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吃得幾餐是幾餐，哪管餐前餐后行？NO！

作者｜桂枝

有時候，對糖尿病患者進(jìn)行患者教育時真的很想報警。苦口婆心勸糖尿病患者“管住嘴、邁開腿”，得到的回應(yīng)卻是“吶，張大夫，做人嘛最重要是開心，這樣我怎么下面給自己吃呢？你有無理過我的感受啊。”

而在2023歐洲糖尿病研究學(xué)會 （EASD） 年會上，一項最新的研究表明：飯前飯后的鍛煉對血糖影響無差別。這意味著，對于鍛煉干預(yù)血糖控制的研究已經(jīng)開始走向精細(xì)化、個體化的方向了，其基礎(chǔ)是承認(rèn)運(yùn)動鍛煉的重要性。換言之：別廢話，動起來，T2DM患者的字典里不應(yīng)該有懶惰。

動起來，飯前還是飯后？

毋庸置疑，運(yùn)動是糖尿病治療的重要組成部分。適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動和抗阻力訓(xùn)練可以幫助糖尿病患者更好地控制血糖，防止并發(fā)癥，以此改善生活質(zhì)量。具體而言，運(yùn)動可以增加肌肉對葡萄糖的攝取，減少胰島素抵抗，從而降低血糖。

而有氧運(yùn)動可消耗血糖，增強(qiáng)心肺功能。肌力訓(xùn)練可增加胰島素敏感性和基礎(chǔ)代謝率。此外，運(yùn)動還可以幫助減輕體重，控制血壓和血脂。如今，制定個體化運(yùn)動處方的需求日益增加，許多細(xì)節(jié)都是個體化定制過程中需要衡量的問題，如：餐前運(yùn)動好還是餐后運(yùn)動好？

此次大會上的一項研究納入了28項研究，分析后雖然發(fā)現(xiàn)無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，但是仍發(fā)現(xiàn)了一些趨勢。在運(yùn)動對血糖的即時影響研究中，分析發(fā)現(xiàn)24小時平均血糖、空腹血糖似乎餐前運(yùn)動更有優(yōu)勢，而對于單位時間內(nèi)血糖曲線下總面積、空腹胰島素水平而言，似乎餐后運(yùn)動更占優(yōu)。

而放眼到觀察時間更長的研究中，似乎只有糖耐量測試期間的血糖曲線下總面積更傾向于餐前運(yùn)動這一干預(yù)措施，而空腹血糖、血糖達(dá)峰前后的血糖水平都更傾向于餐后運(yùn)動。

須指出的是，上述結(jié)果均無統(tǒng)計學(xué)差異，且納入分析的研究間異質(zhì)性很強(qiáng)。雖然本項研究未發(fā)現(xiàn)餐前后運(yùn)動，對血糖的即時和長期影響存在差異，但是研究者認(rèn)為仍需要更多同質(zhì)且隨訪時間超過12周的研究進(jìn)行進(jìn)一步觀察。

為什么個體化制訂運(yùn)動方案如此重要？

總體而言，糖尿病患者可通過運(yùn)動來改善血糖 （尤其是2型糖尿?。?、胰島素敏感性、體重管理，并能減少心血管危險因素。而在開始運(yùn)動項目之前，需對久坐的糖尿病患者（＞50歲）進(jìn)行病史采集和體格檢查，用以評估心血管危險因素。這樣做的意義是確?；颊哌M(jìn)行合適的鍛煉，并避免某些不合適的運(yùn)動類型，以避免運(yùn)動導(dǎo)致的風(fēng)險。制訂運(yùn)動方案應(yīng)遵循2大原則：

對于CVD風(fēng)險低的無癥狀個體，通常不行運(yùn)動負(fù)荷試驗，建議先開始較溫和的運(yùn)動項目再根據(jù)耐受程度逐漸過渡到更劇烈的項目。

對于CVD較高且有癥狀的患者，或者計劃開始更劇烈運(yùn)動項目的患者，在開始運(yùn)動項目之前應(yīng)個體化決策是否行負(fù)荷試驗。

在專業(yè)的指南中，如美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)學(xué)會 （ACSM） 的2022年推薦，當(dāng)久坐的糖尿病患者想開始新的劇烈運(yùn)動項目，如有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動或高強(qiáng)度間歇性運(yùn)動時，需要事先獲得醫(yī)務(wù)人員的許可。方案前評估的重要性，可見一斑。在運(yùn)動類型和頻率的選擇上，推薦終生規(guī)律運(yùn)動，運(yùn)動頻率和強(qiáng)度在各個版本的權(quán)威指南中也有細(xì)微差異，總體而言：

成人糖尿病患者每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，如快步走。

無禁忌證者，如中重度增生性視網(wǎng)膜病變等，每周至少2次抗阻力訓(xùn)練 （自由重量或負(fù)重器械）。

健康狀況較好且有氧運(yùn)動能力較強(qiáng)的糖尿病患者，更適合持續(xù)時間更短、強(qiáng)度更大的有氧運(yùn)動，如慢跑75分鐘，或者短時、高強(qiáng)度的間歇性訓(xùn)練。

必須指出，糖尿病患者也有運(yùn)動禁忌證，如急性非典型的動脈粥樣硬化性心血管疾病者應(yīng)避免運(yùn)動，重度非增生性和不穩(wěn)定 （即近期或活動性視網(wǎng)膜出血） 的增生性視網(wǎng)膜病變者、既往24小時內(nèi)出現(xiàn)重度低血糖（注：血糖<54mg/dL或3mmol/L，低血糖事件伴認(rèn)知受損需要外部幫助者） 以及顯著高血糖 （≥270mg/dL或15mmol/L） 者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動。而對于中度高血糖者 （<270mg/dL或15mmol/L） ，若患者感覺良好且無酮癥，就無需推遲鍛煉。

而不同種族、不同生活習(xí)慣的糖尿病人群，其生活起居飲食習(xí)慣也有所不同，應(yīng)在遵循上述運(yùn)動處方原則的前提下，充分展現(xiàn)人文關(guān)懷，以此增加患者對干預(yù)措施的依從性，才能讓患者獲得更大的健康收益。

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責(zé)任編輯丨肖瀟

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