體格檢查病歷書寫模板篇一：體格檢查的病歷體格檢查體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓/mmHg一般狀況發(fā)育正常（不正常），體型勻稱（肥胖、瘦長(zhǎng)），營(yíng)養(yǎng)良好（中等、不良），無急慢性面容（或急性病容、慢性病容、其他），表情（痛苦、憂慮、恐懼、安靜，一般病例可以不描述，精神疾病患者需描述），自主（被動(dòng)、強(qiáng)迫）體位（異常體位如端坐位），步態(tài)正常（不正常）、神志清楚（嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、譫妄），查體合作(不合作)。

皮膚、粘膜色澤正常（顏面蒼白、潮紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、脫失），無皮疹及出血點(diǎn)（如有請(qǐng)描述類型及分布），皮膚干燥（濕潤(rùn)），彈性良好（差），無皮下結(jié)節(jié)，無蜘蛛痣、肝掌，無潰瘍及瘢痕（如有請(qǐng)并明確記錄大小和形態(tài)），毛發(fā)分布正常（稀疏、脫落、多發(fā)，注明部位）。

淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大（腫大請(qǐng)注明部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)度、瘺管、瘢痕）.頭部頭顱無畸形，無壓痛及包塊，發(fā)黑濃密，有光澤，分布均勻。

眼：眉毛無脫落，無倒睫，眼瞼無水腫，無下垂，雙側(cè)眼瞼無閉合障礙。

眼球無突出及凹陷，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無眼球震顫。

瞼結(jié)膜無充血、蒼白，未見出血及濾泡。

鞏膜無黃染，角膜透明（無云翳、白斑、軟化、潰瘍及血管增生）。

鞏膜無黃染。

雙側(cè)瞳等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，集合反射存在。

耳：耳廓無畸形，無觸痛，外耳道無異常分泌物。

乳突無壓痛。

粗測(cè)雙耳聽力正常。

鼻：鼻外形正常，無鼻翼煽動(dòng)，鼻中隔無偏曲、穿，鼻腔通暢，無異常分泌物。

額竇、篩竇、上頜竇無壓痛。

口：口唇紅潤(rùn)，無蒼白、發(fā)紺、皸裂，口唇無皰疹、腫脹、肥厚，口角無糜爛。

口腔粘膜光滑，無出血及潰瘍。

牙齒完好，牙齒排列整齊，無齲齒、殘根、缺齒、義齒，牙齦無紅腫、出血、溢膿。

舌苔薄，伸舌居中，無震顫。

咽部無充血、無分泌物。

雙側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物及假膜。

聲音無嘶啞。

頸部頸軟對(duì)稱，無抵抗。

未見頸靜脈怒及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

肝頸靜脈回流征（-）。

雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大（如腫大請(qǐng)描述大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音），氣管居中。

未聞及頸部血管雜音。

胸部雙側(cè)胸廓對(duì)稱，無畸形（如有描述桶狀胸、扁平胸、雞胸、漏斗胸）、局部無膨隆(或凹陷)，胸壁無壓痛（包括胸壁、胸骨、肋骨，如有注明左右及位置），無靜脈曲。

以胸式（腹式）呼吸為主，呼吸平穩(wěn)（急促、淺促）。

乳房對(duì)稱，無包塊、紅腫及壓痛，乳頭無陷，無異常分泌物。

肺臟：視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致（如異常描述左、右肺有無呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)或減弱），肋間隙正常（增寬還是變窄）。

觸診：胸廓擴(kuò)度雙側(cè)對(duì)稱。

雙側(cè)語音震顫無明顯差別（如有異常描述，如右上肺語顫增強(qiáng)或減弱），無胸膜摩擦感。

叩診：雙肺叩診呈清音（或濁音、實(shí)音、鼓音、過清音），肺下緣位于右鎖骨中線上第6肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，移動(dòng)度為6cm（根據(jù)體檢結(jié)果填寫數(shù)值）。

聽診：雙肺呼吸音清晰（如有異常請(qǐng)描述，如右肺呼吸音減弱），未聞及異常呼吸音及干濕啰音（如有描述粗、中、細(xì)，注明部位），語音共振正常（異常描述增強(qiáng)或減弱），無胸膜摩擦音（如有注明部位）。

心臟：視診：心前區(qū)無異常隆起，未見心尖搏動(dòng)，心前區(qū)無異常搏動(dòng)。

（如有請(qǐng)描述部位及圍）。

觸診：心尖搏動(dòng)于左側(cè)第5肋間鎖骨中線1.0cm可觸及，搏動(dòng)圍直徑約2cm。

無抬舉樣心尖搏動(dòng)。

心前區(qū)未觸及震顫（如有請(qǐng)描述部位及期間）及心包摩擦感。

聽診：心率104次/分，心律齊，無奔馬律。

心音有力，P2=A2，未聞及心音分裂及額外心音，無奔馬律（如有請(qǐng)描述），各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音(如有雜音描述部位和性質(zhì))，未聞及心包摩擦音。

圍血管征：雙側(cè)撓動(dòng)脈搏動(dòng)一致，搏動(dòng)有力，脈率70次/分，節(jié)律整齊（異常情況如不整齊、脈搏短促），無奇脈、槍擊音、無毛細(xì)血管搏動(dòng)征、水沖脈，無動(dòng)脈異常搏動(dòng)。

腹部視診：腹部對(duì)稱（平坦），無膨隆（凹陷），無腹壁靜脈曲。

腹式呼吸存在（消失）。

未見胃腸型及蠕動(dòng)波。

（如可見疝或包塊請(qǐng)描述部位、大小、輪廓）。

觸診：腹部柔軟，無腹肌緊，無壓痛、反跳痛，無液波震顫和振水音，未觸及包塊。

肝脾肋下未觸及（如觸及請(qǐng)描述長(zhǎng)度，有無觸痛和包塊）。

膽囊未觸及，無壓痛，Murphy 征（-）。

麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。

腎未觸及，輸尿管點(diǎn)無壓痛。

叩診：肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，肝濁音界存在，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），雙腎區(qū)無叩痛。

聽診：腸鳴音4次/分。

未聞及血管雜音及振水音。

肛門直腸無肛裂、脫肛、瘺管、痔瘡，直腸指檢括約肌緊度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物、狹窄和壓痛。

生殖器包皮，陰囊、睪丸、附睪、精索未見異常，無發(fā)育畸形和鞘膜積液。

（女性：描述外生殖器和生殖器）。

脊柱活動(dòng)度正常，無畸形（如有描述側(cè)凸、前凸、后凸），無壓痛及叩擊痛。

四肢四肢無畸形，雙下肢無水腫。

無杵狀指（趾），無靜脈曲。

四肢關(guān)節(jié)無畸形、紅腫、壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。

神經(jīng)系統(tǒng)腹壁反射正常，四肢肌力正常（異常描述增強(qiáng)或減弱），四肢肌力ⅴ級(jí)。

雙側(cè)肱二、三頭肌反射正常，雙側(cè)膝腱反射正常，Hoffmann征（-），Babinski征（-）Oppenhein 征（-），Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

篇二：完整病歷書寫模版完整病例姓名：性別：年齡：婚況：民族：籍貫：職業(yè)：出生地：住址：病史述者：入院時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）記錄時(shí)間：年月日：（精確到分鐘）主訴：（一般20字以）現(xiàn)病史：例（緣患者于2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)白帶增多，色偏黃，較粘稠，后轉(zhuǎn)為淡紅色，無異味。

無伴外陰瘙癢，無接觸性出血，無腹痛、腹脹，無尿頻尿急尿痛。

服用“婦炎康”、“坤復(fù)康片”藥物（劑量不祥）后，癥狀未能緩解。

10天前來我院門診診治，婦檢發(fā)現(xiàn)：子宮后可觸及一囊性包快。

今為求進(jìn)一步診治收入院。

患者自發(fā)病以來胃納、睡眠尚可，大小便正常。

）既往史：例（患者既往體健，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、等傳染病史。

無輸血史，無藥物過敏史。

無手術(shù)及外傷史。

預(yù)防接種史不詳。

）系統(tǒng)回顧1、呼吸系統(tǒng)有無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有無呼吸困難、發(fā)紺史，有無肺結(jié)核接觸史。

2、循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、胸悶、胸痛，有無浮腫、暈厥史。

3、消化系統(tǒng)有無惡心、嘔吐、有無反酸噯氣，有無慢性腹痛腹瀉，有無皮膚黃染。

4、泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛史，有無血尿、浮腫史。

5、造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力史，有無皮下出血史，有無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史。

6、分泌系統(tǒng)及代有無煩渴、多飲、多食、多尿史，有無食欲異常史。

7、神經(jīng)精神系統(tǒng)有無頭痛、暈厥、癱瘓史，有無抽搐、痙攣史，有無幻覺、定向力障礙、情緒異常史。

8、肌肉骨骼系統(tǒng)有無關(guān)節(jié)腫痛史、有無肌肉萎縮、肢體麻木史，有無骨折、脫臼史。

月經(jīng)史：例（初潮13歲，期/經(jīng)期4/28天，經(jīng)量中等，有無血塊，經(jīng)前和經(jīng)期有無不適，有無痛經(jīng)。

LMP：2009-5-1。

）個(gè)人史：例（出生于當(dāng)?shù)?，有無長(zhǎng)期外地居留史，有無血吸蟲病流行區(qū)役水接觸史。

平時(shí)飲食規(guī)律。

有無煙酒嗜好。

有無性病和冶游史。

居住條件一般。

）婚育史：例（25歲結(jié)婚，丈夫今年46歲，身體健康。

夫妻關(guān)系和睦。

育有一子，體健。

）家族史：例（父母及一兄健在，家族成員中有無類似患者，有無遺傳性及家族性疾病患者。

）體格檢查1．生命體征體溫（T）（C）、脈率（P）（次/min）、呼吸頻率（R）（次/min）、血壓（BP）（kPa ）。

2. 一般情況發(fā)育（正常與異常），營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。

3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點(diǎn)淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，圍（大?。┘靶螒B(tài)等。

4．淋巴結(jié)全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動(dòng)性、瘺管、疤痕等）。

5．頭部及其器官（1）頭顱：大小，形態(tài)，有無壓痛、包塊，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。

嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。

（2）眼：視力（必要時(shí)檢查），眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動(dòng)、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動(dòng)、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染），角膜（透明、混濁、反射），瞳（大小、形狀、對(duì)稱、對(duì)光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。

（3）耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。

（4）鼻：有無畸形、鼻翼扇動(dòng)、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。

（5）口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜），牙（齲齒、缺齒、義齒、殘根，以如下形式標(biāo)明位置，如：齲齒3+4 ），牙齦（色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線），粘膜（發(fā)疹、潰瘍、出血），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動(dòng)、震顫、偏斜），扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色澤、分泌物、反射），喉（發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。

6．頸部是否對(duì)稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒、肝頸靜脈回流征、頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)、腫塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動(dòng)度）。

7．胸部（1）胸廓（對(duì)稱、畸形、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），有無異常搏動(dòng)、靜脈曲。

乳房疾病按乳房檢查要求描述。

（2）肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)（兩側(cè)對(duì)比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。

觸診：語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

叩診：叩診音（清音、濁音、實(shí)音、過清音或鼓音），肺下界、肺下緣移動(dòng)度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)（注意對(duì)稱部位）等。

（3）心臟：視診：心尖搏動(dòng)（位置、圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。

觸診：心尖搏動(dòng)（性質(zhì)、位置、圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界（相對(duì)濁音界）用各肋間距正中線的距離表示，并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離（表1）。

聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)向）和心包摩擦音。

右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）ⅡⅢⅣⅤ鎖骨中線距前正中線cm8.血管檢查（1）橈動(dòng)脈：脈率，節(jié)律（規(guī)則或不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈，左、右橈動(dòng)脈脈搏的比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊度。

（2）圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動(dòng)、槍擊音、水沖脈。

9．腹部（1）視疹：外形（對(duì)稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動(dòng)，臍，有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲（如有，記錄血流向）、胃腸蠕動(dòng)波、上腹部搏動(dòng)。

（2）觸診：腹壁：腹壁緊度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度）。

有腹水或腹部包塊時(shí)應(yīng)測(cè)量腹圍。

肝臟：大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動(dòng)。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。

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