糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，但是當前對于其重視程度不足，篩查率、診斷率和治療率均較低，診治也需更加規(guī)范。鑒于此，中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經并發(fā)癥學組制定了《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》（以下簡稱《共識》），對當前糖尿病神經病變的流行病學、病因及發(fā)病機制、分型、篩查手段、診斷標準、治療方法和預后進行了系統(tǒng)闡述。

本文回顧糖尿病神經病變的發(fā)展歷程，匯編《共識》中的要點提示，旨在給臨床醫(yī)師傳遞最前沿最便于接收的醫(yī)學信息。

一、糖尿病神經變的發(fā)展歷程

盡管人類對糖尿病的認識可追溯到公元前1500年，但對于糖尿病神經病變的認識可能僅有百余年。如下圖所示：

圖 1 糖尿病神經病變的發(fā)展歷程

二、糖尿病神經病變的現(xiàn)況

1.流行病學

糖尿病神經病變是1型糖尿?。═1DM）和2型糖尿?。═2DM）最為常見的慢性并發(fā)癥，常見類型為遠端對稱多發(fā)性神經病變（distal symmetric polyneuropathy,DSPN）和自主神經病變，約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DSPN。國外一項25年的隊列研究顯示，通過臨床診斷的DSPN患病率約為45%，然而當采用更敏感的神經傳導測定法診斷時，DSPN患病率則增加至60%~75%。此外，DSPN在糖尿病前即可發(fā)生。一項關于糖尿病神經病變的全國多中心研究發(fā)現(xiàn)，我國DSPN患病率為53%。中國臺灣地區(qū)人權研究報道的T2DM患者DSPN患病率為21.3%。目前關于自主神經病變的流行病學研究資料較少，一項納入2048例糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，中國人群心臟自主神經病變（CAN）在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。

2.病因和發(fā)病機制

盡管從20世紀學者們就開始探索高血糖導致神經病變的具體機制，但至今仍未完全闡明。目前認為糖尿病神經病變的發(fā)生是多種代謝因素共同作用的結果，包括高血糖、脂代謝紊亂以及胰島素缺乏或抵抗引起的胰島素信號通路異常。目前研究的熱點主要集中于氧化應激、慢性低度炎癥狀態(tài)和線粒體功能障礙等。

圖2 糖尿病神經病變的發(fā)病機制

3.分型

糖尿病神經病變分為彌漫性神經病變、單神經病變、神經根或神經叢病變。而彌漫性神經病變又分為DSPN和自主神經病變。具體的分型詳情見下圖：

注：小纖維神經病變是一類主要累及小直徑薄髓Aδ神經纖維和無髓C類神經纖維的周圍神經病變，大神經纖維不受累；疼痛、感覺異常和（或）自主神經功能障礙是該類疾病最典型的臨床表現(xiàn)。大纖維神經病變是一類主要累及大直徑有髓神經纖維（Aα/β纖維），而小神經纖維不受累的周圍神經病變；可表現(xiàn)為運動功能障礙和（或）觸摸覺、振動覺、位置覺等感覺功能障礙，神經電生理檢查提示運動或感覺神經傳導異常。混合纖維神經病變指同時累及大小神經纖維的周圍神經病變。

圖3  糖尿病神經病變的分型

除糖尿病神經病變外，糖尿病患者還容易合并非糖尿病神經性病變，包括壓力性麻痹、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病變、神經根神經病變及治療導致的急性痛性SFN（通常由胰島素治療導致血糖下降過快所致），應注意鑒別。

4.篩查與診斷

要點提示：

（1）T2DM患者在確診時、T1DM患者在確診后5年均應接受關于DSPN的篩查，此后至少每年接受 一次篩查。（B）

（2）應將有周圍神經病變癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內。（B）

（3）評估應包括詳細的病史采集，溫度覺、針刺覺測試（小纖維神經功能），以及128Hz音叉振動覺測試（大纖維神經功能）。所有患者每年都應進行10g單纖維尼龍絲檢查，以評估是否存在足部潰瘍及截肢的風險。（B）

（4）在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，建議患者于神經內科?？凭驮\，或進行神經電生理檢查評估。非典型臨床表現(xiàn)包括：運動癥狀重于感覺癥狀，病情快速進展，病變呈非對稱性。（B）

自主神經病變

要點提示：

（1）應對有微血管病變和神經并發(fā)癥的糖尿病患者進行心臟自主神經病變（CAN）的癥狀和體征的評估。（E）

（2）出現(xiàn)CAN的癥狀或體征時，應排除其他可能導致CAN癥狀的共病或藥物影響。（E）

（3）對于無癥狀低血糖的患者，應進行CAN癥狀或體征的評估。（C）

胃腸道自主神經病變

要點提示：

（1）對有糖尿病神經病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎病的患者應進行胃輕癱的評估，需要評估上述患者是否存在非預期的血糖波動、進食后的早期飽腹感、腹脹以及惡心嘔吐等癥狀。（C）

（2）在進行專門的胃輕癱測試之前，需要排除其他已知的改變胃排空的原因，如使用阿片類藥物，或胰高糖素樣肽-1受體激動劑以及器質性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的檢查。（C）

（3）胃輕癱評估可用如下方法：進食可消化的固體食物后4h內，每隔15min用進行閃爍顯像掃描檢查，以評估胃排空；或者進行13C‐辛酸呼氣試驗。（B）

泌尿生殖道自主神經病變

要點提示：

（1）針對糖尿病患者應每年詢問患者的性欲以及達到和維持勃起的能力，以篩查是否存在男性勃起功能障礙。（C）

（2）針對反復尿路感染的糖尿病患者應評估是否存在諸如夜尿癥、性交時疼痛等癥狀，以篩查是否存在下尿路刺激癥狀和女性性功能障礙等其他形式的糖尿病神經病變。（E）

5.預防和治療

糖尿病神經病變危害巨大，嚴重影響患者的生活質量，并且也是糖尿病足最重要的危險因素。早期積極控制血糖和合理的生活方式對于防治糖尿病神經病變至關重要，但目前尚未有充分證據(jù)證明具有預防價值的藥物。

要點提示：

（1）T1DM患者盡早積極控制血糖以預防或延緩DSPN及CAN的發(fā)生發(fā)展。（A）

（2）T2DM患者應積極控制血糖以預防和延緩DSPN的發(fā)生發(fā)展。（B）

（3）對于病情較晚期、有多種危險因素和共病的T2DM患者，單一強化血糖控制對預防DSPN的效果有限，目標應為以患者為中心的綜合管理。（B）

（4）針對有多種危險因素的T2DM患者應制定綜合管理的血糖控制目標以預防CAN發(fā)生發(fā)展。（C）

（5）在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預用于預防DSPN的發(fā)生。（B）

（6）可以考慮改變生活方式以改善糖尿病前期患者的CAN。（C）

痛性DSPN的治療

要點提示：

（1）治療糖尿病神經病理性疼痛，應考慮首先選用普瑞巴林或度洛西汀。（A）

（2）考慮到患者的社會經濟情況、共患病和潛在的藥物相互作用，加巴噴丁也可以作為一種有效的初始治療藥物。（B）

（3）三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的神經病理性疼痛，但其具有較高的發(fā)生嚴重不良反應的風險，故應謹慎使用。（B）

（4）鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風險，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DSPN相關疼痛的一線或二線藥物。（E）

6.預后

目前，由于缺乏關于糖尿病神經病變預后的大樣本、長期的觀察研究，沒有以糖尿病神經病變作為首要終點的大型降糖干預治療的研究，而且以往糖尿病神經病變的評估方法差異很大，因此糖尿病神經病變的預后缺乏統(tǒng)一認識。對CAN自然病程的研究也提示，CAN隨著病程、年齡、血糖控制不佳而不斷進展。

參考文獻

【1】中華醫(yī)學會糖尿病學分會神經并發(fā)癥學組.糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）[J] .中華糖尿病雜志, 2021, 13(6):540-557.

【2】鹿斌, 李益明. 立足臨床，緊跟前沿：糖尿病神經病變的現(xiàn)狀與展望 [J] . 中華糖尿病雜志, 2021, 13(7) : 653-656. DOI: 10.3760/cma.j.cn115791-20210607-00315.

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