在重癥病房(ICU) 進(jìn)行的身體康復(fù)是醫(yī)療保健專業(yè)人員和患者之間在同樣復(fù)雜的環(huán)境中進(jìn)行的復(fù)雜治療互動(dòng)。干預(yù)措施受交付和接收人員的能力、信念和行為的影響。同樣，評(píng)估康復(fù)干預(yù)有效性的研究也不同于藥物試驗(yàn)；盡管根據(jù)患者的生理狀況進(jìn)行調(diào)整，但我們不能假設(shè)康復(fù)可以像隨機(jī)試驗(yàn)中所證明的那樣可靠地提供。在這篇文章中，我們提出關(guān)于 ICU 物理康復(fù)臨床和研究實(shí)踐的演變的觀點(diǎn)，以及對(duì)未來(lái)的考慮。  

過(guò)去

長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)導(dǎo)致生理、身體和功能障礙對(duì)重癥患者來(lái)說(shuō)意義重大。在入住 ICU 的第一周，骨骼肌質(zhì)量會(huì)迅速下降。然而，直到 2000 年代初，不動(dòng)，通常與深度鎮(zhèn)靜和神經(jīng)肌肉阻滯相結(jié)合，被認(rèn)為可以保持重要的愈合過(guò)程，直到可以實(shí)現(xiàn)涉及身體活動(dòng)的主動(dòng)恢復(fù)。重癥病房病房獲得性虛弱認(rèn)識(shí)、日常鎮(zhèn)靜中斷的實(shí)踐改變以及重癥病房后綜合癥的出現(xiàn)描述了危重疾病幸存者反映的多因素后遺癥在整個(gè)康復(fù)過(guò)程中發(fā)展對(duì)患者治療文化至關(guān)重要。來(lái)自兩項(xiàng)在 ICU 中進(jìn)行的物理康復(fù)干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) (RCT) 的標(biāo)志性數(shù)據(jù)表明，這些療法具有改善患者預(yù)后的潛力。隨后的試驗(yàn)在 ICU 內(nèi)、ICU 后和出院后的不同階段進(jìn)行身體康復(fù)，結(jié)果喜憂參半，突出了設(shè)計(jì)和評(píng)估復(fù)雜康復(fù)干預(yù)方法上的細(xì)微差別。

現(xiàn)在和未來(lái)  

臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的不一致繼續(xù)挑戰(zhàn)著該領(lǐng)域。最近一項(xiàng)關(guān)于早期主動(dòng)活動(dòng)與常規(guī)治療的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)化后 180 天的存活天數(shù)和出院天數(shù)沒(méi)有差異，并引發(fā)了對(duì)基于 ICU 的活動(dòng)的安全性的擔(dān)憂。相比之下，一項(xiàng)單中心 RCT 表明，與接受較晚活動(dòng)（4.7 天內(nèi)）的患者相比，在插管后 1.1 天內(nèi)接受較早活動(dòng)并開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)范圍的患者具有更好的認(rèn)知結(jié)果。因此，有必要批判性地反思科學(xué)的現(xiàn)狀，下面列出的因素是解釋的關(guān)鍵。  

1.術(shù)語(yǔ)  

活動(dòng)和康復(fù)重疊。這些術(shù)語(yǔ)通常作為同義詞使用，盡管它們各自的治療基礎(chǔ)存在顯著差異。機(jī)動(dòng)性是“移動(dòng)自己、改變和保持姿勢(shì)的過(guò)程”。重癥病房醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的任何成員都可以進(jìn)行移動(dòng)。相比之下，康復(fù)是“一套干預(yù)措施，旨在優(yōu)化有健康狀況的個(gè)人與環(huán)境互動(dòng)時(shí)的功能并減少殘疾”?？祻?fù)干預(yù)反映了滿足患者需求的個(gè)性化目標(biāo)?？祻?fù)專業(yè)人員，如物理治療師和職業(yè)治療師，擁有一套專門的技能組合，具有獨(dú)特的專業(yè)知識(shí)來(lái)評(píng)估特定的缺陷。隨著該領(lǐng)域的成熟，需要統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)、描述和獨(dú)特醫(yī)療保健專業(yè)人員的貢獻(xiàn)。  

2.現(xiàn)狀  

在報(bào)告ICU 身體康復(fù)干預(yù)的頻率（每天、每周的會(huì)話次數(shù)）、強(qiáng)度（能量消耗率）、時(shí)間（單個(gè)會(huì)話的持續(xù)時(shí)間）和類型（例如活動(dòng)）方面存在差距 ，在比較組中具有更明顯的缺陷。需要就不良和嚴(yán)重不良事件的定義、康復(fù)相關(guān)的安全結(jié)果和報(bào)告策略達(dá)成共識(shí)。計(jì)劃和實(shí)際協(xié)議保真度的報(bào)告是必不可少的；如果沒(méi)有方案實(shí)施和依從性成功的詳細(xì)信息，則無(wú)法辨別試驗(yàn)結(jié)果是否反映了干預(yù)有效性的真正失敗，或者是否未能充分實(shí)施干預(yù)。  

3.日常治療  

“常規(guī)治療”是 ICU 康復(fù)試驗(yàn)中最常見(jiàn)的比較組。與干預(yù)相關(guān)的常規(guī)治療的時(shí)間和內(nèi)容可能會(huì)增強(qiáng)或削弱干預(yù)效果。然而，很少有研究系統(tǒng)地記錄 ICU 或病房常規(guī)治療的時(shí)間或類型。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告使用常規(guī)治療劑量的基本定義如何影響關(guān)鍵結(jié)果。如果每周的常規(guī)治療少于 5 天，康復(fù)干預(yù)的效果會(huì)被放大，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間 (MV) 減少 1.6 天，ICU 住院時(shí)間 (LOS) 減少 1.87 天，住院時(shí)間減少 2.4 天。相反，如果常規(guī)治療為 5 天/周或更多，則 MV 持續(xù)時(shí)間沒(méi)有差異，ICU 和醫(yī)院 LOS 的差異較小。未來(lái)研究還可以考慮更復(fù)雜的劑量比較，正如正在進(jìn)行的一項(xiàng)針對(duì)急性卒中適應(yīng)性試驗(yàn)所見(jiàn)。  

4.確定目標(biāo)響應(yīng)者  

迄今為止，康復(fù)試驗(yàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)并未始終如一地確定最有可能發(fā)展為危重疾病有害后遺癥的患者，因此，最有可能對(duì)身體康復(fù)干預(yù)措施做出反應(yīng)的人群。年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、合并癥和虛弱等基線因素可能會(huì)改變康復(fù)軌跡。這些因素可以在預(yù)先指定的亞組分析中進(jìn)行評(píng)估。肌肉損傷和炎癥的生物標(biāo)志物可以代表重要且具有成本效益的方法來(lái)識(shí)別發(fā)展為肌肉功能障礙患者。 高炎癥狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致合成代謝抵抗的環(huán)境，從而減少營(yíng)養(yǎng)蛋白摻入骨骼肌和正常適應(yīng)性肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)。人工智能方法識(shí)別目標(biāo)康復(fù)群體。需要進(jìn)一步調(diào)查以解新方法如何告知干預(yù)的類型和時(shí)間以及它們與重要的以患者為中心身體功能結(jié)果關(guān)系。  

5.結(jié)果和衡量  

如果主要結(jié)果表明干預(yù)組和對(duì)照組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，則臨床試驗(yàn)被認(rèn)為是“積極的”。為了了解基于 ICU 的干預(yù)措施的有效性，我們需要主要的結(jié)果測(cè)量來(lái)解決干預(yù)的作用機(jī)制，并在干預(yù)實(shí)施附近獲得。一些“積極”的身體康復(fù)試驗(yàn)測(cè)量了 ICU 或出院時(shí)的身體功能等結(jié)果，與基于 ICU 干預(yù)有直接的時(shí)間關(guān)系。相比之下，研究顯示出院后 12 個(gè)月及以后測(cè)量主要結(jié)果在各組之間沒(méi)有差異。在這些情況下，主要結(jié)果的測(cè)量距離干預(yù)更遠(yuǎn)，存在混雜因素可能稀釋治療效果的風(fēng)險(xiǎn)。為了解跨研究康復(fù)干預(yù)有效性，我們需要按照核心結(jié)果集的建議，在跨試驗(yàn)結(jié)果測(cè)量和時(shí)間點(diǎn)上保持一致。最后，考慮患者觀點(diǎn)，反映在患者報(bào)告的結(jié)果和長(zhǎng)期隨訪機(jī)會(huì)中是必要的。隨著更多 ICU 康復(fù)證據(jù)出現(xiàn)，臨床醫(yī)生有責(zé)任批判性地評(píng)估試驗(yàn)，以準(zhǔn)確解釋發(fā)現(xiàn)及其與他們自己的實(shí)踐/環(huán)境的相關(guān)性。表1反映上述項(xiàng)目，并將 ICU 康復(fù)現(xiàn)狀與未來(lái)研究領(lǐng)域進(jìn)行比較和對(duì)比。最后，我們敦促當(dāng)前研究人員以前期工作為基礎(chǔ)，以提高其復(fù)雜干預(yù)措施的透明度和報(bào)告。我們鼓勵(lì)重癥病房設(shè)計(jì)未來(lái)的 ICU 康復(fù)試驗(yàn)之前仔細(xì)考慮過(guò)去和現(xiàn)在的教訓(xùn)。  

Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-023-07099-4

本文由“健康號(hào)”用戶上傳、授權(quán)發(fā)布，以上內(nèi)容（含文字、圖片、視頻）不代表健康界立場(chǎng)?！敖】堤?hào)”系信息發(fā)布平臺(tái)，僅提供信息存儲(chǔ)服務(wù)，如有轉(zhuǎn)載、侵權(quán)等任何問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系健康界（jkh@hmkx.cn）處理。

相關(guān)知識(shí)

健康養(yǎng)生旅游——過(guò)去，現(xiàn)在和未來(lái)
陸林院士：睡眠醫(yī)學(xué)的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)
智能康復(fù)治療儀，重塑健康的未來(lái)之選
康復(fù)治療將成為未來(lái)慢性病家庭健康的重要一環(huán)
抑郁癥的治療與康復(fù)
抑郁癥的康復(fù)治療
焦慮癥的表現(xiàn)及治療
再不學(xué)疼痛康復(fù)，您將錯(cuò)過(guò)未來(lái)醫(yī)療的機(jī)遇！
人類疾病的種類；治療種類；治療方式；對(duì)癥治療:緩解；康復(fù)治療:恢復(fù)。
抑郁癥：過(guò)來(lái)人給中重度抑郁癥患者的6點(diǎn)治療指引（建議收藏）

網(wǎng)址: 重癥康復(fù)治療的過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái) http://m.gysdgmq.cn/newsview808862.html