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附件3個(gè)人健康申報(bào)表個(gè)人健康申報(bào)表姓名性別年齡身份證號(hào)碼手機(jī)號(hào)碼工作單位健康碼是否持有健康碼“綠碼是口否口本人近21天內(nèi)是否有境外國家（地區(qū)）旅居史是口否口旅居史本人近21天內(nèi)是否有國內(nèi)中、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居是口否口史本人近21天內(nèi)是否與新冠肺炎疑似病例、確診病重點(diǎn)人群例、無癥狀感染者或前述三類人員的密切接觸者是口否口接觸史有接觸史是否有進(jìn)口冷凍食品接觸史？本人近14天內(nèi)，是否出現(xiàn)發(fā)熱（腋溫N

37.3°C）、咳嗽等異常癥狀健康狀況是口否口與你共同居住、共同生活、共同工作的密切接觸人員當(dāng)中是否有相似的發(fā)熱/呼吸道病例？其他需向主辦方申報(bào)的特殊情況本人承諾；我將如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)健康承諾，如因隱瞞或虛假填報(bào)引起檢疫傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)而影響公共安全的后果，本人將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，自愿接受《中華人民共和國刑法》《治安管理處罰法》《傳染病防治法》和《關(guān)于依法懲治妨害新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控違法犯罪的意見》等法律法規(guī)的處罰和制裁申報(bào)人年月日。

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