首頁(yè) 資訊老鄉(xiāng)們看過(guò)來(lái)，看看陜西全民健康保是怎么報(bào)銷(xiāo)的

老鄉(xiāng)們看過(guò)來(lái)，看看陜西全民健康保是怎么報(bào)銷(xiāo)的

來(lái)源：泰然健康網(wǎng) 時(shí)間：2025年04月25日 06:54

大家好，一周前看到一名網(wǎng)友說(shuō)陜西的全民健康保沒(méi)有按照約定的政策給予正常的報(bào)銷(xiāo)。因?yàn)槲沂且幻t(yī)保系統(tǒng)維護(hù)工程師，因此特意關(guān)注了一下陜西省發(fā)布的全民健康保政策，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)友應(yīng)該是沒(méi)有核實(shí)清楚政策，并不是不給報(bào)銷(xiāo)。

陜西“全民健康保”主要保障責(zé)任有三個(gè)方面：

責(zé)任一：基本醫(yī)保目錄內(nèi)住院（含門(mén)診特殊治療）醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。

責(zé)任二：基本醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)。

責(zé)任三：國(guó)內(nèi)特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。

下面分別解釋一下各項(xiàng)責(zé)任政策內(nèi)容及報(bào)銷(xiāo)比例：

責(zé)任一的保障內(nèi)容：

這里說(shuō)的目錄內(nèi)住院費(fèi)用指的是醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人自付金額，在結(jié)算單上顯示為“先行自付金額”。政策規(guī)定非既往癥群體（健康人群）：經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等報(bào)銷(xiāo)后個(gè)人自付費(fèi)用，起付線設(shè)置1.2萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為80%，年度支付限額150萬(wàn)元；而既往癥群體起付線設(shè)置2萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例30%。

責(zé)任二的保障內(nèi)容：

這里說(shuō)的目錄外住院費(fèi)用，包含了兩個(gè)部分：目錄外個(gè)人自費(fèi)（在結(jié)算單上顯示為“全自費(fèi)金額”），符合報(bào)銷(xiāo)的目錄內(nèi)超現(xiàn)價(jià)支付費(fèi)用（在結(jié)算單上顯示為“超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用金額”）。政策規(guī)定非既往癥群體（健康人群）：參保人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合理的基本醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用，起付線設(shè)置1.8萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例60%，年度支付限額為150萬(wàn)元；而既往癥群體起付線2萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)比例為30%。這里要特別說(shuō)明一下，超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用金額最多只能累計(jì)2萬(wàn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)，假設(shè)多次住院后超限價(jià)自費(fèi)費(fèi)用金額累計(jì)超過(guò)2萬(wàn)，將不再參與報(bào)銷(xiāo)，不會(huì)計(jì)算到累計(jì)費(fèi)用里面。

責(zé)任三的保障內(nèi)容：

國(guó)內(nèi)特定藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金。這里是指定的19種重大疾病、36種國(guó)內(nèi)特定藥品對(duì)應(yīng)的疾病及適應(yīng)癥，對(duì)于治療發(fā)生的藥品費(fèi)用。健康人群這里報(bào)銷(xiāo)時(shí)是和責(zé)任二共享起付線1.8萬(wàn)元的，報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)置為80%，支付限額為150萬(wàn)元。同時(shí)，責(zé)任三對(duì)既往癥患者，起付線提高到2萬(wàn)元、報(bào)銷(xiāo)比例降為30%。這里的起付線共享也就是說(shuō)責(zé)任二如果已經(jīng)達(dá)到起付線1.8萬(wàn)元，責(zé)任三不再累計(jì)起付線。

而網(wǎng)友所說(shuō)的自己支付了1.3萬(wàn)元，但是保險(xiǎn)部門(mén)說(shuō)不夠1.2萬(wàn)元不能報(bào)銷(xiāo)，大概率是“先行自付金額”達(dá)不到1.2萬(wàn)的緣故，網(wǎng)友的應(yīng)該是個(gè)人先自付+起付線+全自費(fèi)+超限價(jià)的金額。拆開(kāi)后每一項(xiàng)都達(dá)不到報(bào)銷(xiāo)的起付線標(biāo)準(zhǔn)。

最后再說(shuō)一下，目前全民健康寶已經(jīng)支持在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行一站式結(jié)算，無(wú)需再去保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)了。如果符合報(bào)銷(xiāo)政策，定點(diǎn)醫(yī)院先出具結(jié)算單，然后會(huì)再出具商保結(jié)算單，商保結(jié)算單上會(huì)出現(xiàn)全民健康保報(bào)銷(xiāo)的金額。另外，個(gè)人負(fù)擔(dān)（含本次符合報(bào)銷(xiāo)超限價(jià)費(fèi)用）超6萬(wàn)的，不在醫(yī)院一站式結(jié)算，需要去保險(xiǎn)公司走快速理賠的。

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