大病歷書(shū)寫(xiě)模板及常用文案
大病歷書(shū)寫(xiě)模板

主訴: 20字以內(nèi)，描述主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。
現(xiàn)病史: 詳細(xì)描述本次就診的主要疾病首次發(fā)作情況，包括誘因、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式等。
既往史: 描述平素身體健康狀況，否認(rèn)傳染病及密切接觸史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。
系統(tǒng)回顧: 分別描述呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等各系統(tǒng)的健康狀況。
個(gè)人史: 描述生長(zhǎng)環(huán)境、文化程度、生活習(xí)慣等。
婚姻史: 描述婚姻狀況。
月經(jīng)生育史: 描述月經(jīng)情況及生育史。
家族史: 描述家族成員的健康狀況，特別是遺傳病病史。

體格檢查

一般狀況: 描述發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志等。
皮膚黏膜: 檢查皮膚彈性、顏色、皮疹等情況。
淋巴結(jié): 檢查全身淺表淋巴結(jié)是否腫大。
頭顱及器官: 檢查頭顱大小、形狀，眼、耳、鼻等器官功能。
胸部: 檢查胸廓對(duì)稱性，呼吸頻率等。

常用文案
患者今日體溫波動(dòng)在正常范圍內(nèi)，復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo)提示較前好轉(zhuǎn)（白細(xì)胞中性比PCT較前均有所下降），考慮當(dāng)前抗感染有效，暫不調(diào)整目前抗感染方案，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，繼續(xù)加強(qiáng)痰液引流，指導(dǎo)患者肺功能鍛煉等。
患者現(xiàn)一般情況可，無(wú)特殊不適，查體：生命特征平穩(wěn)，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，四肢感覺(jué)及活動(dòng)未見(jiàn)異常。輔助檢查：主治醫(yī)師查房后示今患者病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)當(dāng)前治療，囑患者適當(dāng)活動(dòng)，防止深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切觀察患者病情。
繼續(xù)完善患者相關(guān)輔助檢查，待輔助檢查結(jié)果回報(bào)后，再次評(píng)估患者病情，擬訂下一步治療方案。
患者年紀(jì)較大，伴高級(jí)智力減退，存在記憶力下降認(rèn)知功能障礙等可能，反復(fù)告知患者家屬患者病情及疾病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，建議陪人陪護(hù)，患者家屬表示了解患者病情并拒絕陪護(hù)。
患者目前癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)特殊不適主訴，結(jié)合患者意愿，予辦理出院。

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