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致死致殘率超 85%！中國院士團(tuán)隊(duì)最新研究，或改寫全球指南

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2026年02月12日 13:08

本文作者：丁二丫

「4.5 小時內(nèi)溶栓」，是卒中治療領(lǐng)域長期以來的共識。[1]

不過，4.5 小時轉(zhuǎn)瞬即逝，從發(fā)病到識別、轉(zhuǎn)運(yùn)，稍有耽擱就可能讓患者錯過這個「黃金時間窗」。因此，如何安全有效地延長溶栓時間窗，一直是卒中治療領(lǐng)域的研究重點(diǎn)。

2024 年，由中國卒中學(xué)會編寫的《中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南 2024》更新，基于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院王擁軍院士團(tuán)隊(duì)的 TRACE-III 研究證據(jù)，率先提出：特定條件下，缺血性卒中患者的溶栓時間窗，可以延長至 24 小時。

而對于基底動脈閉塞這一高致殘性卒中類型，此前只有 2024 年歐洲 ESO/ESMINT 指南，基于專家共識推薦這類卒中的晚時間窗溶栓。[20]一些指南也已經(jīng)關(guān)注到了相關(guān)證據(jù)的缺失。[2]

在近期的 2026 年國際卒中大會（ISC）上，王擁軍院士團(tuán)隊(duì)發(fā)布了 TRACE-5 研究的最新亞組數(shù)據(jù)。TRACE-5 研究首次證實(shí)，對于基底動脈閉塞性卒中，溶栓時間窗也能安全有效地拓寬到 24 小時。[3]TRACE-5 的主結(jié)果數(shù)據(jù)也在同日登上頂刊《柳葉刀》。

圖源：參考資料 3

丁香園特邀論文第一作者、北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科副主任熊云云共同解讀。

延長至 24 小時，中國團(tuán)隊(duì)首次證實(shí)

基底動脈閉塞是一種較為罕見的大血管閉塞，在急性缺血性卒中中僅占 1%左右。發(fā)生率不高，但危害很大?；讋用}是供應(yīng)腦干、中腦、丘腦、小腦等關(guān)鍵結(jié)構(gòu)的主干大血管，因此一旦發(fā)生閉塞，自然病程十分兇險。據(jù)報(bào)道，如果未能有效再通，基底動脈閉塞的致死率可超過 85%。[4]

基底動脈閉塞引起的 (A) 小腦、腦橋梗死；(B) 中腦、小腦梗死圖源：參考資料 4

對于類似這樣的大血管閉塞型卒中，血管內(nèi)機(jī)械取栓是目前最有效的再通治療方式之一。多項(xiàng)研究表明，發(fā)病后 24 小時內(nèi)進(jìn)行機(jī)械取栓，可以帶來明確的臨床獲益。[5～7]

然而，取栓并不是個簡單的操作，不僅需要專業(yè)的神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)和設(shè)備，還需要完整的卒中綠色通道和影像技術(shù)的支持。目前全球血管內(nèi)機(jī)械取栓的普及率中位數(shù)只有 2.79%，2023 年國內(nèi)有符合取栓條件的卒中患者中，只有 7.1% 人進(jìn)行了取栓。[8,9]

相比之下，靜脈溶栓治療的門檻就低了很多，只需要通過外周靜脈給藥，尤其是新一代溶栓藥「打一針就完事」，甚至不需要使用輸液泵，在最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、甚至轉(zhuǎn)運(yùn)途中都能操作。

不過，過去通常認(rèn)為，只有發(fā)病后 4.5 小時內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓才是安全的。TRACE-5 研究想要回答的問題便是：對于基底動脈閉塞造成的卒中，是否能安全有效地將溶栓的時間窗從 4.5 小時延長到 24 小時呢？

TRACE-5 是一個前瞻性、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)的 3 期 RCT。研究團(tuán)隊(duì)從國內(nèi) 66 個卒中中心招募了 452 名發(fā)病 24 小時內(nèi)的基底動脈閉塞患者，隨機(jī)分入試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組患者在隨機(jī)化后立即接受單次推注替奈普酶治療，而對照組患者則接受標(biāo)準(zhǔn)治療，其中可包括發(fā)病 4.5 小時內(nèi)阿替普酶治療，抗凝或抗血小板治療。兩組患者均可接受機(jī)械取栓。

研究用改良 Rankin 量表（mRS 評分）來評估患者的殘疾程度。在治療后 90 天，試驗(yàn)組中有 38% 的患者（83 人） mRS 評分達(dá)到 0～1（無殘疾）或回到發(fā)病前的評分值，而對照組中只有 29% 的患者（66 人）達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)，試驗(yàn)組的無殘疾率是對照組的 1.5 倍（95% CI 1.09～2.08，p=0.014）。

圖源：參考資料 3

過往對于延長溶栓時間窗的擔(dān)憂其實(shí)是在于出血：溶栓治療本就伴隨著出血風(fēng)險，而隨著卒中發(fā)病時間的推移，可挽救的腦組織在減少，因此在延長的時間窗進(jìn)行溶栓，血管再通的收益未必能超過出血的風(fēng)險。

在 TRACE-5 研究中，隨機(jī)化分組后 36 小時內(nèi)，試驗(yàn)組有 2% 的患者（4 人）發(fā)生了癥狀性顱內(nèi)出血，在對照組中則有 3% 的患者（7 人）出現(xiàn)，兩組的癥狀性顱內(nèi)出血率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.39）。

圖源：參考資料 3

總的來說，TRACE-5 研究有力地證明了，對于急性基底動脈閉塞的卒中患者而言，在延長時間窗（發(fā)病后 24 小時內(nèi)）使用替奈普酶靜脈溶栓是安全且有效的。

無需復(fù)雜評估，基層也能延長時間窗

其實(shí)早在 2024 年發(fā)布的 TRACE-III 研究中，溶栓時間窗延長到 24 小時的安全性和有效性就得到了初步證明。[10]

整理自參考資料 3,10

從 TRACE-III 到 TRACE-5，最主要的差異是 2 點(diǎn)：

●TRACE-III 關(guān)注前循環(huán)閉塞，而 TRACE-5 則關(guān)注后循環(huán)閉塞；

●TRACE-III 采用了「灌注成像證明有可挽救腦組織」作為入組條件之一，而 TRACE-5 則并沒有這個要求。[3,10]

在基于 TRACE-III 及其它研究證據(jù)更新的《中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南 2024》中，前循環(huán)大血管閉塞、灌注成像不匹配，都是延長溶栓時間窗到 24 小時的必要條件。[2]

圖源：參考資料 11

灌注成像是一類用于評價組織血流動力學(xué)狀態(tài)的功能性影像技術(shù)，常用的包括 CT 灌注成像（CTP）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。灌注成像可以量化腦組織的血流情況，在卒中領(lǐng)域常用于判斷「可挽救腦組織」與梗死核心等關(guān)鍵指標(biāo)。[12]

但灌注成像并不是一個在所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能常規(guī)開展的技術(shù)。2021 年美國的一項(xiàng)研究顯示，急性缺血性卒中病例中有 69% 都是在沒有 CTP 的醫(yī)院中就診的，全部病例中只有 3% 接受了 CTP 檢查。[13]

也就是說，如果基底動脈閉塞的溶栓時間窗延長能夠不依賴灌注成像篩選，那么這將會是一個「基層也能參考」的治療方案。

不過，TRACE-5 能夠「不依賴灌注成像」，和基底動脈閉塞這一卒中亞型的特殊性有很大關(guān)系。

基底動脈閉塞的自然病程非常兇險，致死率和致殘率都遠(yuǎn)高于前循環(huán)閉塞。這便意味著，基底動脈閉塞治療的風(fēng)險-收益平衡點(diǎn)，和更常見的前循環(huán)大血管閉塞完全不同。

另外，目前多數(shù) CTP 算法是都基于前循環(huán)進(jìn)行驗(yàn)證和優(yōu)化的。而基底動脈所屬的后循環(huán)區(qū)域，血流網(wǎng)絡(luò)比前循環(huán)更小更復(fù)雜，這使得現(xiàn)有的灌注成像技術(shù)對后循環(huán)閉塞并不友好。[14]

到目前為止，在 TRACE-III 和其它涉及前循環(huán)閉塞延長溶栓時間窗的研究中，「灌注成像證明存在可挽救腦組織」都是必要條件。[10,15～17]對于這類卒中的晚時間窗溶栓，是否能有可及性更高的影像技術(shù)協(xié)助臨床決策，還需要更多的研究來證明。

溶栓的未來：超越 24 小時？

在本次國際卒中大會上，王擁軍院士團(tuán)隊(duì)還公布了另一項(xiàng)重磅研究的結(jié)果。

TNK-PLUS 研究，是一項(xiàng)多中心、前瞻性、開放標(biāo)簽、盲終點(diǎn)的 3 期 RCT，目的是回答機(jī)械取栓的橋接問題——對于發(fā)病 4.5～24 小時的大腦中動脈閉塞的患者，是直接取栓好，還是取栓前先用替奈普酶橋接好？[18]

結(jié)果顯示，在治療后 90 天，橋接組和直接取栓組 mRS 評分 0～2 分的患者比例沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且，兩組在治療 36 小時內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率（5.1% 和 2.6%）、治療后 90 天死亡率（12.7% 和14.2%）方面也沒有顯著差異。[18]

圖源：參考資料 18

另外，除了已經(jīng)公布結(jié)果的 TRACE-III 和 TRACE-5 研究，王擁軍院士團(tuán)隊(duì)還在超 24 小時時間窗內(nèi)，開展了前循環(huán)大血管閉塞靜脈溶栓 TRACE-BEYOND 研究。[19]

與此同時，國內(nèi)外許多研究團(tuán)隊(duì)，也都在為回答「延長時間窗」問題作出努力。「未來，這些研究成果，會為靜脈溶栓治療領(lǐng)域帶來新的突破和希望?！?/p>

圖源：參考資料 19

致謝：本文經(jīng) 北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心血管神經(jīng)病學(xué)科副主任熊云云專業(yè)審核

策劃：丁二丫｜監(jiān)制：islay

題圖來源：北京天壇醫(yī)院

參考資料：

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[2]中國卒中學(xué)會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024[J].中國卒中雜志,2024,19(12):1460-1478.

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[11]https://coreem.net/core/posterior-circulation-stroke/

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[18]https://mp.weixin.qq.com/s/czk3c-aTl8kzTDIjdVBOPA

[19]https://mp.weixin.qq.com/s/tYpTzkTH-qXawLJhTPcIPg

[20]Strbian, Daniel, Georgios Tsivgoulis, Johanna Ospel, et al. “European Stroke Organisation (ESO) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guideline on Acute Management of Basilar Artery Occlusion.” Journal of NeuroInterventional Surgery 16, no. 9 (2024): 1–32. https://doi.org/10.1136/jnis-2024-022053.

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