中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)2023-05-25閱讀（10389）

前言

糖尿病已成為目前最常見(jiàn)的慢性病之一，糖尿病酮癥或酮癥酸中毒是內(nèi)分泌代謝?？频淖畛Ｒ?jiàn)急癥，若未能及時(shí)合理救治死亡率較高。2012年頒布的《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》，為高血糖危象的臨床診治提供了重要參考。酮體監(jiān)測(cè)是高血糖危象診療的重要一環(huán)，隨著診療技術(shù)的發(fā)展，目前已有多種酮體監(jiān)測(cè)方法，這些方法各有特點(diǎn)或局限性，醫(yī)生需要結(jié)合臨床情況更合理地運(yùn)用酮體監(jiān)測(cè)手段。

為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕吨袊?guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》，以指導(dǎo)糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的臨床診治。

一、酮體的生成與代謝

酮體(ketone bodies)是脂肪酸在肝臟內(nèi)正常分解代謝的中間產(chǎn)物，包括乙酰乙酸(acetoacetic acid)、β-羥丁酸(β-hydroxybutyric acid)和丙酮(acetone)(圖1)。同葡萄糖一樣，酮體可以穿過(guò)血腦屏障被大腦利用，在葡萄糖缺乏時(shí)可以代替葡萄糖為機(jī)體供能，是人體在饑餓狀態(tài)下的重要能量來(lái)源。

正常人血液中酮體含量極少，當(dāng)某種生理狀態(tài)(如饑餓、禁食、嚴(yán)重的妊娠反應(yīng))導(dǎo)致體內(nèi)糖供應(yīng)障礙，或病理狀態(tài)(如糖尿病)胰島素急劇缺乏而使體內(nèi)糖利用障礙時(shí)，脂肪酸就成為主要供能物質(zhì)，可在肝臟內(nèi)大量氧化生成大量酮體。酮體在肝內(nèi)生成后經(jīng)血液轉(zhuǎn)運(yùn)至肝外組織(如心、腦、肌肉)利用，而肝細(xì)胞因缺乏相關(guān)的酶其自身不能利用酮體。

當(dāng)肝內(nèi)酮體生成的量超過(guò)肝外組織的利用能力，血酮體濃度就會(huì)過(guò)高，導(dǎo)致酮血癥和酮尿癥。乙酰乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質(zhì)，在體內(nèi)大量堆積時(shí)會(huì)引起酸中毒。妊娠期婦女可因?yàn)閲?yán)重的妊娠反應(yīng)產(chǎn)生酮癥。

糖尿病酮癥(diabetic ketosis，DK)和糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是較為常見(jiàn)的病理性酮癥狀態(tài)，其基本環(huán)節(jié)是胰島素缺乏或有效作用減弱，同時(shí)多種反向調(diào)節(jié)激素，如胰升糖素、兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及生長(zhǎng)激素等水平升高。

一般情況下血酮體中β-羥丁酸約占酮體總量的70%，乙酰乙酸占28%，丙酮占2%，而這一比例在疾病的演變過(guò)程中有所變化。在DKA早期或缺氧嚴(yán)重時(shí)，乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為β-羥丁酸，從而使β-羥丁酸/乙酰乙酸比值從正常的2～3∶1提高到16∶1。給予補(bǔ)液及小劑量胰島素治療，β-羥丁酸被氧化成乙酰乙酸，β-羥丁酸/乙酰乙酸比值下降，酮體水平整體下降。

二、酮體檢測(cè)的原理

血酮及尿酮的檢測(cè)可以直接或間接地反映體內(nèi)的酮體水平(表1)。

尿酮檢測(cè)原理：

基于硝普鹽法，在堿性條件下，亞硝基鐵氰化鈉與尿中的乙酰乙酸和丙酮反應(yīng)，產(chǎn)生紫色產(chǎn)物，通過(guò)比色法測(cè)定顏色深淺程度，來(lái)反映尿酮水平。硝普鹽法是一種傳統(tǒng)的酮體檢測(cè)方法，只能定性或半定量地檢測(cè)酮體中乙酰乙酸和丙酮的濃度。在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)了尿酮體試紙條。該法的主要不足在于無(wú)法檢測(cè)酮癥時(shí)濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平，且結(jié)果只能定性或半定量顯示。

血酮檢測(cè)原理：基于β-羥丁酸脫氫酶法，直接針對(duì)酮癥時(shí)濃度最高、且與病情平行的β-羥丁酸水平進(jìn)行檢測(cè)，反應(yīng)產(chǎn)物可通過(guò)以下方法測(cè)定：(1)分光光度法，可進(jìn)行定量測(cè)定，多在檢驗(yàn)科生化分析儀上使用；

(2)電化學(xué)法，可進(jìn)行定量測(cè)定，多在床旁檢測(cè)技術(shù)(POCT)血酮檢測(cè)試紙上使用，如血酮試紙。

血酮試紙工作原理與優(yōu)勢(shì)：

在血酮試紙的反應(yīng)區(qū)有固化的β-羥丁酸脫氫酶，當(dāng)血液與反應(yīng)區(qū)接觸時(shí)，血中的β-羥丁酸與酶發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生微弱電流，電流的大小取決于血液中β-羥丁酸的含量，血酮儀會(huì)測(cè)量到此電流并定量顯示測(cè)量結(jié)果。血酮試紙把酶的高特異性和電化學(xué)電極的高靈敏度特點(diǎn)結(jié)合在一起，可在復(fù)雜樣品中檢測(cè)微量物質(zhì)。僅需要微量樣品，便可快速而準(zhǔn)確地對(duì)患者血樣中β-羥丁酸濃度進(jìn)行床邊檢測(cè)，從而免去了生化分析過(guò)程中采樣、送檢、等待報(bào)告結(jié)果所花費(fèi)的時(shí)間和勞動(dòng)，是酮癥診治中較為理想的檢測(cè)方式。

三、糖尿病患者血酮監(jiān)測(cè)的臨床意義

血酮體水平是DK和DKA診斷的重要指標(biāo)之一，血酮體檢測(cè)貫穿DKA診斷、治療和預(yù)防的整個(gè)過(guò)程中。

血酮檢測(cè)主要有以下三方面的臨床意義：

酮癥診斷：

在DK及DKA的診斷過(guò)程中，血酮體水平高于正常是必要的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。英國(guó)成人DKA指南和《中國(guó)高血糖危象診斷與治療指南》將血酮體≥3 mmol/L或尿酮體陽(yáng)性(即尿酮體檢測(cè)以上)作為DKA診斷的三大重要標(biāo)準(zhǔn)之一，后者還建議隨機(jī)血糖反復(fù)高于13.9 mmol/L的患者進(jìn)行床旁血酮檢測(cè)，以篩查DK及DKA的狀態(tài)。在高血糖狀態(tài)下對(duì)糖尿病患者進(jìn)行即時(shí)血酮篩查，對(duì)DK和DKA的即時(shí)診斷和臨床診療安全性評(píng)估有著重要意義。

治療監(jiān)測(cè)與療效評(píng)估：

在DK及DKA治療中，監(jiān)測(cè)血酮體水平有重要意義。研究顯示血酮下降決定了DKA的緩解，血酮下降速度可作為療效的評(píng)估指標(biāo)，因此監(jiān)測(cè)血酮值可評(píng)估治療的有效性(表2)。建議前4～6 h每小時(shí)查血糖及血酮水平，隨后每2～4 h檢測(cè)一次電解質(zhì)和血?dú)夥治觯? h監(jiān)測(cè)尿素氮和肌酐水平直至病情穩(wěn)定，同時(shí)準(zhǔn)確記錄液體攝入及輸出量。當(dāng)酸中毒緩解，陰離子間隙恢復(fù)正常，則減少檢測(cè)的頻率。酸中毒持續(xù)存在且治療無(wú)效可能是由敗血癥、并發(fā)癥及胰島素劑量不足引起，此時(shí)須重新進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)干預(yù)。

便攜式血酮儀的出現(xiàn)，使床旁監(jiān)測(cè)血酮成為現(xiàn)實(shí)，是DKA治療領(lǐng)域的一個(gè)重大進(jìn)步，推薦床旁監(jiān)測(cè)血β-羥丁酸，可更準(zhǔn)確判斷療效，無(wú)條件時(shí)用尿酮測(cè)定方法。在血酮檢測(cè)技術(shù)開(kāi)展前，臨床使用多次尿酮體陰性為靜脈胰島素轉(zhuǎn)換為皮下胰島素治療的標(biāo)志。但尿酮檢出的是丙酮和乙酰乙酸，后二者在病情緩解時(shí)在酮體中所占比重反而上升，評(píng)估具有滯后性。研究顯示在尿酮轉(zhuǎn)陰13 h前，患者的血酮體水平已降至正常，故根據(jù)尿酮轉(zhuǎn)陰調(diào)整胰島素輸注可能會(huì)延長(zhǎng)患者住院治療時(shí)間。

院外預(yù)防：

在美國(guó)血酮檢測(cè)是患者院外糖尿病管理的重要手段，一項(xiàng)調(diào)查顯示，與尿酮體檢測(cè)相比，院外患者更容易接受血酮體檢測(cè)，并通過(guò)積極有效的檢測(cè)顯著降低了酮癥入院、急診次數(shù)。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，及時(shí)院外血酮監(jiān)測(cè)是一種節(jié)省醫(yī)療成本的選擇。

四、血酮檢測(cè)指標(biāo)與其他生化指標(biāo)的關(guān)系

1. POCT血酮與血漿或血清血酮的關(guān)系：

目前測(cè)定血酮的方法主要有兩種：一種是用酶法通過(guò)全自動(dòng)生化儀測(cè)定血漿或血清β-羥丁酸，另一種是通過(guò)血酮儀(ketone-meter)采用電化學(xué)方法測(cè)定毛細(xì)血管全血中β-羥丁酸。研究顯示，生化儀測(cè)得的血漿β-羥丁酸與血酮儀測(cè)得的毛細(xì)血管血β-羥丁酸有高度相關(guān)性，二者平均差值約為0.49 mmol/L。

2.血酮與尿酮的關(guān)系：

目前使用的尿酮測(cè)定方法只能測(cè)定乙酰乙酸(靈敏度約為50 mg/L)及丙酮(靈敏度約為500 mg/L),不能測(cè)定β-羥丁酸。尿酮與血酮有一定相關(guān)性，但并不呈線性關(guān)系：尿酮＋相當(dāng)于血β-羥丁酸濃度0.5 mmol/L(血酮儀測(cè)得)，尿酮相當(dāng)于0.7 mmol/L，尿酮相當(dāng)于3 mmol/L。研究顯示，治療開(kāi)始的時(shí)候血酮與尿酮無(wú)相關(guān)性，平均治療7.8 h血酮和尿酮才有相關(guān)性。

研究發(fā)現(xiàn)，在血糖>13.9 mmol/L時(shí)，尿酮診斷DKA陽(yáng)性率低于血酮(58%對(duì)93%, P<0.001)，且尿酮診斷DKA較血酮滯后約1 h。需要注意的是糖尿病酮癥患者腎功能嚴(yán)重?fù)p傷而腎閾值增高時(shí)，尿酮體可減少，甚至完全消失。

有報(bào)道糖尿病酮癥患者就診時(shí)血pH 7.36，血清HCO3- 13.4 mmol/L，血β-羥丁酸5.4 mmol/L，但尿酮為陰性，直到入院后7.5 h第三次尿檢尿酮才陽(yáng)性。部分DKA患者早期尿酮陰性但血酮已顯著升高，或部分DKA患者經(jīng)有效治療后血酮顯著降低，病情好轉(zhuǎn)，但尿酮可仍然陽(yáng)性甚至較治療前更高，可能因β-羥丁酸/乙酰乙酸降低之故。

血酮水平還有一定的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值，但尿酮水平則無(wú)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值：患者住院天數(shù)與血酮相關(guān)但與尿酮不相關(guān)；血酮儀測(cè)得的血酮每增加1 mmol/L，死亡率增加24%；生化儀測(cè)得的血酮每增加1 mmol/L，死亡率增加93%；

尿酮水平每增加1 mmol/L，死亡率增加5%。

3.血酮與血糖、血pH、血HCO3-等指標(biāo)的關(guān)系：

血酮與血糖存在一定的相關(guān)性，且相關(guān)性好于尿酮和血糖的相關(guān)性。血酮與血HCO3-具有較好的相關(guān)性：在兒童，血HCO3- 18 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸約為3 mmol/L；血HCO3- 15 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸濃度為4.4 mmol/L；血HCO3- 10 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸為7.7 mmol/L；于成人，血HCO3- 18 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸為3.8 mmol/L，血HCO3- 15 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸為5.1 mmol/L；血HCO3- 10 mmol/L對(duì)應(yīng)的血β-羥丁酸為8.9 mmol/L。

血酮還與血pH值和陰離子隙高度相關(guān)。但尿酮與血HCO3-和血pH值無(wú)相關(guān)性。

五、血酮監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)證

糖尿病患者存在以下情況時(shí)應(yīng)檢測(cè)酮體：

1.胰島素治療不當(dāng)：

未經(jīng)治療、中斷胰島素治療或胰島素用量不足的1型糖尿??；

2.血糖控制不佳：

隨機(jī)血糖≥13.0 mmol/L；

3.重癥感染：

如肺炎、肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)感染，急性腎盂腎炎、膀胱炎等泌尿系統(tǒng)感染，以及闌尾炎、腹膜炎、盆腔炎等；

4.嚴(yán)重應(yīng)激：

大面積燒傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦血管意外、外傷、大手術(shù)、麻醉及嚴(yán)重的精神刺激等特殊應(yīng)激情況時(shí)；

5.藥物：

如糖皮質(zhì)激素、苯乙雙胍等；

6.特殊疾病：

某些內(nèi)分泌疾病，如庫(kù)欣病、肢端肥大癥及胰升糖素瘤等；

7.妊娠期間：

尤其在妊娠后半階段常規(guī)檢測(cè)；

8.饑餓：

長(zhǎng)期饑餓，出現(xiàn)低血糖時(shí)；

9.大量攝入葡萄糖：

口服或靜脈輸入大量葡萄糖后；

10.特殊體征：

(1)多尿、口干、多飲加劇，尤其伴疲勞、食欲不振、視力模糊等不適時(shí)；(2)發(fā)熱、四肢無(wú)力等全身不適癥狀時(shí)；(3)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀時(shí)；(4)深大呼吸，伴爛蘋果氣味等癥狀時(shí)；

(5)注意力不集中、精神萎靡或煩躁、神志漸恍惚，甚至譫妄、嗜睡或昏迷等。

六、糖尿病酮癥及酮癥酸中毒的診治流程

DK及DKA是糖尿病最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥，需進(jìn)行緊急搶救。

(一)診斷思路

對(duì)已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常見(jiàn)誘因以及臨床三大特征(明顯脫水、酸中毒和意識(shí)障礙)，診斷并不困難；經(jīng)查血、尿糖及酮體后即可確診。

對(duì)于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型(如腹痛)，臨床上易于疏忽，應(yīng)警惕本病的可能性，及時(shí)作血糖、血酮體及尿酮體檢查。

(二)治療流程

1.評(píng)估病情，建立通道：

迅速評(píng)估脫水狀態(tài)，建立靜脈通道。同時(shí)采血測(cè)血糖、血酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。根據(jù)病情可留置胃管，給予吸氧等相應(yīng)處理。

2.補(bǔ)充液體：

(1)第1 h輸入等滲鹽水，速度為15～20 ml·kg-1·h-1(一般成人1～1.5 L)。隨后補(bǔ)液速度取決于脫水的程度、電解質(zhì)水平、尿量。

(2)補(bǔ)液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個(gè)24 h內(nèi)補(bǔ)足預(yù)先估計(jì)的液體丟失量，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、出入量、血糖、血酮、電解質(zhì)和動(dòng)脈血?dú)夥治黾芭R床表現(xiàn)。

(3)對(duì)于心功能正常的患者前4個(gè)h可補(bǔ)充總脫水量的1/3至1/2，如嚴(yán)重脫水的患者可在第1 h內(nèi)靜脈輸入1 000 ml等滲鹽水。對(duì)合并心腎功能不全者，補(bǔ)液過(guò)程中檢測(cè)血漿滲透壓，對(duì)患者的心、腎、神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估以防止出現(xiàn)補(bǔ)液過(guò)多。

(4)血糖≤11.1 mmol/L時(shí)，須補(bǔ)5%葡萄糖注射液并繼續(xù)胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。

3.胰島素治療：

(1)首次靜脈給予0.1 U/kg體重的普通胰島素負(fù)荷劑量，繼以0.1 U·kg-1·h-1速度持續(xù)靜脈滴注。若第1 h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14 U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時(shí)血糖下降4.2～5.6 mmol/L較理想。

(2)床旁監(jiān)測(cè)患者血糖及血酮，當(dāng)DKA患者血酮值的降低速度<0.5 mmol·L-1·h-1時(shí)，則增加胰島素的劑量1 U/h。

(3)當(dāng)DKA患者血糖達(dá)到11.1 mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02～0.05 U·kg-1·h-1，此時(shí)靜脈補(bǔ)液中應(yīng)加入葡萄糖。此后需調(diào)整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3～11.1 mmol/L之間，血酮<0.3 mmol/L。

(4)血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續(xù)皮下注射。

(1)積極補(bǔ)鉀：4.糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒：

補(bǔ)鉀治療應(yīng)和補(bǔ)液治療同時(shí)進(jìn)行，血鉀<5.5>40 ml/h的前提下，應(yīng)開(kāi)始靜脈補(bǔ)鉀；血鉀<3.3 mmol/L，應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行補(bǔ)鉀治療。

(2)糾正酸堿失衡：

原則上不積極補(bǔ)堿，避免過(guò)量補(bǔ)堿，僅血pH<6.9進(jìn)行補(bǔ)堿治療，可考慮適當(dāng)補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉液，直到ph>7.0。靜脈pH應(yīng)每2 h測(cè)定一次，維持pH在7.0以上。

5.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：

密切觀察生命體征，記24 h出入量，補(bǔ)液后保持尿量>2 ml/min為宜。在起初6 h內(nèi)每1 h檢測(cè)血酮、血糖，每2 h檢測(cè)血電解質(zhì)。目標(biāo)24 h內(nèi)糾正酸中毒和酮癥。

6.誘因和并發(fā)癥治療：

積極尋找誘發(fā)因素并予以相應(yīng)治療，感染是最常見(jiàn)的誘因，應(yīng)及早使用敏感抗生素(詳細(xì)診治流程見(jiàn)附1)。

七、酮癥急診處理

有2%急診患者發(fā)生高血糖，血酮床邊檢測(cè)對(duì)診斷糖尿病急癥十分有效，能鑒別單純的高血糖和DKA，較單獨(dú)血糖檢測(cè)更快速有效地診斷DKA，有助于在對(duì)患者分診時(shí)提供快速診斷。糖尿病患者在患急性疾病、血糖持續(xù)>16.7 mmol/L、懷孕或有任何酮癥癥狀等情況下應(yīng)檢測(cè)酮體。

在急診科，測(cè)試毛細(xì)血管血β-羥丁酸比尿酮測(cè)試能更快速有效地發(fā)現(xiàn)DKA，其檢測(cè)是取代尿酮體檢測(cè)的一個(gè)可靠、有效的方法。

DKA治療原則：

盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量，糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，同時(shí)尋找和去除誘因，防治并發(fā)癥。

1.胰島素治療：

靜脈使用小劑量胰島素，以后根據(jù)血糖下降程度調(diào)整，每小時(shí)血糖下降4.2～5.6 mmol/L較理想。血酮穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰，患者恢復(fù)進(jìn)食后，可以改用胰島素皮下注射。

2.補(bǔ)液：補(bǔ)液量和速度視情況而定，原則上先快后慢。

3.糾正水電解質(zhì)平衡和酸中毒。

4.積極補(bǔ)鉀，謹(jǐn)慎補(bǔ)堿。

5.控制或消除誘發(fā)疾病，防止并發(fā)癥。

八、特殊糖尿病人群的血酮監(jiān)測(cè)及處理

(一)兒童糖尿病酮癥

1. DKA在兒科患者中的發(fā)病特征和嚴(yán)重性：

DKA是兒童青少年1型糖尿病常見(jiàn)的急性重癥并發(fā)癥，可危及生命，兒童2型糖尿病和特殊類型糖尿病也可發(fā)生DKA。1型糖尿病初發(fā)患者DKA發(fā)病率約15%～75%，年幼兒童特別是5歲以下較易發(fā)生，國(guó)外兒童DKA總體死亡率約為0.15%～0.3%，其中57%～87%為腦水腫所致。

DKA常因1型糖尿病發(fā)病后未及時(shí)就診、胰島素用量不足或中斷、飲食失調(diào)或胃腸疾病、外傷手術(shù)或急性重癥感染、嚴(yán)重精神緊張或重度刺激、胰島素拮抗激素如應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等因素所誘發(fā)。

2.兒童DKA患者血酮監(jiān)測(cè)適應(yīng)證及監(jiān)測(cè)頻率：

尿酮體和血酮體診斷DKA有相似的敏感性，但血酮體測(cè)定的特異性(99%)顯著高于尿酮體(84%)。兒童特別是嬰幼兒留尿有一定困難，血酮體測(cè)定相對(duì)更快速、易行。糖尿病兒童毛細(xì)血管血的血酮值大于0.5 mmol/L預(yù)示著代謝失代償狀態(tài)，因此血酮體測(cè)定對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)DKA有積極意義。研究顯示治療DKA時(shí)聯(lián)合測(cè)定血酮體和血糖，其血酮體恢復(fù)至0.5 mmol/L以下的速度較單純測(cè)定血糖快3倍多；DKA時(shí)血糖恢復(fù)的速度快于血酮體恢復(fù)的速度，因此DKA時(shí)血糖恢復(fù)正常，并不意味著代謝紊亂得到糾正，在測(cè)定血糖的同時(shí)測(cè)定血酮體，對(duì)判斷DKA恢復(fù)狀況十分重要。

3.血酮體異常的情況，建議如下處理：

(1)血糖>13.9 mmol/L，酮體>0.5 mmol/L但<3.0 mmol/L，采取調(diào)整胰島素用量、用法等干預(yù)措施，1 h后復(fù)測(cè)血糖、血酮，如果必要，每1 h測(cè)定直至正常。

(2)如果血糖>13.9 mmol/L,酮體≥3.0 mmol/L，DKA急診處理，每1～2 h測(cè)定血酮體，直至血pH>7.3，HCO3->15 mmol/L。

(二)妊娠糖尿病酮癥

妊娠糖尿病包括妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)和糖尿病伴妊娠，發(fā)病率17%。GDM是指妊娠期首次發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖代謝異常；糖尿病伴妊娠指妊娠前已有糖尿病的患者妊娠。妊娠糖尿病的治療主要以醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療為主要手段，若熱卡攝入限制過(guò)度可能會(huì)導(dǎo)致饑餓性酮癥。妊娠期間的生理變化較復(fù)雜，如孕早期因早孕反應(yīng)較大而攝取熱卡較少，孕晚期因子宮壓迫也使得熱卡攝入較少，而中孕期食欲較強(qiáng)攝入熱卡增多，因此，在不同孕期可能會(huì)出現(xiàn)程度和性質(zhì)不同的饑餓性酮癥。

目前，尚缺乏妊娠期酮體的生理正常值(實(shí)驗(yàn)室檢查值)，多以非孕婦正常值作為參考范圍。本文包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠，無(wú)論是早孕反應(yīng)引起的酮癥還是因胰島素使用不夠引起的酮癥均按酮癥處理。

1.妊娠期間酮癥的危害：

孕婦DK及DKA時(shí)，血中酮體成份尤其是β-羥丁酸可以通過(guò)胎盤從母血進(jìn)入胎兒體內(nèi)，積聚在大腦基底核，導(dǎo)致將來(lái)神經(jīng)功能障礙甚至威脅生命。早孕時(shí)發(fā)生的酮癥可能引起胎兒畸形，中晚孕期發(fā)生的酮癥可能引起智力低下及其它神經(jīng)功能障礙甚至胎兒宮內(nèi)缺氧死亡。輕微而短暫的酮癥若及時(shí)采取有效措施對(duì)孕婦本身沒(méi)有太大的危害，若發(fā)展到DKA的程度則可危及孕婦的身體健康甚至生命。

2.妊娠期血酮監(jiān)測(cè)指征：

孕早期若有較劇烈的早孕反應(yīng)尤其是達(dá)到妊娠劇吐的程度時(shí)，每天應(yīng)另外監(jiān)測(cè)血酮體，以了解體內(nèi)代謝情況；妊娠期任何時(shí)間若有較長(zhǎng)時(shí)間的胃腸道不適導(dǎo)致熱卡攝入較少；孕晚期若孕婦體重2周不增加，也應(yīng)檢測(cè)酮體。

根據(jù)實(shí)際病情和其它實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，每天測(cè)1～2次，直到酮體轉(zhuǎn)陰；發(fā)生DKA時(shí)每2 h測(cè)1次血酮，直到血酮轉(zhuǎn)陰。

3.妊娠糖尿病的血酮監(jiān)測(cè)原則：

(1)A1級(jí)妊娠糖尿病(只需單純醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療)：

①飲食治療最初1周每天同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖/血酮，合并明顯饑餓感時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率；②每次調(diào)整熱卡攝入量時(shí)測(cè)血酮；

③血糖>13.9 mmol/L時(shí)測(cè)血酮1次，了解有無(wú)合并酮癥，若血酮增高同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

(2)A2級(jí)妊娠糖尿病(需用胰島素治療)：

①血糖未達(dá)標(biāo)時(shí)，7點(diǎn)法測(cè)血糖的同時(shí)，酌情增加血酮監(jiān)測(cè)；②血糖波動(dòng)較大時(shí)測(cè)血酮；

③血糖>13.9 mmol/L時(shí)測(cè)血酮，若血酮增高同時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

妊娠期酮癥及酮癥酸中毒的處理：因饑餓導(dǎo)致的DK，主要是要保證每天攝取足夠的熱卡，需達(dá)到2 100 kcal，熱卡滿足機(jī)體需求后DK會(huì)自然緩解。因胰島素劑量不夠?qū)е碌拇x性DK多合并有血糖偏高，主要通過(guò)合理調(diào)整胰島素用量即可緩解。DKA時(shí)按普通人群DKA的處理原則執(zhí)行。

(三)老年糖尿病酮癥

老年糖尿病患者常見(jiàn)的高血糖危象包括DKA以及高滲狀態(tài)，糖尿病高滲在老年人中更容易出現(xiàn)。需要警惕的是，有一部分老年人并沒(méi)有糖尿病的病史，高血糖危象是糖尿病的首發(fā)癥狀。老年的DKA往往存在誘因，其中感染最為常見(jiàn)。其它的常見(jiàn)誘因有未按時(shí)服藥、停用胰島素、心腦血管意外等。

需要提醒的是，老年糖尿病患者由于年齡大、患病時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)體對(duì)血容量減少的反應(yīng)較差，癥狀也往往不夠典型，因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該對(duì)此保持高度警惕，臨床上有接診原因不明的胸悶、氣促、腹痛、昏迷、少尿等癥狀的老年患者，無(wú)論是否有糖尿病，都應(yīng)該常規(guī)檢測(cè)血糖和血酮。

老年糖尿病酮癥處理原則：(1)與成人大致相同，糾正脫水依然是搶救的重要措施。(2)由于老年人普遍存在多器官功能的下降，糾正脫水首選等滲液或胃腸道補(bǔ)液，需密切觀察病情隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量。(3)密切關(guān)注血糖下降速度，以免血糖速度下降過(guò)快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝，危及生命。(4)調(diào)節(jié)電解質(zhì)水平，防止血鉀波動(dòng)過(guò)大。血鉀的過(guò)低或過(guò)高可誘使老年患者發(fā)生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。

(5)老年患者出現(xiàn)DK往往合并感染，并容易合并或者并發(fā)其它多種臟器疾病，治療過(guò)程中全面關(guān)注多器官功能的保護(hù)、防止重要臟器功能的衰竭。

九、 POCT血酮監(jiān)測(cè)展望

作為POCT的重要一員，β-羥丁酸的床旁檢測(cè)以其準(zhǔn)確、即時(shí)、方便的特點(diǎn)，已越來(lái)越多地應(yīng)用于住院患者之中。隨著安全、準(zhǔn)確和便捷的酮體檢測(cè)儀器的出現(xiàn)，未來(lái)的血酮檢測(cè)將不局限于院內(nèi)患者的使用，而成為個(gè)人糖尿病患者自我管理的重要工具。

院內(nèi)使用：

血酮體檢測(cè)技術(shù)的準(zhǔn)確性是患者和醫(yī)護(hù)人員關(guān)心的焦點(diǎn)。在選擇準(zhǔn)確性好的血酮檢測(cè)產(chǎn)品的同時(shí)，質(zhì)量控制也是血酮監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確性的重要保障。未來(lái)的血酮檢測(cè)儀將具備質(zhì)控測(cè)試提示功能，提醒在繁忙工作中的檢測(cè)人員對(duì)儀器進(jìn)行定期質(zhì)控測(cè)試，保證檢測(cè)的準(zhǔn)確性。酮體檢測(cè)系統(tǒng)將成為全院或全科血酮管理的一部分，而配套的軟件平臺(tái)能夠?qū)⒏鱾€(gè)患者血糖、血酮值進(jìn)行統(tǒng)一收集整理，幫助醫(yī)師更好地進(jìn)行糖尿病的管理。

院外使用：

血酮監(jiān)測(cè)也將像便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)指尖血糖一樣在糖尿病患者中逐漸普及。而使用便捷的血酮儀、完善的患者宣教將成為糖尿病患者酮癥預(yù)防必不可少的元素。隨著糖尿病患者自我管理意識(shí)的提高，患者自我血酮檢測(cè)將成為DKA預(yù)防的重要手段。

引用: 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí) [J] . 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30 (3): 177-183.

來(lái)源: 基層醫(yī)邦

相關(guān)知識(shí)

緩解2型糖尿病中國(guó)專家共識(shí)
成人圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)專家共識(shí)（2021）
最新發(fā)布！中國(guó) 1 型糖尿病高危人群篩查、監(jiān)測(cè)與管理專家共識(shí)
5 問(wèn) 5 答解讀《中國(guó) 2 型糖尿病患者餐后高血糖管理專家共識(shí)》
中國(guó)糖尿病防治指南（三）指南與共識(shí)
中國(guó)首部以「緩解」定義糖尿病的專家共識(shí)要點(diǎn)摘要，一文全！
糖尿病酮癥酸中毒
圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2021版）
血糖監(jiān)測(cè)——糖尿病管理的基石
《中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南》介紹指南與共識(shí)

網(wǎng)址: 中國(guó)糖尿病血酮監(jiān)測(cè)專家共識(shí) http://m.gysdgmq.cn/newsview794596.html