1、六、創(chuàng)傷后應激障礙 (Posttraumatic stress disorder,PTSD),焦慮障礙,1,創(chuàng)傷后應激障礙,指經(jīng)歷異乎尋常的威脅性或災難性應激事件或情境后而引起精神障礙的延遲出現(xiàn)或長期持續(xù)存在 通常是在創(chuàng)傷事件后經(jīng)過一段無明顯癥狀的潛伏期才發(fā)病。潛伏期從幾日、幾周或數(shù)月不等，但大多數(shù)在6個月之內(nèi)，超過半年以上出現(xiàn)癥狀者少見。癥狀持續(xù)時間必須超過一個月，半數(shù)病例經(jīng)過約3個月完全恢復，其他病例的癥狀較為持久。,2,創(chuàng)傷后應激障礙,創(chuàng)傷后應激障礙在1980年修訂的DSM-首次出現(xiàn)，后來的ICD-10、CCMD-2也增加這一疾病的診斷（在CCMD-2里PTSD歸于心因性障礙一組疾病里）,3,創(chuàng)傷后應激障礙,PTSD的終生患病率大約為1.0%-2.6%（Hrlzor,etal.1987） 在危險人群如退伍士兵、或狂暴犯罪的受害者中患病率則從3%至58% 各年齡人群均可發(fā)生 男女之間的比例基本相同,4,5,（一）臨床表現(xiàn),6,創(chuàng)傷后應激綜合癥的主要癥狀表現(xiàn)在三個方面：,1反復回憶創(chuàng)傷性體驗無法控制地回想遭受創(chuàng)傷經(jīng)歷和體驗。 2回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的刺激，或情感麻患者回避談及與創(chuàng)傷有

2、關(guān)的話題，或回避可能勾起恐怖回憶的事情和環(huán)境，似乎已經(jīng)遺忘了此事。有時可表現(xiàn)出一種“麻木”感（情緒遲鈍），對生活中的某些重要方面不愿提及和不感興趣，對周圍環(huán)境漠無反應，快感缺乏，與人相處不親熱 3警覺性增高患者警覺性過高，易產(chǎn)生驚跳反應，易激惹或暴怒發(fā)作。有的可表現(xiàn)出難以入睡，不能維持長時期熟睡或易醒。注意力難以集中,7,本病的焦慮癥狀除了植物性神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)外，也可有突發(fā)的恐懼、驚恐發(fā)作，患者?？砂橛幸钟?、內(nèi)疚情緒反應，自殺觀念,8,DSM-中的診斷標準,A.患者曾暴露于某一（精神）創(chuàng)傷性事件，存在以下二者： （1） 患者親自體驗、目睹或遭遇某一或數(shù)件涉及到真正的或幾乎導致死亡或嚴重的損傷，或者涉及到自己或他人軀體完整性遭到威脅的事件。 （2） 患者有強烈的害怕、失助、或恐懼反應。（注：如是兒童，則代之表現(xiàn)為行為紊亂或激越。）,9,B.長時間反復地再體驗創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀:,（1）反復地不自由地出現(xiàn)有關(guān)創(chuàng)傷性事件的痛苦回憶，包括印象、思想或知覺。（注：如是幼兒，為反復地進行表達創(chuàng)傷主題相關(guān)的一些游戲。） （2）反復出現(xiàn)關(guān)于類似創(chuàng)傷性事件的夢境(惡夢或夢魘

3、）。（注：如是兒童，可能是敘述不清的令人可怕的夢。） （3）突然發(fā)生的情感體驗或行為，似乎創(chuàng)傷性事件又在重演（包括某些在清醒或酒醉時的似乎輕松的感覺，如錯覺、幻覺及分離性閃回）。（注：如是幼兒，可出現(xiàn)持續(xù)創(chuàng)傷的再現(xiàn)。）,10,B.長時間反復地再體驗創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷，至少出現(xiàn)1種以上的下列癥狀:,（4） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時，產(chǎn)生極大的精神痛苦。 （5） 病人接觸類似創(chuàng)傷性的處境或接觸象征該創(chuàng)傷性事件的刺激時，產(chǎn)生明顯的生理反應。,11,C. 持續(xù)地回避與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的處境和事件，或有普遍性反應遲鈍或麻木，至少包括以下三項:,（1） 努力避免有關(guān)創(chuàng)傷性事件的觀念、感受或談話。 （2）努力避免從事或接觸可以喚起痛苦回憶的各種活動、處境或人物 （3）不能回憶創(chuàng)傷性事件的某些重要方面(心因性遺忘癥)。,12,(4)對多種重要活動的興趣顯著減退。 （5）與其他人疏遠，對親人有陌生人似的情感。 （6）情感范圍顯著變窄（如不能表示愛戀）。 （7）對未來失去向往，缺乏對未來的想象、希望和打算（例如，不期望有一個好的工作、婚姻、兒女、或正常的生活享受）。,13,D.警

4、覺性增高的癥狀，表現(xiàn)為下列之2項以上:,(1)難入睡，不能維持長時期熟睡，易醒; （2）易激惹，或易發(fā)怒;（3）注意力難以集中;（4）過分警覺;（5）過分的驚跳反應。,14,E.病程超過1個月。F.此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦煩惱，或在社交、工作或其他重要方面的功能受損。 注明： 急性：如病程在3個月之內(nèi)。 慢性：如病程在3個月以上。 伴延遲起病：如癥狀在應激后至少6個月才發(fā)生。,15,（二）病因?qū)W,一般認為是創(chuàng)傷性經(jīng)歷與生物、心理、社會等因素相互作用所致結(jié)果,16,1.生物學因素,遺傳：有其他焦慮障礙家族史的人群發(fā)生PTSD的可能性明顯增加 True等(1993)對一組雙生子研究表明，經(jīng)歷同樣創(chuàng)傷性事件后，同卵雙生子發(fā)生比率明顯高于異卵雙生子 不少PTSD患者和正常人的對比研究表明，創(chuàng)傷可激活NE系統(tǒng)，導致患者警覺性和情緒體驗比正常人表現(xiàn)出更強烈的反應,17,18,19,2、心理社會因素,心理分析觀點認為，創(chuàng)傷性事件的經(jīng)歷不斷地在腦海里閃現(xiàn)是一件十分痛苦的事，以致于痛苦的記憶要么通過分散注意力等方法加以克制，要么無意識地被壓抑。而患者在是否把創(chuàng)傷經(jīng)歷整和到自己原先的信念中內(nèi)心存在著沖

5、突。,20,行為理論認為，PTSD的產(chǎn)生是害怕的一種條件反射 認知理論認為，PTSD病人發(fā)展了一種內(nèi)部認知圖式 夸大危險信息 對創(chuàng)傷性事件的消極解釋,21,病前的人格特點：依賴性人格、邊緣性人格 童年的創(chuàng)傷，如受歧視、受虐待、被遺棄、性的創(chuàng)傷、與父母分離的創(chuàng)傷等 既往有過某種精神障礙如驚恐障礙、強迫癥、抑郁癥 缺乏社會支持,22,（三）治療,23,1心理治療,心理治療的目標之一就是要使病人面對現(xiàn)實，回到當前的現(xiàn)實處境中來，削弱以至消除病人對已往創(chuàng)傷的情感體驗和反應。 心理治療的初期目標在于減輕焦慮癥狀，緩和其情緒痛苦。 支持心理治療對癥狀不嚴重者有效鼓勵患者傾訴其痛苦體驗，設身處地地理解患者的情感，向患者說明各種常見癥狀（如失眠、易激惹、與家人疏遠）的來龍去脈深入系統(tǒng)的心理治療澄清創(chuàng)傷性經(jīng)驗,24,集體治療如美國對越戰(zhàn)退伍軍人的PTSD的小組治療 行為療法主要采用暴露主的技術(shù) 如系統(tǒng)脫敏法 放松訓練或生物反饋治療 認知治療常和行為療法常聯(lián)合使用 在治療過程中，社會支持系統(tǒng)起到積極的作用,25,2藥物療法,急性期，尤其是病人焦慮的痛苦嚴重時，藥物治療往往是必要的 SSRI,26,危機干預

6、,27,心理創(chuàng)傷按時間分為四個階段,在創(chuàng)傷的當時（急性應激障礙） 12天后 12周后 13個月后,不同階段治療師角色,第一階段：像父母親 第二階段：像教師 第三階段：像治療師 第四階段：像哲學家,第一階段：創(chuàng)傷的當時（像父母親）,大腦反應處于原始水平，此時的干預措施也應該是原始的，像父母親： 給受害者吃的或喝的 給受害者裹上毛毯等使他們感到溫暖（提供住處等） 送受害者回家 給受害者電話讓受害者打電話給家人或親屬 幫助受害者找到遺失的財物,要點：此時做比說更原始，做更重要,第一階段：創(chuàng)傷的當時,此時他們很難作出理智的決定，因此你應該幫助他們 應付警察、記者、保險等 給受害者機會談自己的經(jīng)歷（稍后），但不要催促 幫助受害者熟悉周圍環(huán)境 應對失眠和闖入性回憶 計劃下次治療,干預原則,心和心的接觸 如果可以，以肢體接觸受害者（需要觀察受害者反應），因為接觸是原始的 少說多做 簡單的語言，如：“我在這里可以幫你”,不要做,縮小事件的影響 責備受到創(chuàng)傷的人 愚蠢的玩笑（原始狀態(tài)的大腦不懂玩笑） 尋找刺激（滿足好奇心，如：問多少人受傷或死亡等等） 不公正的猜疑 忘記發(fā)生的事件,應該做的,保護受害者，

7、給受害者安全 承認事件的影響 激活支持系統(tǒng) 心理教育（在第二階段開始）,第二階段：12天后,像一個教師 組織一個團體（810個受害者）安靜的環(huán)境、充足的時間（談出故事） 建立一個共同的敘事環(huán)境 幫助受害者從異常的記憶（破碎、混亂、無序、片斷記憶）轉(zhuǎn)化為正常記憶（編碼記憶） 促進小組的凝聚和支持 幫助受害者解決內(nèi)疚和懷疑 每個受害者所描述的內(nèi)容是整個事件的一部分，鼓勵受害者相互幫助，把整個事件整合起來,第二階段：12天后,像個教師 在每個受害者講完故事后，給予心理健康教育，如果可以，應盡可能的具體 應對周圍環(huán)境：朋友、親屬、陌生人 幫助受害者解釋自責和內(nèi)疚 解釋在創(chuàng)傷當時出現(xiàn)的行為（逃跑、發(fā)抖等），“你所有的行為都是大腦處于原始水平反應，而不是主觀上想好這么做的”,第二階段干預流程圖,生活是可以預期 生活是可以控制 生活是公平、公正 生活是有意義的 我是強大的,遭遇 創(chuàng)傷,不可預期 威脅生命 壓倒一切 無助,意識不到痛覺 沒有情緒 非常多的行為 清晰的意識 強壯的身體,生存反應,易受 攻擊,闖入,否認,過度喚起,重新經(jīng)歷,麻木,三類癥狀,創(chuàng)傷特點,恢復,生活的錯覺或期望：生活是,生活是可

8、以預期的 生活是可以控制的 生活是公平、公正的 生活是有意義的 我是強大的,這些對生活的錯覺是創(chuàng)傷時保護的外殼,創(chuàng)傷事件的特點,不可預期的 威脅到生命的 壓倒一切的 無助的 不公平的（不是發(fā)生在每個人身上的）,生存反應（原始的）,當人受到威脅或處于危險當時的行為反應 搏斗 逃跑 僵住（使感覺敏銳、肌肉緊張） 完全順從（使兇手松懈）,所有的這些行為大腦都已經(jīng)預先設定好了你的選擇,生存反應,意識不到痛苦 沒有情緒反應（只有在安全的時候才會哭） 非常多的行為（忙亂）,創(chuàng)傷后產(chǎn)生癥狀的原因,生活是可以控制錯覺的被打破 生活是公平、公正的錯覺被打破 生活是可以預期的錯覺被打破 我不是脆弱的錯覺被打破 面對新的問題，大腦處于高度警覺狀態(tài) 大腦試圖自我修復,原有生活錯覺的外殼被打破是產(chǎn)生癥狀的主要原因,創(chuàng)傷后的癥狀：三類,第一類：過度喚起 第二類：重新經(jīng)歷 第三類：麻木,第一類：過度喚醒,害怕 憤怒 緊張 焦慮 沖動 失眠 不信任 易激惹 注意力集中困難,第二類：重新經(jīng)歷,惡夢 閃回：潛抑夢境中。 回避：避免與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)事物接觸-泛化 內(nèi)疚： 自責： 片斷的圖片/聲音/氣味插入,第三類：麻木,話多

9、 頭痛 乏力 感覺疏離 感覺分離 抑郁 遺忘（這是一種保護機制，不應該和受害者探討遺忘的內(nèi)容）,創(chuàng)傷后的應對原則,對于否認的受害者應該激活他去討論這個問題 任何有助于恢復生活安全感錯覺的都是有效的（方法讓受害者自己選擇） 盡量回到舊的熟悉的環(huán)境中（不應該去嘗試新的事物，因為對新的事物缺乏可控制感，如出去旅游等 ） 使受害者找到公平感是很重要的 幫助受害者找到安全,創(chuàng)傷后應對方法,一幕一幕的敘事（如：滿滿的一杯水，是加不進東西的，只有把它倒出來，才能加入新的東西） 尋找真實的信息 尋找社會支持 尋找意義（生命的意義、愛的意義） 尋找平衡，接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷（大腦有自我修復的功能，就像皮膚受損一樣，經(jīng)常去弄它或不去管它都不利于恢復） 圍繞恐懼建立界限（具體場合） 積極運動，分散注意力 放松訓練 行為策略（預防事情的發(fā)生） 與他人進行比較,出現(xiàn)下列癥狀提示可能發(fā)展為PTSD,反復發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗重現(xiàn) （不由自主地反復回想 ） 連續(xù)高度喚起（24小時持續(xù)緊張不安） 過分警覺（植物神經(jīng)過度興奮狀態(tài) ） 嚴重的情緒癥狀（焦慮、抑郁、強迫等） 持續(xù)的回避（對創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘 ） 對未來失去信心（不期望正常生活享受 ）,第三階段：一周兩周后,像個治療師 請受害者講發(fā)生事件的故事：注意是否減少了很多細節(jié)；注意是否存在空白（遺忘） 檢查創(chuàng)傷癥狀 具體疼痛的位置 和受害者討論如何恢復正常的生活 對周圍環(huán)境的反應,出現(xiàn)下列癥狀提示PTSD,46周下列癥狀沒有改善 強烈的情緒反應，行為沖突 不能集中注意力，心不在焉的狀態(tài) 冷漠 喪失與他人有關(guān)的情感 高度喚起 濫用酒精 持續(xù)回避,第四階段：一個月或兩個月后,像個哲學家 讓受害者敘事，注意是否還有很多的細節(jié)以及描述過程中的情感反應 賦予意義，把經(jīng)歷整合到自己的生活中去，非常重要。（應該是受害者自己述訴） 檢查受害者創(chuàng)傷后的癥狀 恢復正常的生活 對周圍環(huán)境的反應 對周年紀念日的反應,下列癥狀提示PTSD,不能發(fā)揮正常的生活功能 退縮、社交問題 人格改變 嚴重的抑郁,如何判斷創(chuàng)傷是否解決了,對身體的反應有所控制（情感控制、自我存在） 心跳減緩（恢復正常） 對相關(guān)事件情感已經(jīng)可以控制 相關(guān)事件的想法不會經(jīng)常閃回或闖入 自己能夠控制自己的思維 在敘事過程中帶有情感 自信恢復 人際關(guān)系重建 賦予事件的意義,

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