今年92歲高齡的張奶奶半年前排便時(shí)開(kāi)始感覺(jué)不順暢，并且大便形狀逐漸變細(xì)，但身體素來(lái)硬朗的老人家認(rèn)為是自己年紀(jì)大了，胃腸道功能必然會(huì)每況愈下，因此并未放在心上。3天前張奶奶突感腹部脹氣，排便也越來(lái)越困難，在女兒的反復(fù)勸說(shuō)下，這才勉強(qiáng)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其結(jié)腸內(nèi)有一手拳大小的占位，提示病變可能很嚴(yán)重。

心急火燎的家人趕緊將老人轉(zhuǎn)診到哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院群力院區(qū)住院治療，普外科一病房劉天佑教授仔細(xì)詢問(wèn)了她的病情，為張奶奶做了相關(guān)的體格檢查并查閱了其相關(guān)資料，最后證實(shí)老人患上了結(jié)腸癌，且瘤體巨大，必須手術(shù)切除。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)，患者腫物位于升結(jié)腸近肝曲之處，周圍毗鄰有肝臟及腹部大血管，意味著術(shù)中既要保護(hù)好肝臟，還必須甄別腹部大血管，以避免手術(shù)副損傷，同時(shí)還要完整切除病灶，這無(wú)疑是對(duì)術(shù)者操作和耐心的多重考驗(yàn)。

不僅如此，老人家心功能較差，雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚并伴有斑塊形成，這些難題為全身麻醉及手術(shù)帶來(lái)了很大困難，術(shù)后很有可能發(fā)生心衰、心跳驟停和術(shù)后心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)術(shù)前多學(xué)科討論和反復(fù)溝通，劉天佑教授決定為張奶奶施行右半結(jié)腸癌微創(chuàng)根治術(shù)。在麻醉科、手術(shù)室和心內(nèi)科專家的配合下，老人很快接受了手術(shù)。術(shù)中劉教授在腹腔鏡下將結(jié)腸腫物完整地剝離下，并將手術(shù)標(biāo)本送病理檢查（術(shù)后病理回報(bào)為潰瘍型中分化腺癌），整個(gè)術(shù)程僅用了2小時(shí)，即迅速完成了游離、切除、吻合、止血等復(fù)雜過(guò)程。清醒后的張奶奶被轉(zhuǎn)入ICU病房進(jìn)行觀察，次日便轉(zhuǎn)回了普通病房，第三天就已在女兒的攙扶下自由活動(dòng)了。

老年結(jié)直腸癌病例逐年增多

據(jù)劉天佑教授介紹，結(jié)腸癌又稱大腸癌，是臨床常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病。這一癌腫占惡性腫瘤的總發(fā)病率的10%，居全球第3位；死亡率占癌癥致死總數(shù)的9.4%，居第2位。來(lái)自美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)顯示，2020年全美診斷結(jié)腸癌147950例，其中53200例死于結(jié)腸癌。當(dāng)前，我國(guó)也正處于癌癥轉(zhuǎn)型期，結(jié)腸癌的發(fā)病率亦節(jié)節(jié)攀升。根據(jù)我國(guó)癌癥中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)腸癌發(fā)病率在女性和男性腫瘤中分居第4位、第5位。調(diào)查還表明，我國(guó)腸癌發(fā)病率和發(fā)病年齡目前正呈現(xiàn)“雙上升”趨勢(shì)。從55歲開(kāi)始，結(jié)直腸腫瘤發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)走高，一般到80-84歲年齡組達(dá)到高峰。

以上海為例，超過(guò)一半結(jié)直腸癌病例為70歲以上人群；而在75歲以上患者中，結(jié)直腸腫瘤每年以3.91%的速度持續(xù)增長(zhǎng)。隨著生活水平的逐步提高，人們攝入高熱量、低膳食纖維的食物越發(fā)增多，加上日?！梆B(yǎng)尊處優(yōu)”缺乏運(yùn)動(dòng)，由此導(dǎo)致腸癌這種與生活方式有關(guān)的“富貴病”發(fā)病率逐年提升。由于我國(guó)社區(qū)居民對(duì)結(jié)直腸癌的前期表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，且肥胖、不良生活習(xí)慣、缺乏體育鍛煉等問(wèn)題日益嚴(yán)重，增加了結(jié)腸癌的復(fù)發(fā)概率。同時(shí)，8-29%的結(jié)直腸癌患者會(huì)釀成急性腸梗阻，左半結(jié)腸梗阻發(fā)生比例為70%，右半結(jié)腸梗阻發(fā)生比例為20%。

發(fā)病隱匿，早期癥狀要留心

劉天佑教授指出：除了結(jié)直腸癌上述危險(xiǎn)因素外，還必須要提到與之相關(guān)的病變——息肉。已經(jīng)有大量研究結(jié)果證實(shí)息肉是癌變高危因素，但這里所說(shuō)的息肉是腺瘤型息肉，根據(jù)腺瘤型息肉的腺管形態(tài)分為管狀、絨毛狀或兩者混合，絨毛狀的息肉或者在息肉中絨毛成分所占比例越高風(fēng)險(xiǎn)越高。息肉直徑越大，癌變風(fēng)險(xiǎn)也越大。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，大于1厘米的息肉癌變風(fēng)險(xiǎn)為10%，大于2厘米的癌變率可增至40%左右。因此專家建議，當(dāng)息肉超過(guò)5毫米時(shí)，即可進(jìn)行內(nèi)鏡下干預(yù)，如內(nèi)鏡下電切治療等，以防患未然；而對(duì)于小于5毫米的息肉，則可以定期觀察隨訪。但即使是息肉惡變?yōu)樵缙诖竽c癌，只要息肉浸潤(rùn)深度還沒(méi)有超過(guò)粘膜層，內(nèi)鏡下粘膜切除或粘膜下剝離，亦能達(dá)到根治的效果。

還有一個(gè)不容忽視的現(xiàn)象，即老年結(jié)直腸癌發(fā)病隱匿，必須高度警覺(jué)。劉天佑解釋說(shuō)，老年人本身就是癌癥的易感人群，其惡性腫瘤發(fā)病率顯著高于其他群體。同時(shí)，因老年患者生理機(jī)能減退，反應(yīng)較遲鈍，結(jié)直腸腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期癥狀缺乏特異性，多數(shù)老年人最初的臨床表現(xiàn)大多不明顯，而在就診時(shí)往往已進(jìn)入中晚期。一般來(lái)看，腸癌患者常見(jiàn)的首發(fā)癥狀是以大便習(xí)慣改變和血便、粘液便為主，其次為腸梗阻、腹部包塊、腹痛腹脹、腹瀉等；隨年齡增長(zhǎng)，老年結(jié)直腸癌患者腹部包塊、腸梗阻的發(fā)生率也隨之增高，對(duì)這些“蛛絲馬跡”要格外警惕。

高齡病人已不再是手術(shù)禁區(qū)

當(dāng)前，伴隨老年人口數(shù)量比例的增高，其惡性腫瘤新發(fā)和長(zhǎng)期存活的數(shù)量也將“水漲船高”，要爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早醫(yī)治，讓老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后擁有長(zhǎng)期生存率和較好的生活質(zhì)量。劉天佑教授的體會(huì)是，隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，高齡患者已不再是手術(shù)禁區(qū)，通過(guò)腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)，借助幾枚微創(chuàng)操作孔便可解決絕大多數(shù)棘手難題。與此同時(shí)，術(shù)中注意保護(hù)重要臟器，保持灌注，術(shù)后鼓勵(lì)患者咳痰和盡早下床活動(dòng)，也為高齡患者微創(chuàng)手術(shù)的恢復(fù)提供了必備條件。

在這里，劉天佑教授強(qiáng)調(diào)指出：老年人結(jié)直腸術(shù)后的并發(fā)癥與死亡情況，絕大多數(shù)與其伴發(fā)病密切相關(guān)，如心臟病、高血壓、慢性氣管炎、哮喘或重要器官功能障礙等。手術(shù)之前，必須對(duì)老年特別是高齡直腸癌病人給予全面、嚴(yán)密、科學(xué)的術(shù)前評(píng)估，包括心、肺、肝、腎功能評(píng)估；尤其對(duì)于麻醉的評(píng)估是非常重要的環(huán)節(jié)之一。在便確認(rèn)患者能夠耐受麻醉以及心肺功能較好的狀況下，推薦施行直腸癌根治術(shù)，甚至是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。術(shù)后進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室觀察，也是減少并發(fā)癥與死亡的重要措施。

用一句話概括，現(xiàn)今根治性手術(shù)切除仍然是結(jié)直腸癌最主要的治療方法。劉天佑教授認(rèn)為，無(wú)論人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如何變化及術(shù)后并發(fā)癥如何增多，手術(shù)依舊是老年結(jié)直腸癌患者的主要治愈方式。事實(shí)上，老年結(jié)直腸癌患者至少能在短期內(nèi)從手術(shù)中獲益。當(dāng)然，通過(guò)圍手術(shù)期的嚴(yán)密評(píng)估，證實(shí)病人年高體弱、各個(gè)臟器功能水平低下，不能接受全大腸切除、全盆腔清掃、多器官聯(lián)合切除者，絕不可以勉強(qiáng)開(kāi)刀，而是建議行術(shù)前放化療，或者姑息性手術(shù)，以有效延長(zhǎng)結(jié)直腸癌老年人的生存期。（胡旭晨）

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