居民健康檔案管理服務規(guī)范

一、居民健康檔案管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內常住居民（指居住半年以上的 戶籍及非戶籍居民），以0?6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢 性病患者、嚴重精神障礙患者和肺結核患者等人群為重點。

（二）服務內容：居民健康檔案的內容包括個人基本信 息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務 記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、 家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢査、生 活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的 0?6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病、嚴重精神障礙和肺 結核患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生 服務記錄包括上述紀錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。

二、健康教育服務規(guī)范

（一）服務對象:轄區(qū)內常住居民。

（二）服務內容：配合有關部門開展 公民健康素養(yǎng)促進行動。2.對青少年、婦女、老年人、殘疾 人、。?6歲兒童家長等人群進行健康教育。3.開展合理膳食、 控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、 限酒、科學就醫(yī)、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預 危險因素的健康教育。4.開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內分泌 系統(tǒng)、腫瘤、精神疾病等重點慢性非傳染性疾病和結核病、 肝炎、艾滋病等重點傳染性疾病的健康教育。5.開展食品衛(wèi) 生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、學校衛(wèi)生 和計劃生育等公共衛(wèi)生問題的健康教育。6.開展突發(fā)公共衛(wèi) 生事件應急處置、防災減災、家庭急救等健康教育。7.宣傳 普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關政策。

三、預防接種服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內0?6歲兒童和其他重點人群。

（二）服務內容：1、預防接種管理：1 .及時為轄區(qū)內所 有居住滿3個月的0?6歲兒童建立預防接種證和預防接種 卡（簿）等兒童預防接種檔案。2.采取預約、通知單、電話、 手機短信、網(wǎng)絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監(jiān)護人， 告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區(qū)、 海島、牧區(qū)等交通不便的地區(qū)，可采取入戶巡冋的方式進行 預防接種。3.每半年對轄區(qū)內兒童的預防接種卡（簿）進行 1次核查和整理，查缺補漏，并及時進行補種。2、預防接種： 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規(guī)接種。 在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。在重點地區(qū)對高危 人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。根據(jù)傳染病控制需 要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫或補充免疫、群 體性接種工作和應急接種工作。3、疑似預防接種異常反應 處理：如發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全 國疑似預防接種異常反應監(jiān)測方案》的要求進行處理和報告。

四、 0?6歲兒童健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內常住的0?6歲兒童。

（二）服務內容：1 .新生兒家庭訪視。2.新生兒滿月健 康管理。3.嬰幼兒健康管理。4.學齡前兒童健康管理。5.健康 問題處理。

五、 孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內常住的孕產(chǎn)婦。

（二）服務內容：1 .孕早期健康管理。2.孕中期健康管 理。3.孕晚期健康管理。4.產(chǎn)后訪視。5.產(chǎn)后42天健康檢查。

六、老年人健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內65歲及以上常住居民。

（二）服務內容:每年為老年人提供1次健康管理服務， 包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢査和健康 指導。1.生活方式和健康狀況評估。2.體格檢查。3 .輔助檢查。4.健康指導。

七、高血壓患者健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)

性高血壓患者。

（二）服務內容：1、篩査：對轄區(qū)內35歲及以上常住

居民，每年為其免費測量一次血壓（非同口三次測量）。2、 隨訪評估：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對 面的隨訪。3、分類干預。4、健康體檢。

八、2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內35歲及以上常住居民中2型

糖尿病患者。

（二）服務內容：1、篩査：對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹m糖，并接受醫(yī)務人員的健康指導。2、隨訪評估:對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測, 至少進行4次面對面隨訪。3、分類干預。4、健康體檢：對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢, 體檢可與隨訪相結合。具體內容參照《居民健康檔案管理服 務規(guī)范》健康體檢表。

九、嚴重精神障礙患者管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內常住居民中診斷明確、在家居 住的嚴重精神障礙患者。

（二）服務內容：1、患者信息管理。2、隨訪評估：對 應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應 對患者進行危險性評估。3、分類干預：根據(jù)患者的危險性 評估分級、社會功能狀況、精神癥狀評估、自知力判斷，以 及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行 分類干預。4、健康體檢：在患者病情許可的情況下，征得 監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可 與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常 規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。

十、肺結核患者健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內確診的常住肺結核患者。

（二）服務內容：1、篩査及推介轉診：對轄區(qū)內前來 就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰周，咯血、 血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結核可疑癥 狀者，在鑒別診斷的基礎上，填寫“雙向轉診單”。2、第一 次入戶隨訪。3、督導服藥和隨訪管理：1 .督導服藥。2.隨訪 評估。3.分類干預。4、結案評估：當患者停止抗結核治療后， 要對其進行結案評估，包括：記錄患者停止治療的時間及原 因：對其全程服匆管理情況進行評估；收集和上報患者的“肺 結核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結核患者服藥卡”。同 時將患者轉診至結核病定點醫(yī)療機構進行治療轉歸評估，2 周內進行電話隨訪，了解是否前去就診及確診結果。

十一、中醫(yī)藥健康管理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內0-36個月兒童和65歲及以上 常住居民。

（二）服務內容：1、按照中醫(yī)健康管理技術規(guī)范要求， 對65歲以上老年人提供中醫(yī)體質辨識和中醫(yī)藥保健指導服 務。2、對0.36個月兒童向家長提供中醫(yī)飲食調養(yǎng)、起居活 動指導，在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹利捏脊方法；在 18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36 月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

十二、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內服務人口。

（二）服務內容：1.傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風 險管理。2.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記。3.傳 染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告。4.傳染病和突發(fā)公 共衛(wèi)生事件的處理。5.協(xié)助上級專業(yè)防治機構做好結核病和 艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工 作，相關技術要求參照有關規(guī)定。

十三、衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管服務規(guī)范

（一）服務對象：轄區(qū)內居民。

（二）服務內容：1.食源性疾病及相關信息報告。發(fā)現(xiàn) 或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可 能造成危害的線索和事件，及時報告。2.飲用水衛(wèi)生安全巡 查。協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構對農(nóng)村集中式供水、城市二 次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質抽檢服務, 發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè) 人員開展業(yè)務培訓。3.學校衛(wèi)生服務。協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí) 法機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時 報告；指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。 協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓。4.非 法行醫(yī)和非法采供血信息報告。協(xié)助定期對轄區(qū)內非法行醫(yī)、 非法釆供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時向衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí) 法機構報告。5.計劃生育相關信息報告。協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督 執(zhí)法機構定期對轄區(qū)內計劃生育機構計劃生育工作進行巡 査，協(xié)助對轄區(qū)內與計劃生育相關的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相 關信息及時報告。

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