(shù)操作；以防羊水和血液流入腹腔，且避免手術(shù)過(guò)程中將子宮內(nèi)膜種植在腹壁切口或腹腔，預(yù)防發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥。

（5）切開子宮妊娠子宮常呈右旋，須糾正子宮呈正位，一般選擇子宮下段橫切口，切口的大小應(yīng)根據(jù)胎兒的大小設(shè)計(jì)，多數(shù)為10～11cm長(zhǎng)向上翹的子宮下段弧線切口，子宮切口的一般選擇在子宮膀胱腹膜反折上0.5～1cm，視情況下推膀胱。

（6）娩出胎兒刺破胎膜，吸凈羊水，主刀以手指撕開擴(kuò)大宮壁切口，以期達(dá)到安全、損傷小、出血少，以滿足順利地取出胎兒徒手取出胎頭時(shí)，以最小徑線通過(guò)切口，當(dāng)胎頭娩出困難時(shí)，可考慮產(chǎn)鉗助產(chǎn)。胎兒娩出后給予縮宮素10-20IU直接子宮肌壁注射或/和縮宮素10IU加入500ml晶體液靜脈滴注。

（7）娩出胎盤建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤，不建議胎兒娩出后立即手取胎盤，胎盤娩出后及時(shí)檢查胎盤胎膜是否完整。

（8）清理宮腔用卵圓鉗夾紗布擦拭宮腔一遍，清除殘留組織。

（9）擴(kuò)張子宮頸管用大彎鉗自宮腔向下探入子宮頸管，張開鉗頭，擴(kuò)張子宮頸管，以利于惡露排出。

（10）縫合子宮清理宮腔子宮腔后，應(yīng)快速縫合子宮切口。建議雙層連續(xù)縫合子宮切口。

（11）檢查、關(guān)腹完成子宮切口縫合后，檢查術(shù)野及雙側(cè)附件有無(wú)異常，以碘伏鹽水沖洗腹盆腔拭盡液體，檢查縫合部位、吸凈盆腹腔內(nèi)血水、探查腹腔各部及子宮直腸陷窩并仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布數(shù)量，這些是剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)腹前必須的程序。逐層關(guān)腹，酌情縫合臟層和壁層腹膜，肌層一般不縫合，連續(xù)或間斷縫合筋膜組織，酌情縫合皮下組織，間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

術(shù)后管理?

（1）術(shù)后監(jiān)測(cè)

胎盤娩出后的2h內(nèi)被稱為“第四產(chǎn)程”，由于此期最易發(fā)生產(chǎn)后出血、子癇、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此產(chǎn)婦在產(chǎn)后2h內(nèi)要密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、子宮收縮、陰道流血量、宮底高度、膀胱充盈與否等直至產(chǎn)婦情況穩(wěn)定，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在常情況。

（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛

臨床實(shí)踐中，應(yīng)更多的關(guān)注剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛，給予適宜的鎮(zhèn)痛方案，促進(jìn)恢復(fù)，提高患者滿意度。

（3）預(yù)防血栓形成

鼓勵(lì)產(chǎn)婦早下床活動(dòng)，有高危因素者，視情況給予低分子肝素、補(bǔ)水、穿彈力襪等措施。

（4）進(jìn)食時(shí)間

產(chǎn)婦術(shù)后進(jìn)食時(shí)間根據(jù)麻醉方式?jīng)Q定。

（5）拔尿管

術(shù)后次日酌情拔出留置尿管。

（6）術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素

（7）其他

血、尿常規(guī)復(fù)查、切口護(hù)理、外陰護(hù)理等。

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