盆底功能障礙涉及盆底肌肉組織的異?；顒踊蚬δ堋＿@項活動回顧了骨盆底的解剖結構。討論了與盆底功能障礙相關的廣泛主訴和疾病以及已確定的病理生理學。本文將總結盆底功能障礙的各種潛在評估和治療干預措施的范圍。廣泛的關注點突出了跨專業(yè)團隊在評估和管理這種疾病患者方面的作用。

目標：

描述骨盆底的功能。

回顧盆底功能障礙患者的評估。

概述盆底功能障礙患者的管理注意事項。

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介紹

盆底功能障礙 （PFD） 是指與盆底肌肉組織功能異常相關的一系列癥狀和解剖學變化。功能紊亂對應于骨盆底肌肉的活動增加（高滲）或活動減少（低滲）或不適當?shù)膮f(xié)調(diào)。關于盆腔器官支撐的改變包括在PFD的討論中，被稱為盆腔器官脫垂（POP）。PFD 的臨床方面可以是泌尿科、婦科或結直腸科，并且通常是相互關聯(lián)的。區(qū)分問題的另一種方法是前尿道/膀胱、陰道/子宮中部和肛門/直腸后部。

解剖學和功能

骨盆底是多塊肌肉與韌帶附件的組合，在骨盆出口處形成圓頂形橫膈膜。這種肌肉復合體從恥骨（前部）到骶骨/尾骨（后部），從雙側到坐骨結節(jié)。骨盆肌肉組織的大部分是肛提肌，由恥骨直腸、恥骨和髂尾組成。恥骨直腸以吊帶的形式纏繞在肛門直腸交界處，在收縮時加重肛門直腸角，是導致大便失禁的主要因素。盆腔器官的抬高和支撐與恥骨和髂尾骨有關。[1] 恥骨是分離的最內(nèi)側成分，形成提肌裂孔，尿道、陰道（女性）和肛門有開口。球海綿肌和坐骨海綿肌是骨盆前底淺表部分的主要貢獻者。骨盆底后部較淺的肌肉組織構成肛門外括約肌。會陰橫肌穿過盆底淺側的中部，與球海綿肌和肛門外括約肌合并為會陰體。

盆底結構的神經(jīng)供應主要來自骶神經(jīng) S3 和 S4 作為神經(jīng)。主要血液供應來源于髂內(nèi)動脈的頂葉分支。骨盆底肌肉有三個功能：

支持盆腔器官 - 膀胱，尿道，前列腺（男性），陰道和子宮（女性），肛門和直腸，以及腹內(nèi)內(nèi)容物的一般支持。

有助于尿和糞便的節(jié)制。

有助于喚醒和性高潮的性功能

條件

由于高滲、低滲、骨盆支撐喪失或混合問題，導致 PFD 可歸因于多種疾病。

泌尿 外科

排尿困難：猶豫不決，尿流延遲。

膀胱膨出：膀胱膨出或突出進入陰道（前部）。

尿道膨出（尿道脫垂）：尿道凸入陰道（前部）

尿失禁：不自主漏尿。

婦科

困難：時或后疼痛。

子宮脫垂：子宮通過陰道疝過子宮口。

陰道脫垂：陰道頂端超出口點的突出。

小腸舒出：腸道隆起或疝入陰道（頂端/后部）。

直腸膨出：直腸隆起或突出進入陰道（后部）。

結直腸

便秘：嘗試排便時盆底肌肉反常收縮或松弛不足（協(xié)同排便失調(diào)）。[3]

大便失禁：糞便不自主滲漏（與括約肌破裂無關）。

直腸脫垂：直腸腸套疊超出肛門邊緣（Procedentia）或肛門近端（隱匿）。

常規(guī)

盆腔疼痛：慢性疼痛持續(xù)超過三到六個月，與其他定義的疾病無關。

提肌痙攣：與肛提肌肌肉組織相關的慢性盆腔疼痛的另一個術語。

一過性直腸痛：與肛提肌組織相關的短暫性痙攣性疼痛。

會陰下降 - 會陰在骨盆出口下方凸出。

病因?qū)W

盆底功能障礙的原因尚不清楚。目前尚無特異性誘發(fā)事件或因素被確定為PFD的病因，但已討論了多種因素。與排尿和排便困難相關的高滲癥狀可能與學習不良的排便技術有關。習慣性地避免排尿或排便可能是生活方式的歸因因素。協(xié)同排便失調(diào)可能始于兒童時期。手術或產(chǎn)科創(chuàng)傷可能導致骨盆底高滲的肌肉疼痛。

性虐待與慢性盆腔疼痛有關。姿勢、步態(tài)和骨骼不對稱可能導致盆腔肌肉疼痛。[8][9] 退行性神經(jīng)肌肉疾病、脊神經(jīng)損傷、下背部損傷或手術可能導致盆底功能障礙。萎縮性陰道炎或外陰痛引起的痛可能導致肌肉收縮增強，導致盆腔疼痛。腸易激綜合征， 子宮內(nèi)膜異位癥， 間質(zhì)性膀胱炎是一些可能導致 PFD 疼痛的內(nèi)臟綜合征.同樣，PFD 的癥狀通常與泌尿科、婦科和結直腸問題相互關聯(lián)。通過對腸道、膀胱和性功能的正常調(diào)節(jié)進行“串擾”可以解釋盆腔疼痛綜合征的相互作用。肌肉松弛劑、麻醉劑、α-阻斷劑、鈣通道阻滯劑和甲基多巴可以增加平滑肌和骨骼肌松弛，可能導致尿失禁?？菇M胺藥和抗膽堿能藥可能具有累加作用，導致尿猶豫和尿潴留。[12] 導致 PFD 的其他因素包括年齡增長、肥胖、生育和子宮切除術。

流行病學

由于盆底功能障礙的癥狀和狀況涉及廣泛的學科，因此很難確定疾病混合的總體發(fā)病率。到80歲時，約11%的女性將接受一種或多種針對尿失禁或盆腔器官脫垂的手術干預。性功能障礙已被確定為涉及多達40%的育齡婦女的常見問題。PFD可以影響高達50%的育齡婦女。基于人群的調(diào)查研究已經(jīng)確定，性疼痛障礙的終生患病率為 17% 至 19% 有 PFD 問題的女性更有可能報告性喚起減少、性高潮不頻繁和困難增加。對于育齡婦女來說，PFD和POP非常常見，65.8%的40歲以上婦女報告至少一次性功能障礙的抱怨。 有趣的是，研究沒有發(fā)現(xiàn)性功能障礙與 PFD 對 POP 的抱怨、壓力性尿失禁、膀胱過度活動癥、排便阻塞和大便失禁直接相關。

接受與壓力性尿失禁相關的手術干預的女性的終生風險為 20.5%。盡管很多注意力都集中在女性身上，但有16%的男性被確定患有PFD.[23]隨著世界人口老齡化，POP越來越受到關注。

在美國，10%至20%的人受到排便障礙的影響，每年有120萬人次就診。[25] 明尼蘇達州奧姆斯特德縣排便障礙的發(fā)病率為每 100，000 人年 16 例。[2] 在接受便秘評估的患者中， 40% 有協(xié)同排便失調(diào).

患者可能有多種癥狀，正如一項研究所指出的那樣，82% 的排便障礙患者有多種泌尿系統(tǒng)癥狀。

病理 生理

與PFD相關的疾病的原因和功能過程尚不完全清楚。盆腔器官脫垂的機械方面與提肌裂孔的擴大和盆底的松弛有關，相對于恥骨線還不錯。這些變化可能與肥胖、更年期、懷孕和生育有關。除肥胖外，POP 還與腹內(nèi)壓升高和排便用力有關。[將分娩與PFD相關的問題適用于剖腹產(chǎn)或陰道分娩后的婦女。骨盆底松弛可能與遺傳或獲得的與懷孕有關的膠原蛋白異常有關。

排便是腹內(nèi)壓升高與盆底松弛和肛門括約肌復合體的復雜協(xié)調(diào)，需要完整的肛門直腸感覺和本體感覺。 直腸擴張啟動刺激恥骨直腸和肛門括約肌松弛以允許排空。恥骨直腸和盆底的松弛使肛門和直腸之間的角度（通常約為90度）變直，便于排便。當沒有發(fā)生放松時，患者無法滿意地撤離。

病史和體檢

病史

常規(guī)

盆腔疼痛/壓迫感。

泌尿 外科

排尿躊躇/尿頻/尿急、排尿困難、膀胱疼痛、尿失禁和壓力。

婦科

痛（期間/之后），性喚起，性高潮，陰道隆起。

結直腸

排便困難/緊張/不完全排空、腹脹、便秘、大便失禁/滲漏、肛門脫垂/突出。

夾板 - 在陰道內(nèi)或會陰上施加壓力，以提供支持并協(xié)助排尿或排便。[注12]

排尿、排便、疼痛和飲食日記有助于評估。

體格檢查

肉眼檢查，包括盆腔器官脫垂時凸出。

盆底收縮（避免排尿），應抬起會陰。

棉簽試驗定位外陰痛。

窺器檢查陰道黏膜萎縮或炎癥以及宮頸可見。

盆底肌肉的數(shù)字觸診，以示收縮、放松（嘗試自愿收縮后）和疼痛。

觸診泌尿生殖三角包括坐骨海綿體、球海綿體以及會陰橫肌和會陰體 - 在評估痛時尤為重要。

盆腔器官的雙合診檢查。

直腸指檢以評估括約肌張力和盆底肌肉;尾骨;排除腫瘤;確定疼痛、痔瘡、肛裂或肛門直腸膿腫的來源。

肛門感覺，對觸摸的反應和針刺。

檢查馬桶，檢查脫垂與用力。

評估

對 PFD 和 POP 問題患者的評估最初針對其主訴。如前所述，投訴和關注通常涉及需要多學科護理的多個系統(tǒng)。有多種評估形式可用，但沒有一種可以專門診斷 PFD。納入各種測試以增強醫(yī)生的臨床感知。

尿動力學：測量遠端尿路的功能方面，包括尿液儲存和排便。

膀胱鏡檢查：膀胱和尿道的目視檢查。

肛門直腸測壓：測量靜息時、擠壓和嘗試抽吸時的肛管壓力?？梢詼y量肛管長度。神經(jīng)系統(tǒng)功能可以通過觀察直腸肛門抑制反射 （RAIR） 和球囊充氣后排便的感覺來估計。

球囊排出：定時抽空連接到導管的填充 50cc 球囊。

肌電圖（EMG）：電極（針或表面）測量收縮和松弛期間的外括約肌活動。

肛門內(nèi)超聲檢查：評估肛門括約肌復合體的結構完整性，以排除導致大便失禁的創(chuàng)傷性缺陷。

糞便造影：患者的直腸充滿造影劑。當患者坐在特殊的便椅上努力維持尿失禁和疏散時，獲得圖像。排便造影是評估盆底疾病的“金標準”。[33] 糞便造影可評估直腸脫垂、直腸膨出、小腸膨出、會陰下降，并記錄肛門直腸角的收縮和排空。協(xié)同障礙排便患者在異常肌電圖和球囊排出試驗之間具有良好的相關性，但與影像學協(xié)同障礙不太匹配。[注34]

動態(tài) MRI：類似于排便造影，患者排空已注入直腸的潤滑性果凍（無電離輻射;通常從仰臥位排便的非生理性排便）。

根據(jù)指征進行其他檢查，以評估盆腔疼痛的其他來源（結直腸、婦科、神經(jīng)系統(tǒng)、骨科和泌尿科）。

內(nèi)窺鏡檢查（肛門鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查、結腸鏡檢查）

腹部和骨盆 CT 掃描

骨盆 MRI 以評估結構解剖結構

盆腔超聲評估子宮和附件

治療/管理

盆底功能障礙患者的治療干預應根據(jù)其特定需求進行調(diào)整。多學科方法通常是必要的。有性虐待、身體虐待或情感虐待史的患者應將信息傳達給整個治療團隊，以促進治療的修改以適應患者的需求。[2]

生活方式的改變

飲食：避免酒精，咖啡因（可樂，茶和咖啡），酸性食物/飲料，包括柑橘和西紅柿，濃縮糖，人造甜味劑，包括阿斯巴甜，辛辣食物和香煙治療尿頻和尿失禁。[12] 這些變化對肛門直腸癥狀有重疊的好處， 包括尿失禁.

體重減輕：體重減輕3%至5%可使尿失禁發(fā)作減少約50%。[注35] 

骨盆底運動（凱格爾）：加強骨盆底。

核心練習：加強骨盆底和支撐。

藥物

局部陰道雌激素治療膀胱過度活動癥、陰道變薄和痛。

抗膽堿能藥（非索羅定，托特羅定）用于膀胱過度活動癥。

β3激動劑（米拉貝?。┲委煱螂走^度活動癥。

操縱

患者夾板：用手指支撐陰道后部、陰道前部或會，以促進排尿或排便。

子宮托：壓力性尿失禁和陰道流行音樂。

理療

觸發(fā)點按摩，肌筋膜釋放，應變復染，關節(jié)活動。

與盆底高滲相關的痛的治療。

骨盆底練習的專家培訓。

生物反饋：一種神經(jīng)肌肉技術，用于訓練適當?shù)墓桥璧资湛s和放松。肛門內(nèi)、陰道內(nèi)或表面電極與強化和放松練習相結合，為患者提供視覺和/或聽覺反應。生物反饋是治療PFD患者的主要方法。物理治療和生物反饋需要經(jīng)過專門培訓的治療師，他們對盆底疾病感興趣。

改善尿/便失禁。

改善排便放松 - 尿液/糞便。

改善POP的癥狀。

侵入性手術

膀胱鏡下膀胱內(nèi)注射肉毒桿菌毒素A治療膀胱過度活動癥。

骶神經(jīng)刺激/調(diào)節(jié)-尿液/大便失禁。正是電刺激的放置導致S3孔之一用于治療尿失禁和大便失禁。作為替代方法，非手術脛骨后神經(jīng)刺激（通過脛神經(jīng)刺激骶神經(jīng)）最近在美國被批準用于泌尿系統(tǒng)疾病。

通過觸發(fā)點注射或針灸進行疼痛管理。

手術

對于非手術措施不能令人滿意的癥狀緩解的解剖脫垂問題，則需進行外科手術。

尿失禁：尿道中段吊帶。

膀胱膨出：陰道懸吊（前部修復）。

子宮脫垂：子宮切除術和子宮骶部懸吊術。

陰道脫垂：骶骨陰道固定術。

小腸膨出：修復直腸陰道筋膜和閉塞死胡同。

直腸膨出：后陰道或經(jīng)直腸修復。

直腸脫垂：直腸固定術（后部或前部）或會陰切除術（Altemeier）。

鑒別診斷

盆腔疼痛是與PFD相關的常見癥狀。應考慮盆腔疼痛的其他常見病因，包括前列腺炎、前列腺痛、尿路感染、尿石癥、尿道憩室、膀胱腫瘤、肌筋膜盆腔疼痛、間質(zhì)性膀胱炎、子宮內(nèi)膜異位癥、附件腫瘤、子宮平滑肌瘤、卵巢潴留綜合征、盆腔充血綜合征、外陰痛、婦科腫瘤、慢性間歇性腸梗阻、慢性便秘、腸易激綜合征、憩室病、炎癥性腸 疾病、直腸腫瘤、盆腔膿腫、盆腔疝、脊髓/骶部瘤變、骨盆神經(jīng)病變或卡壓、腹部癲癇和腹部偏頭痛。尿失禁可能與尿量過多導致的充溢性尿失禁有關。同樣，大便失禁可能繼發(fā)于糞便滯留。痔瘡脫垂常被誤診為直腸脫垂。

預后

對于PFD，尚無普遍治愈的治療方法。同時存在高滲和低滲癥狀的患者可以從生活方式改變、藥物治療和手法干預中獲得一些益處，但很少能完全緩解癥狀。作為PFD干預的典型特征，物理治療技術已證明盆底高滲可改善或緩解59%至80%的女性癥狀。例如，用于直腸脫垂的腹部直腸固定術的復發(fā)率為 3% 至 9%。不幸的是，失敗或復發(fā)的發(fā)生率隨著時間的推移而增加?；加蠵OP的女性通過手術修復脫垂改善了性功能和痛。手術介入可以糾正POP的解剖學問題。

并發(fā)癥

對于盆底功能障礙的各種情況，最大的并發(fā)癥是治療失敗，持續(xù)出現(xiàn)尿失禁等癥狀。生活方式的改變和物理治療，包括生物反饋，沒有重大的明確并發(fā)癥風險。被忽視的子宮托有糜爛、嵌頓或瘺管的風險。骶神經(jīng)刺激是一種安全的手術，有輕微的并發(fā)癥，12% 鉛脫位和 3% 感染。手術翻修對于設備或?qū)Ь€故障或電池耗盡并不少見。POP手術的術后發(fā)病率包括常見的手術問題，如感染、出血和醫(yī)療風險，以及對鄰近結構的內(nèi)臟損傷。直腸脫垂前切除術的發(fā)病率為 26%，表明這些風險。

磋商

初級保健醫(yī)生（包括婦科醫(yī)生）通常是第一級評估。他們能夠獲得全面的病史和重點體格檢查，以開始患者的治療，包括物理治療。對于復雜且相互關聯(lián)的主訴，需要轉(zhuǎn)診至適當?shù)膶＜?。接受過PFD培訓的醫(yī)生包括泌尿科醫(yī)生，泌尿婦科醫(yī)生以及結腸和直腸外科醫(yī)生。性治療師的參與是必不可少的，特別是對于長期存在個人或關系困擾或?qū)ξ锢碇委煙o反應的痛。POP與人口老齡化有關，可能需要老年醫(yī)學專家的幫助。在PFD的管理中，經(jīng)過盆底疾病專門培訓的物理治療師的服務非常寶貴。

患者教育

患者（男性和女性）不愿意或無法充分討論泌尿問題、性功能障礙和腸功能障礙。為了標準化和促進獲取患者的敏感信息，盆底疾病聯(lián)盟（PFDC）審查了多種癥狀，功能和生活質(zhì)量問卷。PFDC由結直腸外科醫(yī)生，泌尿婦科醫(yī)生，泌尿科醫(yī)生，婦科醫(yī)生，胃腸病學家，物理治療師和其他高級護理從業(yè)者組成，這表明PFD的廣泛而復雜的關注。最后的IMPACT（我報告盆底C的I.nitial M檢測）長表格包括男性85個問題和女性85至94個問題。IMPACT簡短表格將男性問題減少到34個，女性45個。

其他問題

脊髓損傷患者代表一組肛門括約肌不松弛，但病因在解剖學上確定。這些患者通過訓練實現(xiàn)了可接受的腸道控制 - 飯后不久使用胃結腸反射增加腸道蠕動，同時使用栓劑或灌腸劑進行直腸刺激，以減輕反射性括約肌松弛，以促進疏散。作者經(jīng)常使用這種訓練原理和油基瀉藥（礦物油或 Kondremul）來管理協(xié)同排便失調(diào)的患者。

盆底功能障礙是醫(yī)療保健專業(yè)人員提供以患者為中心的護理的一個主要例子。與盆底功能障礙相關的癥狀、擔憂和發(fā)現(xiàn)涉及泌尿科、婦科和結直腸問題，通常是多種且相互關聯(lián)的。初級保健醫(yī)生通常是患者委托這些投訴的初始提供者。在該患者群體中，創(chuàng)傷、性或人身虐待的發(fā)生率很高。溝通和敏感性對于患者遇到的所有醫(yī)護人員來說都是必不可少的，以確保提供自信和善解人意的護理。初級保健醫(yī)生將依靠跨專業(yè)的專家團隊，包括泌尿科醫(yī)生、婦科醫(yī)生、泌尿婦科醫(yī)生以及結腸和直腸外科醫(yī)生，以協(xié)助評估和管理這些復雜患者?？鐚I(yè)團隊還包括放射科醫(yī)生及其支持技術人員，以進行盆底成像研究。在這些患者的護理中，可能需要疼痛管理來控制癥狀。經(jīng)過專門培訓的物理治療師是跨專業(yè)團隊的關鍵成員?；颊吆茈y溝通他們的癥狀和擔憂。盆底疾病聯(lián)盟開發(fā)了IMPACT長短表格，用于收集信息并為進一步研究提供標準化。

Grimes WR, Stratton M. Pelvic Floor Dysfunction. 2022 Jun 27. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32644672.

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