《病歷書寫模板(無(wú)現(xiàn)病史).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病歷書寫模板(無(wú)現(xiàn)病史).doc（4頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谥獙W(xué)網(wǎng)上搜索。

1、西安醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 住院病人記錄 門診號(hào) -- 科 住院號(hào) 姓名 性別 出生 年 月 日 年齡 歲 婚姻狀況 已婚 職業(yè) 出生地 ?。ㄊ校?縣 民族 漢族 國(guó)籍 中國(guó) 身份證號(hào) 工作單位及地址 電話 郵編 戶口地址 郵編 入院日期

2、 時(shí) 間 日期時(shí)間 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 病歷書寫 病史敘述者 主訴： 現(xiàn)病史：1天前患者感到左耳后疼痛，隨之發(fā)現(xiàn)口角歪斜，左眼閉合不全，并有飲水外露， 并發(fā)左側(cè)頰部有食物殘留，鼓腮漏氣，不能皺眉，當(dāng)時(shí)無(wú)頭疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)耳鳴，無(wú)聽力下 降，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，癥狀出現(xiàn)后患者來(lái)院就診，行頭顱CT，并以“面神經(jīng)麻

3、痹”收 住院。病程中無(wú)呼吸困難，無(wú)腹痛腹瀉，平素飲食及睡眠一般。 既往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)高血壓、糖尿病及心臟病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病 史，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)。 系統(tǒng)回顧 呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咳痰及呼吸困難，無(wú)咯血、發(fā)熱及盜汗，否認(rèn)與肺結(jié) 核患者密切接觸史 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)咯血，發(fā)紺及心前區(qū)疼痛，無(wú)暈厥， 無(wú)水腫及高血壓，無(wú)動(dòng)脈硬化，無(wú)心臟疾病及風(fēng)濕熱病史。 消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣及食欲減退，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹脹、腹痛，無(wú) 腹瀉及便秘史，無(wú)嘔血、便血，無(wú)黃疸及黑便。 泌尿系統(tǒng)：無(wú)腰痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及排尿困難，無(wú)血

4、尿及尿量異常， 無(wú)水腫及腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史無(wú)下疳、淋病、梅毒 等性病傳染史。 造血系統(tǒng)：頭暈、乏力、眼花、無(wú)牙齦出血及鼻出血，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn) ，瘀 斑，皮下血腫，無(wú)皮膚黃染無(wú)反復(fù)出血及骨骼痛，無(wú)化學(xué)藥物、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì) 接觸史。 病歷續(xù)頁(yè) 內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)畏寒、怕熱、多汗,食欲明顯減退,無(wú)口干、多飲、無(wú)多尿,無(wú)頭痛 障礙,無(wú)肌肉震顫,無(wú)性格、皮膚、毛發(fā)及第二性征改變史,無(wú)明顯體重減輕。 神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭痛、失眠、或意識(shí)障礙,無(wú)暈厥、痙攣、癱瘓,無(wú)視力障, 礙,無(wú)感覺及運(yùn)動(dòng)異常，無(wú)記憶力和智能減退。

5、肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫瘤,無(wú)肢體麻木,無(wú)痙攣、萎縮及癱瘓史。 個(gè)人史：生于原籍,無(wú)疫區(qū)長(zhǎng)期居留史,無(wú)煙酒嗜好,飲食習(xí)慣無(wú)特殊。工作 不祥,無(wú)化學(xué)毒物、放射線及輻射等接觸史,無(wú)婚外性行為,無(wú)下疳、淋病、梅毒等傳 染病史。 婚姻史：適齡結(jié)婚，配偶體健。 月經(jīng)史：1445歲，經(jīng)量一般,無(wú)痛經(jīng),經(jīng)期規(guī)則。 家族史：否認(rèn)家族遺傳史及家族傳染病史。家族中無(wú)類似患者。 體格檢查 生命體征：體溫36.2℃ 脈搏70次／分 呼吸19次／分 血壓148/89mmHg 一般狀況：發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等 ,步入病房,自主體位,神志清楚,精神稍差,查體合 作,問(wèn)答切題。 皮膚黏膜

6、：全身皮膚黏膜無(wú)黃染,毛發(fā)分布正常,皮膚溫度正常,彈性正常,無(wú)水 腫,無(wú)肝掌及蜘蛛痣，無(wú)皮下出血，無(wú)皮疹。 淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。 頭部 頭顱：大小正常,無(wú)畸形,無(wú)壓痛、包快及凹陷。 眼：瞼結(jié)膜蒼白,雙眼瞼輕度水腫,無(wú)倒睫,無(wú)局部充血,角膜正常,鞏膜無(wú)黃 染,眼球無(wú)凸出、凹陷及運(yùn)動(dòng)障礙,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏, 眼球運(yùn)動(dòng)自如. 耳：耳廓外觀無(wú)畸形,耳前無(wú)瘺道,外耳道通暢,無(wú)分泌物,乳突無(wú)壓痛,聽力 正常。 鼻：鼻腔外觀無(wú)畸形,鼻道通暢無(wú)分泌物,鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛， 病歷續(xù)頁(yè) 無(wú)鼻翼扇動(dòng)。

7、 口腔：口唇無(wú)發(fā)紺及蒼白,口腔黏膜無(wú)潰瘍,無(wú)牙齦出血,齒列齊，咽無(wú) 充血,雙側(cè)扁桃體不大,聲音正常,無(wú)嘶啞,伸舌居中,舌苔正常。 頸部：頸軟無(wú)抵抗,無(wú)頸靜脈怒張,肝頸靜脈回流征陰性，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常， 甲狀腺不大，氣管居中。未聞及甲狀腺及頸動(dòng)脈雜音. 胸部：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)胸骨叩痛，乳房對(duì)稱無(wú)異常。 肺 視診：雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，肋間隙無(wú)增寬。 觸診：語(yǔ)音顫動(dòng)無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩診：雙肺叩診呈清音。 聽診：雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,呼吸規(guī)整,語(yǔ)音傳導(dǎo)正常,無(wú)胸膜 摩擦音

8、。 心 視診：心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)約0.5cm 處,心尖搏動(dòng)無(wú)異常,心后區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)。 觸診：心尖部未觸及抬舉性搏動(dòng),無(wú)震顫及心包摩擦感。 叩診：心界不大心臟相對(duì)濁音界 右側(cè)(cm) 肋間 左側(cè)(cm) 3 Ⅱ 3 3 Ⅲ 4 3 Ⅳ 5 Ⅴ 8 左鎖骨中線距前正中線9cm 聽診：心率70次/分,律齊,A 2>P2,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú) 心包摩擦音,無(wú)額外心音。 周圍血管：無(wú)異常血管征,無(wú)槍擊音、水沖脈、奇脈及交替脈,無(wú)脈搏短絀， 無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)。 腹部

9、視診：腹平坦,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹式呼吸存在,腹壁靜脈無(wú)曲張,無(wú) 病歷續(xù)頁(yè) 手術(shù)瘢痕及疝。 觸診：腹肌柔軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及, Muephy征陰性,雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)均無(wú)壓痛點(diǎn)。 叩診：移動(dòng)性濁音陰性,肝臟區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。 聽診：腸鳴音正常，3次/分，無(wú)氣過(guò)水聲，無(wú)血管雜音。 肛門直腸：未查 門 生殖器：未查 骨骼肌肉：脊柱正常無(wú)畸形,各棘突無(wú)壓痛,活動(dòng)自如,四肢正常無(wú)畸形,下 肢靜脈無(wú)曲張,無(wú)杵狀指趾,雙下肢無(wú)水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：腹壁反射正常,肌力Ⅴ級(jí),肌張力正常,雙側(cè)肱二,三頭肌反射正 常,雙側(cè)跟、膝腱反射正常，對(duì)稱存在，雙側(cè)巴氏征、柯氏征未引出。 專科情況：意識(shí)清楚,言語(yǔ)清晰,查體合作,反應(yīng)靈敏,計(jì)算力一般,雙側(cè)瞳 孔等大等圓,直徑3.0mm,對(duì)光反射靈敏,左側(cè)鼻唇溝變淺,伸舌居中,咽反射存, 在,四肢肌力Ⅴ級(jí),肌張力正常,雙側(cè)病理征陰性。 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果 頭顱CT（2012.5.16.本院）示：未見異常 病歷摘要 患者 入院診斷： 特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 4

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