摘 要：傳統(tǒng)的父權(quán)型醫(yī)療模式面臨病人缺乏自治、醫(yī)患關(guān)系緊張等挑戰(zhàn)，有必要基于病人自治理念，確立病人自主權(quán)的權(quán)利體系，推動(dòng)由醫(yī)生主導(dǎo)向病人自治的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)型。在病人自治體系中，臨終自治牽涉生命安全與生命尊嚴(yán)，是最重要也是最需要法律保障的自治。從松解自殺禁令，到允許撤除延命醫(yī)療措施，再到允許醫(yī)生協(xié)助自殺，以臨終自治為核心的尊嚴(yán)死亡法律制度不斷發(fā)展演變。立足尊嚴(yán)死亡理念，為避免無(wú)效、過(guò)度醫(yī)療，需要確立和保障病人的臨終自治權(quán)利，包括拒絕侵入性過(guò)度搶救措施，拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施，選擇臨終安寧療護(hù)方案，以及選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命等。鑒于病人臨終自治面臨失能后的決策能力困境，以及自身的理性決策局限，需要基于病人最佳利益原則，系統(tǒng)地構(gòu)建尊嚴(yán)死亡法律制度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患關(guān)系 病人自治 臨終自治 尊嚴(yán)死亡 最佳利益

隨著人格尊嚴(yán)、個(gè)體自治等理念深入人心，傳統(tǒng)上頗具爭(zhēng)議的臨終自治以及尊嚴(yán)死亡，現(xiàn)已成為無(wú)法回避的法律和社會(huì)議題。為實(shí)現(xiàn)病人臨終自治，需要推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)生主導(dǎo)向病人自治轉(zhuǎn)變，并在此基礎(chǔ)上構(gòu)建系統(tǒng)的尊嚴(yán)死亡法律制度。相應(yīng)地，對(duì)尊嚴(yán)死亡法律制度的研究，既要深入探究其理論前提和原則基礎(chǔ)，也要理性分析其權(quán)利體系和程序規(guī)制。

一、由醫(yī)生主導(dǎo)向病人自治的關(guān)系轉(zhuǎn)型

在傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域，基于醫(yī)乃仁道等理念，醫(yī)生實(shí)際上主導(dǎo)著診治過(guò)程。病人尋求醫(yī)生救治，通常是置身醫(yī)院看護(hù)之下，對(duì)醫(yī)生給予充分信任，形成所謂的父權(quán)型醫(yī)療模式。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，加上病人自主意識(shí)增強(qiáng)，父權(quán)型醫(yī)療模式面臨現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。由醫(yī)生主導(dǎo)轉(zhuǎn)向病人自治，已經(jīng)成為醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)型的必然趨勢(shì)。

（一）醫(yī)生主導(dǎo)模式及其現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系通常被視為合同關(guān)系，不過(guò)，受制于知識(shí)局限等原因，病人無(wú)法獨(dú)自作出合理的醫(yī)療決策，也難以平等地與醫(yī)生協(xié)商診治方案。每當(dāng)病人投醫(yī)問(wèn)藥，醫(yī)生就會(huì)主導(dǎo)診治過(guò)程，雖然其間也會(huì)聽(tīng)取病人陳述，詢問(wèn)病人癥狀，但具體到醫(yī)療決策，往往由醫(yī)生自行作出決定。有些情況下，即便病人詢問(wèn)藥物屬性和診治方案，醫(yī)生也怠于作出詳細(xì)說(shuō)明。毋庸諱言，醫(yī)生主導(dǎo)醫(yī)療決策，儼然成為醫(yī)療慣例。

在傳統(tǒng)的父權(quán)型醫(yī)療模式下，病人因缺乏醫(yī)療決策能力，只能將決策權(quán)讓渡給醫(yī)生行使。這種默示的權(quán)利讓渡，使得醫(yī)生實(shí)質(zhì)性地控制診治過(guò)程；醫(yī)生的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)也為其主導(dǎo)醫(yī)療決策提供了一定的正當(dāng)性。當(dāng)然，對(duì)于重癥病人或臨終病人，因治療方案性命攸關(guān)，醫(yī)生不會(huì)隨意單方作出醫(yī)療決策。但為避免影響治療效果，醫(yī)生往往不會(huì)將病情和治療方案直接告知病人，而是選擇征求病人家屬意見(jiàn)。鑒此，無(wú)論是醫(yī)生主導(dǎo)，還是病人家屬參與，病人自身都很難有效參與醫(yī)療決策。

在醫(yī)療條件有限、專業(yè)信息匱乏的背景下，病人缺乏自主權(quán)的問(wèn)題并未引起重視。然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)特別是急救重癥醫(yī)療快速發(fā)展，顯著拓展了病人可以選擇的醫(yī)療方案。醫(yī)療行業(yè)逐步認(rèn)識(shí)到，疾病并沒(méi)有唯一正確的治療方案。同時(shí)，病人遇有醫(yī)療問(wèn)題，可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢、專家咨詢等方式獲得信息輔助，也可據(jù)此評(píng)估醫(yī)生所提醫(yī)療方案的合理性和可行性。這意味著，此前由醫(yī)生單方作出醫(yī)療決策的做法，難以繼續(xù)維系正當(dāng)性。

醫(yī)療環(huán)境的變化，使得病人自治成為新的共識(shí)。病人不應(yīng)被視為醫(yī)療的對(duì)象或客體，而是應(yīng)當(dāng)成為醫(yī)療決策的主體。醫(yī)療方案的多元性和醫(yī)療結(jié)果的不確定性，使得大多數(shù)醫(yī)療決策成為一個(gè)選擇性問(wèn)題。鑒此，病人應(yīng)當(dāng)知悉病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，從而結(jié)合自身情況和醫(yī)療偏好作出自主決策。如果醫(yī)生將自身的專業(yè)判斷凌駕于病人的價(jià)值判斷之上，就容易導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。由于醫(yī)生主導(dǎo)型醫(yī)療決策面臨過(guò)高的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，基于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)合理分配的考量，最終的醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)由承擔(dān)醫(yī)療結(jié)果的病人作出。

此外，醫(yī)生受職業(yè)習(xí)慣影響，可能存在自身的職業(yè)偏好，而這種職業(yè)偏好可能與病人的醫(yī)療偏好并不相同。例如，醫(yī)生傾向于延長(zhǎng)病人生命，但臨終病人可能希望帶有尊嚴(yán)地死亡。這種價(jià)值沖突可能對(duì)病人利益產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響。同時(shí)，如果醫(yī)生的工作收入與病人治療費(fèi)用存在直接關(guān)聯(lián)，還將導(dǎo)致潛在的利益沖突。這些價(jià)值和利益等層面的沖突，削弱了醫(yī)生在醫(yī)療過(guò)程中的權(quán)威性，強(qiáng)化了病人的自治需求。頗具諷刺意味的是，隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，原本是病人福音的醫(yī)生，竟然可能轉(zhuǎn)而成為病人自治面臨的威脅。

（二）病人自治理念及其權(quán)利構(gòu)造

病人自治理念早已有之，與現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展相伴而生，最早源于在歐洲興起的病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)。20世紀(jì)七十年代以降，世界范圍內(nèi)的病人權(quán)利運(yùn)動(dòng)進(jìn)入新的階段，但病人自主權(quán)在當(dāng)時(shí)尚未被視為法律保護(hù)的權(quán)益。直至20世紀(jì)九十年代，隨著現(xiàn)代醫(yī)事法律制度的發(fā)展，病人自主權(quán)的法律保障日益完善，才使得病人自治逐步由理念成為現(xiàn)實(shí)。例如，美國(guó)1990年通過(guò)《病人自主決定法》，規(guī)定病人有權(quán)對(duì)醫(yī)療措施作出決定，有權(quán)接受或者拒絕醫(yī)療措施，有權(quán)制定預(yù)立醫(yī)療指示。在此期間，一些歐盟國(guó)家通過(guò)制定《病人權(quán)利法》《醫(yī)療契約法》《醫(yī)療基本法》《病人憲章》等，確立了病人自主權(quán)領(lǐng)域的專門法律規(guī)范。此類專門立法，從病人自治角度賦予了病人依法享有的醫(yī)療權(quán)利。

基于病人自主權(quán)立法，病人和醫(yī)生之間形成了新型法律關(guān)系，即，病人在獲得醫(yī)生診療時(shí)，擁有自主作出醫(yī)療決策的權(quán)利。相應(yīng)地，醫(yī)生不再是主導(dǎo)醫(yī)療處置的唯一角色；病人通過(guò)醫(yī)生對(duì)醫(yī)療資訊和治療方案的充分說(shuō)明，衡量自身病情狀況后，有權(quán)作出符合自身最佳利益的醫(yī)療決策。病人自治型醫(yī)療模式的實(shí)質(zhì)，是將醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療決策權(quán)，交回到病人手中。鑒于病人自主權(quán)牽涉一系列具體權(quán)利，其獨(dú)特的權(quán)利構(gòu)造值得研究。

1.病人自主權(quán)的權(quán)利體系

病人自主權(quán)并非單一性權(quán)利，而是由一系列具體權(quán)利組成的權(quán)利集合。按照一般的部門法邏輯，病人自主權(quán)主要涉及與醫(yī)療決策相關(guān)的權(quán)利，在屬性上可被歸入醫(yī)事法律的范疇。不過(guò)，由于醫(yī)療行為與病人的生命、健康、隱私、人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利緊密相關(guān)，對(duì)病人自主權(quán)及其所含具體權(quán)利的分析，不能與這些基本權(quán)利割裂開(kāi)來(lái)。

在醫(yī)療場(chǎng)域中，病人對(duì)生命、健康、隱私和人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利的掌控，匯聚為病人自主權(quán)，并集中體現(xiàn)為病人對(duì)醫(yī)療決策的掌控。病人自治權(quán)與基本權(quán)利的依存關(guān)系，既證成了病人自主權(quán)所含的具體權(quán)利，也提升了病人自主權(quán)的權(quán)利位階。基于這種匯聚式的權(quán)利鏈接，病人自主權(quán)具有準(zhǔn)基本權(quán)利的特點(diǎn)，可被視為病人固有的權(quán)利，因此，病人尋求醫(yī)生救治這一行為本身，并不會(huì)自動(dòng)將其對(duì)醫(yī)療決策的控制權(quán)讓渡給醫(yī)生或者他人。

以病人自主權(quán)為媒介，病人的生命、健康、隱私和人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利，在醫(yī)療領(lǐng)域映射為各項(xiàng)具體的醫(yī)療權(quán)利。例如，基于健康權(quán)的考量，病人有權(quán)選擇自我治療或者尋求醫(yī)生診治，如果尋求醫(yī)生診治，有權(quán)在充分知情基礎(chǔ)上，作出契合自身偏好的醫(yī)療決策；基于隱私權(quán)和人格尊嚴(yán)的考量，病人有權(quán)選擇特定的醫(yī)療方案，也有權(quán)接受或者拒絕醫(yī)療措施；基于生命權(quán)和人格尊嚴(yán)的考量，病人可以選擇有尊嚴(yán)的臨終醫(yī)療方案，等等。

需要指出的是，強(qiáng)調(diào)病人自主權(quán)，并不意味著醫(yī)生只能退居幕后，或者說(shuō)病人家屬無(wú)關(guān)緊要。美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)科學(xué)事務(wù)委員會(huì)將病人和家屬視為一個(gè)“治療單元”，如果秉承病人主導(dǎo)型醫(yī)療模式，不妨將醫(yī)生、病人及其家屬視為“三位一體”的治療單元。盡管病人可以授權(quán)醫(yī)生或者家屬作出醫(yī)療決策，但這種授權(quán)不能具有強(qiáng)制性或者推定性。病人自主權(quán)改變了傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系，使得醫(yī)生更加側(cè)重建議職責(zé)，而非決定職責(zé)。同時(shí)，病人自主權(quán)的法律保障，也使得醫(yī)療責(zé)任的邊界更為明晰。

2.病人的知情權(quán)和同意權(quán)

1964年，世界醫(yī)學(xué)會(huì)第18屆大會(huì)通過(guò)的《赫爾辛基宣言》明確提出了病人知情同意原則。這一原則包含的知情權(quán)和同意權(quán)，賦予病人主體性地位，是病人自治的核心體現(xiàn)。許多國(guó)家制定的病人權(quán)利法律都規(guī)定了病人的知情權(quán)和同意權(quán)。我國(guó)2021年《醫(yī)師法》第25條規(guī)定：“醫(yī)師在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施和其他需要告知的事項(xiàng)。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意......?！边@一規(guī)定體現(xiàn)了知情權(quán)和同意權(quán)的規(guī)范要求。

在醫(yī)患關(guān)系的場(chǎng)域內(nèi)，病人知情權(quán)強(qiáng)化了醫(yī)生披露醫(yī)療信息的義務(wù)。醫(yī)生作為病人決策的信源，其所提供的醫(yī)療信息的質(zhì)量，直接決定了病人決策的質(zhì)量?；诓∪酥闄?quán)，只要醫(yī)生獲得與個(gè)案診療相關(guān)的重要信息，就應(yīng)當(dāng)向病人披露，不能取代病人作出判斷，否則就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。在美國(guó)，涉及病人自治的許多訴訟，都源于醫(yī)生未能公開(kāi)醫(yī)療信息；如果因醫(yī)生未公開(kāi)醫(yī)療信息而導(dǎo)致病人遭到損害，就將引發(fā)職業(yè)過(guò)失訴訟。當(dāng)然，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生披露醫(yī)療信息的義務(wù)，并不是讓醫(yī)生成為醫(yī)療信息的機(jī)械提供者，不加區(qū)分地向病人告知所有信息。實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)基于病人最佳利益原則，向病人提供醫(yī)療決策所需的重要信息。

在知情權(quán)基礎(chǔ)上，病人對(duì)是否采取特定的醫(yī)療措施具有同意的權(quán)利。對(duì)于手術(shù)和其他侵入性的檢查、治療措施，因其可能影響病人的隱私、健康乃至生命，應(yīng)當(dāng)保障病人的同意權(quán)。侵權(quán)法理論認(rèn)為，病人自治首先涉及身體安全利益，禁止未經(jīng)同意的身體接觸；由于醫(yī)療行為涉及身體接觸，如果未經(jīng)病人同意，就可能構(gòu)成人身侵犯。不過(guò)，許多醫(yī)療措施并不涉及身體接觸，同時(shí)，醫(yī)生也可能選擇不涉及身體接觸的醫(yī)療措施，因此，以身體接觸為前提的侵權(quán)法理論存在局限性。鑒于病人自主權(quán)涵攝生命、健康、隱私和人格尊嚴(yán)等基本權(quán)利，因此，當(dāng)醫(yī)療措施影響病人的相關(guān)基本權(quán)利時(shí)，都應(yīng)當(dāng)征得病人的同意。

同時(shí)，病人的同意權(quán)，并不限于對(duì)醫(yī)療措施表示同意，也應(yīng)包括拒絕醫(yī)療措施?；诜e極權(quán)利與消極權(quán)利的區(qū)分，病人自主權(quán)首先涉及的是消極權(quán)利，即，拒絕醫(yī)療措施的權(quán)利。根據(jù)普通法，個(gè)體擁有免受未經(jīng)同意的侵犯身體完整的行為的權(quán)利，這一規(guī)則在醫(yī)療領(lǐng)域體現(xiàn)為病人拒絕醫(yī)療的權(quán)利。例如，美國(guó)1990年《病人自主決定法》規(guī)定，病人有權(quán)拒絕特定的醫(yī)療措施。冰島1997年《病人權(quán)利法》第8條明確規(guī)定了病人拒絕醫(yī)療的權(quán)利。盡管我國(guó)《醫(yī)師法》第25條并未明確提及病人拒絕醫(yī)療的權(quán)利，但這應(yīng)被視為同意權(quán)的應(yīng)有之意。

3.病人的醫(yī)療方案選擇權(quán)

知情同意原則是病人自治的基本原則，但該原則存在一定的局限。就我國(guó)2021年《醫(yī)師法》第25條規(guī)定而言，醫(yī)生的披露義務(wù)限于手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等特定的風(fēng)險(xiǎn)情形，并未完全從病人自治角度規(guī)定信息披露要求。對(duì)于一般治療措施，不變更治療措施的長(zhǎng)期持續(xù)醫(yī)療，以及未采取治療措施等情形，醫(yī)生可以選擇不披露有關(guān)信息。但實(shí)際上，這些情形下的信息披露，對(duì)病人利益也有重要影響。鑒于知情同意原則側(cè)重保障消極權(quán)利，對(duì)積極權(quán)利關(guān)注不足，病人自主權(quán)還應(yīng)包括更高層面的要求，即，病人對(duì)醫(yī)療方案的選擇權(quán)。

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，為病人提供了更多選擇空間。無(wú)論是醫(yī)院、醫(yī)生，還是醫(yī)療方案、醫(yī)療手段，病人都可以根據(jù)個(gè)體偏好和自身情況作出選擇。在知情同意原則基礎(chǔ)上，病人的醫(yī)療方案選擇權(quán)意味著，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向病人提出可供選擇的醫(yī)療方案，確保病人作出符合自身最佳利益的醫(yī)療決策。實(shí)際上，傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)型醫(yī)療模式也涉及醫(yī)療方案的選擇，但這種選擇通常是由醫(yī)生基于自身的偏好乃至利益作出。鑒此，如果說(shuō)知情同意原則是對(duì)醫(yī)生提出的新要求，那么，病人的醫(yī)療方案選擇權(quán)只不過(guò)是將此前由醫(yī)生掌控的權(quán)利交還病人而已。

如果醫(yī)療方案系病人自主作出選擇，那么，病人就需要對(duì)最終的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。在理想的情況下，醫(yī)生建議的醫(yī)療方案得到病人認(rèn)可，醫(yī)患雙方形成高度共識(shí)，在醫(yī)療過(guò)程中不會(huì)產(chǎn)生糾紛。不過(guò)，由于病人和醫(yī)生的偏好、利益等存在差異，很可能出現(xiàn)醫(yī)生建議與病人意見(jiàn)的分歧。2014年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)公布的《中國(guó)醫(yī)師道德準(zhǔn)則》指出，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持患者至上原則，建立相互尊重的合作式醫(yī)患關(guān)系。具體言之，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重病人的醫(yī)療偏好，基于病人自治和最佳利益原則提供醫(yī)療方案。

二、臨終自治與尊嚴(yán)死亡法律制度演進(jìn)

人口老齡化與重癥、絕癥頻發(fā)等因素疊加，導(dǎo)致病人臨終自治不僅成為醫(yī)療領(lǐng)域的突出問(wèn)題，還成為重大的民生問(wèn)題。不合理、高強(qiáng)度的臨終治療占據(jù)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源，加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和家庭的負(fù)擔(dān)。從病人自治立場(chǎng)出發(fā)，所涉權(quán)利越重要，個(gè)體自治需求越強(qiáng)烈。因牽涉生命安全和生命尊嚴(yán)，臨終自治是病人自治體系中最重要的自治，也是最需要法律保障的自治。對(duì)病人臨終自治的保障，無(wú)法回避尊嚴(yán)死亡議題。近年來(lái)，越來(lái)越多的國(guó)家和地區(qū)通過(guò)立法保障病人的尊嚴(yán)死亡權(quán)益。

（一）自殺禁令的悖論及其松解

在一些西方國(guó)家，基于神學(xué)信條，禁止自殺具有悠久的歷史傳統(tǒng)，法律還將自殺規(guī)定為犯罪。自殺禁令的目的在于維護(hù)生命的神圣性或不可侵犯性，但問(wèn)題是，拋開(kāi)神學(xué)信條，站在個(gè)體自治立場(chǎng)，自殺禁令的正當(dāng)性難免遭到質(zhì)疑。同時(shí)，自殺禁令存在固有的悖論，即，那些想要自殺且有能力自殺的人，并不會(huì)因法律制裁而退步。

如果認(rèn)同生命權(quán)是基本權(quán)利，就理應(yīng)將之納入個(gè)體自治范疇。從國(guó)際人權(quán)公約角度看，國(guó)家對(duì)生命權(quán)的法律保障，主要是保護(hù)個(gè)體生命免受專斷性的剝奪。謀殺固然應(yīng)當(dāng)禁止，但自殺與謀殺存在實(shí)質(zhì)性差異。同時(shí)，死亡問(wèn)題涉及復(fù)雜的社會(huì)、道德和政治考量，相應(yīng)的社會(huì)觀念始終處于流變之中。如果社會(huì)觀念不再反對(duì)自殺，就不應(yīng)繼續(xù)將之納入刑法規(guī)制。特別是對(duì)于臨終病人，如果其基于個(gè)體自治，希望結(jié)束痛苦而又沒(méi)有意義的生命，此類行為顯然不宜納入刑法禁止的范疇。

破除自殺禁令，并不是縱容自殺。基于趨利避害心理，自殺的非犯罪化，并不會(huì)導(dǎo)致人們隨意選擇自殺。相反，通過(guò)刑法寬泛地禁止自殺以及協(xié)助自殺，主要影響的就是那些沒(méi)有能力自殺的臨終病人。因此，自殺禁令看似符合維護(hù)生命的國(guó)家利益，實(shí)際上可能走得太遠(yuǎn)，乃至不當(dāng)剝奪個(gè)體自治的基本權(quán)利。在個(gè)體自治理念影響下，英國(guó)、加拿大等國(guó)陸續(xù)在刑法中廢除了自殺罪，自殺禁令開(kāi)始松解。

我國(guó)刑法并未將自殺規(guī)定為犯罪，不存在自殺禁令的法律束縛，但自殺的觀念禁忌仍然存在。這種觀念禁忌，與傳統(tǒng)中國(guó)對(duì)死亡的禁忌緊密相關(guān)，使得社會(huì)各界對(duì)尊嚴(yán)死亡諱莫如深。近年來(lái)，伴隨社會(huì)結(jié)構(gòu)深層變化，自殺以及相關(guān)的法律和社會(huì)因素，已經(jīng)成為不容回避的問(wèn)題。破除自殺的法律和觀念禁忌，是尊嚴(yán)死亡法律制度發(fā)展的關(guān)鍵所在。

（二）善終權(quán)利與拒絕無(wú)效醫(yī)療

現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)不僅提高了搶救成效，還可以借助醫(yī)療設(shè)施人為地延長(zhǎng)人的生命。但對(duì)臨終病人而言，無(wú)論是采取侵入性搶救措施，還是使用延命醫(yī)療設(shè)備，都將給他們帶來(lái)極大的痛苦，并且難以恢復(fù)健康的生命。這些看似“起死回生”的醫(yī)療措施只能延緩死亡過(guò)程，實(shí)際上可被歸入無(wú)效醫(yī)療之列，因此，臨終病人有權(quán)拒絕過(guò)度搶救措施，有權(quán)拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施。究其實(shí)質(zhì)，病人有權(quán)避免承受過(guò)多的痛苦而辭世，善終應(yīng)該屬于病人的一種權(quán)利。

在仍然實(shí)行自殺禁令的一些國(guó)家，例如美國(guó)，聯(lián)邦最高法院從病人臨終尊嚴(yán)角度，努力在病人自治和自殺禁令之間尋求平衡。反對(duì)自殺和協(xié)助自殺，一直被視為美國(guó)的哲學(xué)、法律和社會(huì)遺產(chǎn)；通常認(rèn)為，與聯(lián)邦憲法第十四修正案相關(guān)的個(gè)體自治權(quán)并不包括終止自身生命的權(quán)利。不過(guò)，聯(lián)邦最高法院在1990年Cruzan v. Director, Missouri Departmentof Health案中指出，個(gè)體基于憲法保護(hù)的自由，有權(quán)拒絕未經(jīng)同意的醫(yī)療措施（主要是指延命醫(yī)療措施），這一原則可以從該院先前的判決中推導(dǎo)出來(lái)。為了維系自殺禁令，聯(lián)邦最高法院對(duì)自殺和拒絕延命醫(yī)療措施進(jìn)行了法律甄別，認(rèn)為后者只是拒絕醫(yī)療措施，而非終止生命。不過(guò)，通過(guò)個(gè)案甄別限縮自殺禁令的適用，容易淪為權(quán)宜之計(jì)，也難以滿足社會(huì)理性預(yù)期。鑒此，美國(guó)一些州通過(guò)立法，明確規(guī)定拒絕延命醫(yī)療措施的合法性。例如，1979年華盛頓州通過(guò)的《自然死亡法》規(guī)定，在病人指示下撤除延命醫(yī)療措施，并不構(gòu)成自殺。類似地，1983年加州通過(guò)的《自然死亡法》規(guī)定，臨終病人可以設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定，在死亡迫近時(shí)撤除延命醫(yī)療措施。

相比之下，對(duì)于沒(méi)有自殺禁令束縛的國(guó)家，例如韓國(guó)，法律重視對(duì)教唆、協(xié)助自殺等情形的干預(yù)。韓國(guó)《刑法》除規(guī)定教唆、幫助自殺罪，還規(guī)定了受（被害人）囑托、承諾（被害人）殺人罪，但對(duì)此類罪行的處罰輕于普通殺人罪。此種背景下，如果醫(yī)生撤除延命醫(yī)療措施，就可能面臨刑事追訴風(fēng)險(xiǎn)。為保障臨終病人自主權(quán)，韓國(guó)2016年通過(guò)了《關(guān)于臨終關(guān)懷、緩和醫(yī)療以及臨終病人的延命醫(yī)療決定的法案》，對(duì)于癌癥、艾滋病、慢性阻塞性肺病、慢性肝硬化以及其他保健福祉部規(guī)定的疾病的臨終病人，如果對(duì)治愈性治療不反應(yīng)并且快速進(jìn)入臨終期，本人在清醒時(shí)通過(guò)文件表明不接受延命治療，或者兩名以上家屬證明病人曾表示不接受延命治療，且有兩名醫(yī)生予以確認(rèn)，即可對(duì)其停止延命治療。這部法律明確提及“治愈性治療不反應(yīng)”，將無(wú)效醫(yī)療作為臨終病人終止延命醫(yī)療措施的依據(jù)。

值得關(guān)注的是，作為亞洲第一部病人自主權(quán)利法，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2016年“病人自主權(quán)利法”允許特定病人對(duì)延命醫(yī)療措施作出抉擇，以消極安樂(lè)死的方式，讓病人在死亡邊緣時(shí)，免于無(wú)效醫(yī)療，有尊嚴(yán)地逝去。這部法律旨在保障的臨終病人善終權(quán)，既包括依病人意愿，放棄造成痛苦或喪失尊嚴(yán)的積極治療處置，也應(yīng)包括病人有權(quán)選擇對(duì)病情無(wú)益，卻能減輕痛苦的緩和醫(yī)療措施。不難發(fā)現(xiàn)，病人臨終自治與尊嚴(yán)死亡緊密相關(guān)，體現(xiàn)出對(duì)無(wú)效醫(yī)療的抵制，并致力于維系善終權(quán)利。

（三）安樂(lè)死的合法化及其規(guī)制

伴隨自殺的去犯罪化，以及病人自主權(quán)（特別是臨終病人善終權(quán)利）的確立，安樂(lè)死的合法化問(wèn)題凸顯出來(lái)。與自殺相比，因涉及第三人介入，安樂(lè)死的自愿性面臨強(qiáng)迫風(fēng)險(xiǎn)。例如，病人原本不愿安樂(lè)死，但被他人強(qiáng)迫自殺，這與自愿自殺存在本質(zhì)區(qū)別。圍繞安樂(lè)死的法律爭(zhēng)議，關(guān)注的不僅是維護(hù)生命的不可侵犯性，還涉及安樂(lè)死濫用的風(fēng)險(xiǎn)。

有效規(guī)制強(qiáng)迫風(fēng)險(xiǎn)，是安樂(lè)死合法化的前提。荷蘭率先推進(jìn)安樂(lè)死合法化，除得益于宗教寬容理念外，更重要的是法律界認(rèn)為，安樂(lè)死屬于病人自治范疇，為避免立法禁止和實(shí)踐默許的混亂狀態(tài)，有必要對(duì)安樂(lè)死進(jìn)行透明化的法律規(guī)制。在重大案件推動(dòng)下，荷蘭政府和皇家醫(yī)療協(xié)會(huì)公布了醫(yī)生實(shí)施安樂(lè)死的條件，醫(yī)生遵循有關(guān)條件將免遭起訴。1990年，雷米林克委員會(huì)針對(duì)安樂(lè)死實(shí)踐進(jìn)行專項(xiàng)調(diào)查，結(jié)果并未顯示存在濫用情形。2001年，荷蘭議會(huì)通過(guò)了《依申請(qǐng)終止生命和協(xié)助自殺（審查程序）法》，開(kāi)啟了安樂(lè)死合法化的先聲。此后，比利時(shí)、加拿大魁北克省、美國(guó)加利福尼亞等州、澳大利亞維多利亞省、新西蘭和西班牙等國(guó)家和地區(qū)，陸續(xù)推進(jìn)安樂(lè)死合法化。

相比之下，由于美國(guó)聯(lián)邦法律禁止協(xié)助自殺，聯(lián)邦最高法院不得不審慎甄別協(xié)助自殺與撤除延命醫(yī)療措施，但這種做法難以避免法律禁令與實(shí)踐默許的困境。一項(xiàng)針對(duì)2000名醫(yī)生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約有18%的醫(yī)生愿意違反法律，向病人開(kāi)具致死的藥物或者給病人注射致命藥物。實(shí)際上，如果醫(yī)生和病人對(duì)使用藥物協(xié)助自殺的做法達(dá)成共識(shí)，由此導(dǎo)致的病人死亡并不會(huì)被執(zhí)法機(jī)構(gòu)知悉；即便執(zhí)法機(jī)構(gòu)知悉協(xié)助自殺的情形，檢察官也較少啟動(dòng)追訴程序。鑒此，與其教條地反對(duì)自殺和協(xié)助自殺，不如秉承實(shí)事求是的態(tài)度，致力于避免自殺和協(xié)助自殺的濫用風(fēng)險(xiǎn)。

雖然同屬普通法系國(guó)家，加拿大從病人自治角度出發(fā)，破除了自殺和協(xié)助自殺的法律禁令，形成了更加理性、包容的尊嚴(yán)死亡法律哲學(xué)。1972年，加拿大廢除了禁止自殺的刑法規(guī)定，邁出了破除自殺禁令的關(guān)鍵一步。不過(guò)，對(duì)于協(xié)助自殺行為，加拿大《刑法》第241（b）條仍然將之規(guī)定為可指控犯罪。同時(shí)，加拿大《刑法》第14條規(guī)定，任何人不得同意他人導(dǎo)致自己死亡的行為。隨后，禁止協(xié)助自殺的法律規(guī)定遭到挑戰(zhàn)，但在1993年Rodriguez v. British Columbia（Attorney General）案中，加拿大最高法院認(rèn)為，禁止協(xié)助自殺的法律規(guī)定符合憲法。

隨著病人自治的呼聲日益高漲，加拿大最高法院在2015年Carter v. Canada （Attorney General）案中認(rèn)定，刑法第241（b）條和第14條違反《加拿大憲章》第7條的規(guī)定；對(duì)于適格成年人明確同意終止生命，并因處于嚴(yán)重和不可救治的醫(yī)療狀態(tài)（包括疾病或殘疾），遭受無(wú)法忍受的痛苦的情形，刑法禁止醫(yī)生協(xié)助死亡的有關(guān)規(guī)定不再具有法律效力。據(jù)此，那些患有嚴(yán)重疾病，遭受無(wú)法忍受的痛苦的病人，可以尋求在醫(yī)生協(xié)助下自殺。在加拿大最高法院看來(lái)，刑法禁止協(xié)助自殺的規(guī)定，剝奪了個(gè)體對(duì)身體完整和醫(yī)療措施的決定權(quán)，侵犯了生命、自由和安全權(quán)利，違反了基本公正原則。在廢除自殺禁令40余年后，加拿大最終廢除了協(xié)助自殺的法律禁令。加拿大以憲法權(quán)利為基礎(chǔ)，確立了尊嚴(yán)死亡的正當(dāng)性依據(jù)，這是法律和司法理念的巨大進(jìn)步。

基于上述分析，從松解自殺禁令，到允許撤除延命醫(yī)療措施，再到允許醫(yī)生協(xié)助終止生命，是尊嚴(yán)死亡法律制度發(fā)展的三個(gè)主要階段。盡管發(fā)端于一般意義上的病人自治，但尊嚴(yán)死亡主要關(guān)注的是臨終自治。從規(guī)范意義上講，尊嚴(yán)死亡法律制度是在適用對(duì)象、條件和程序等方面具有嚴(yán)格限定的制度安排。同時(shí)，在病人自主權(quán)的權(quán)利體系基礎(chǔ)上，尊嚴(yán)死亡還包含一些特殊的權(quán)利要素。

三、尊嚴(yán)死亡法律制度的自治權(quán)利框架

病人的臨終自治，除涉及對(duì)病情和醫(yī)療方案等的知情權(quán)外，關(guān)鍵在于臨終醫(yī)療方案的同意和選擇。對(duì)于患有無(wú)法治愈的疾病并且深陷病痛之中的臨終病人，由于無(wú)法維系有尊嚴(yán)的生命，他們渴求的是滿足尊嚴(yán)死亡需求的醫(yī)療方案。如果臨終病人拒絕無(wú)效醫(yī)療，選擇尊嚴(yán)死亡，就可以主張以下自治權(quán)利：一是拒絕侵入性過(guò)度搶救措施；二是拒絕或撤除延命醫(yī)療措施；三是選擇安寧療護(hù)醫(yī)療方案；四是選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命。

（一）拒絕侵入性過(guò)度搶救措施

對(duì)于住院治療的臨終病人，如果死亡確已進(jìn)入不可逆階段，動(dòng)輒采取侵入性過(guò)度搶救措施，非但于病人無(wú)益，反而徒增痛苦。有人可能認(rèn)為，避免過(guò)度搶救與醫(yī)生急救義務(wù)存在矛盾，但實(shí)際上并非如此。我國(guó)2021年《醫(yī)師法》第27條第1款規(guī)定，對(duì)需緊急救治的患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。這一規(guī)定的適用對(duì)象，主要是生命具有搶救希望、需要緊急救治的病人。相比之下，對(duì)于瀕危的臨終病人，絕大多數(shù)搶救都不能救治病人生命，只是短暫地延緩死亡過(guò)程。

需要強(qiáng)調(diào)的是，主張避免過(guò)度搶救，并不等于隨意放棄救治。受醫(yī)療技術(shù)、病情等因素影響，臨終病人的搶救結(jié)果存在不確定性，因此不能不加區(qū)分地放棄搶救。不過(guò)，基于對(duì)病情的理性評(píng)估，如果侵入性搶救措施明顯無(wú)法奏效，還會(huì)給病人帶來(lái)極大的痛苦，就需要征得病人同意。2002年《歐洲病人權(quán)利憲章》第11條專門規(guī)定了避免不必要的痛苦的權(quán)利，即，任何個(gè)體，在疾病任何階段，都有權(quán)利要求盡可能避免痛苦。我國(guó)2019年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第54條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，......不得對(duì)患者實(shí)施過(guò)度醫(yī)療。該條規(guī)定的禁止過(guò)度醫(yī)療原則，應(yīng)當(dāng)包括避免給病人帶來(lái)痛苦的侵入性過(guò)度搶救措施。

根據(jù)我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”的規(guī)定，在特定情況下，臨終病人擁有不接受心肺復(fù)蘇術(shù)的權(quán)利；依照“病人自主權(quán)法”，對(duì)于臨終病人設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定的情形，可以依其預(yù)立醫(yī)療決定終止、解除或不施行急救。類似地，在美國(guó)重癥急救領(lǐng)域，對(duì)于加護(hù)病房中的病人，醫(yī)院會(huì)主動(dòng)詢問(wèn)是否愿意放棄心肺復(fù)蘇術(shù)。盡管我國(guó)《醫(yī)師法》等法律并未對(duì)臨終搶救措施作出規(guī)定，但基于病人自主權(quán)，對(duì)于侵入性搶救措施，應(yīng)當(dāng)征得病人同意，并賦予病人拒絕侵入性過(guò)度搶救措施的權(quán)利。

（二）拒絕或撤除延命醫(yī)療措施

病人拒絕醫(yī)療權(quán)的突出體現(xiàn)，就是拒絕或撤除延命醫(yī)療措施。無(wú)論一國(guó)是否實(shí)行自殺禁令，當(dāng)前的趨勢(shì)是尊重病人善終權(quán)益，賦予病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權(quán)利?；谶@一權(quán)利，在病人同意的前提下，或者對(duì)于病人缺乏同意能力的情形，根據(jù)病人最佳利益原則，病人可以拒絕采取延命醫(yī)療措施，也可以撤除延命醫(yī)療措施。

由于延命醫(yī)療措施的撤除通常需要醫(yī)生協(xié)助，因此，賦予病人撤除延命醫(yī)療措施的權(quán)利，可以免除醫(yī)生的法律風(fēng)險(xiǎn)。例如，丹麥1998年《病人權(quán)利法》第16條第1項(xiàng)規(guī)定，臨終病人可以拒絕只為推遲死亡的醫(yī)療措施。挪威1999年《病人權(quán)利法》第4章第9條第2項(xiàng)規(guī)定，臨終病人可以拒絕延命醫(yī)療措施。冰島1997年《病人權(quán)利法》第24條第1款規(guī)定，如果病人明確表示拒絕延命醫(yī)療措施，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)尊重病人的決定。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”賦予臨終病人拒絕延命醫(yī)療措施的自主權(quán)，同時(shí)免除了醫(yī)生救助義務(wù)，醫(yī)生因尊重病人的臨終自主權(quán)而阻卻違法。我國(guó)《醫(yī)師法》等法律并未規(guī)定臨終病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權(quán)利，這使得病人家屬或者醫(yī)生在撤除延命醫(yī)療措施時(shí)，可能面臨法律風(fēng)險(xiǎn)?；诓∪说木芙^醫(yī)療權(quán)，有必要賦予病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權(quán)利，解決病人家屬和醫(yī)生面臨的法律困境。

撤除延命醫(yī)療措施的對(duì)象，并不限于臨終病人。伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，許多過(guò)去被診斷為不治之癥的重癥病人，不再面臨迫近的死亡威脅，而是借助延命醫(yī)療措施成為慢性病人。此種情況下，如果將撤除醫(yī)療措施的對(duì)象限定為臨終病人，可能會(huì)影響病人自治。鑒此，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自主權(quán)法”第14條第1項(xiàng)規(guī)定，除臨終病人外，如病人處于不可逆轉(zhuǎn)的昏迷狀態(tài)，永久植物人狀態(tài)，極重度失智，或者經(jīng)中央主管機(jī)關(guān)公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無(wú)法治愈且依當(dāng)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)無(wú)其他合適解決方案等條件者，可以根據(jù)預(yù)立醫(yī)療決定，拒絕延命醫(yī)療措施或人工喂食。這一立法模式充分考慮延命醫(yī)療措施對(duì)病人自治的影響，值得積極借鑒。

（三）選擇臨終安寧療護(hù)方案

臨終病人為緩解疼痛等癥狀，通常需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助，安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。安寧療護(hù)不以治愈為目標(biāo)，而是在臨終病人治愈無(wú)望時(shí)，通過(guò)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解病人遭受的難以忍受的痛苦。丹麥1998年《病人權(quán)利法》第16條第3項(xiàng)規(guī)定，為減輕病痛，臨終病人可以使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑或類似藥物，即便會(huì)加速死亡。相比之下，安樂(lè)死不是治療措施，也不是為了緩解病人痛苦，而是通過(guò)使用致命藥物終止病人的生命。在安樂(lè)死合法化的國(guó)家，例如荷蘭，安寧療護(hù)被視為常規(guī)醫(yī)療措施，或者說(shuō)是安樂(lè)死的輔助措施。在安樂(lè)死尚未合法化的國(guó)家，安寧療護(hù)在某種程度上可以作為安樂(lè)死的替代措施。

安寧療護(hù)不以治愈為目標(biāo)，因此在適用對(duì)象上具有嚴(yán)格限定。例如，美國(guó)Medicare安寧療護(hù)服務(wù)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，一是病人放棄原發(fā)疾病治愈性治療；二是兩名專科醫(yī)生診斷為末期疾病，若按疾病自然進(jìn)程病人預(yù)期壽命6個(gè)月或更短。又如，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”規(guī)定，對(duì)于因嚴(yán)重傷病，經(jīng)醫(yī)生診斷無(wú)法痊愈、難以避免近期內(nèi)死亡的臨終病人，可以選擇安寧緩和醫(yī)療，不施行無(wú)效的心肺復(fù)蘇術(shù)或撤除無(wú)效的延命醫(yī)療。

2017年，我國(guó)原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，將安寧療護(hù)的適用對(duì)象確定為疾病終末期病人。與其他國(guó)家和地區(qū)的安寧療護(hù)制度類似，我國(guó)安寧療護(hù)中心的職責(zé)是通過(guò)在臨終前控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、健康等方面的照護(hù)和人文關(guān)懷等服務(wù)，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴(yán)離世。為保障病人臨終自治，有必要明確安寧療護(hù)的法律定位，賦予病人選擇臨終安寧療護(hù)方案的權(quán)利。這方面，英國(guó)的臨終療護(hù)制度具有一定特色。

2010年，英國(guó)政府針對(duì)臨終療護(hù)制定病人選擇方案，并成立臨終療護(hù)選擇項(xiàng)目委員會(huì)。該委員會(huì)在2015年發(fā)布的報(bào)告中提出，每個(gè)人都可以與醫(yī)護(hù)人員交流后，理性選擇自己認(rèn)為重要的臨終療護(hù)方式。報(bào)告建議，每個(gè)人基于自身偏好選擇特定的臨終療護(hù)方式后，可以將之記錄在個(gè)人醫(yī)療計(jì)劃之中，并錄入電子化的安寧療護(hù)協(xié)調(diào)系統(tǒng)。為實(shí)現(xiàn)個(gè)性化的安寧療護(hù)方案，英國(guó)衛(wèi)生部推動(dòng)地方政府完善個(gè)人衛(wèi)生預(yù)算，滿足個(gè)體的臨終療護(hù)選擇權(quán)，包括組建社區(qū)衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，明確行為指引，建立臨終療護(hù)機(jī)構(gòu)，優(yōu)化醫(yī)院科室和自愿者組織，以及為臨終療護(hù)醫(yī)護(hù)人員提供培訓(xùn)等。

借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)有必要逐步建立系統(tǒng)的臨終療護(hù)法律制度。對(duì)于符合安寧療護(hù)條件的病人，醫(yī)生可以告知其擁有安寧療護(hù)方案的選擇權(quán)，并告知安寧療護(hù)的屬性、方案以及相應(yīng)的后果。同時(shí)，為規(guī)范安寧療護(hù)措施的適用，有必要建立安寧療護(hù)措施與常規(guī)診療的銜接機(jī)制。對(duì)于接受安寧療護(hù)的病人，如果經(jīng)安寧療護(hù)醫(yī)生和?？漆t(yī)生診斷，病人病情好轉(zhuǎn)，能夠繼續(xù)進(jìn)行治愈性治療，或者病人改變意愿，選擇重新接受治愈性治療，那么，病人可以隨時(shí)從安寧療護(hù)階段轉(zhuǎn)出，接受?？萍膊〕Ｒ?guī)診療。

（四）選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命

對(duì)于那些沒(méi)有救治希望、遭受無(wú)法忍受的痛苦的臨終病人，在醫(yī)生協(xié)助下有尊嚴(yán)地離世，可能更加符合自身的最佳利益。這就涉及臨終病人的最終選擇權(quán)，即，在醫(yī)生協(xié)助下終止生命的權(quán)利。與撤除延命醫(yī)療措施類似，醫(yī)生協(xié)助病人終止生命，面臨遭受刑事追究的風(fēng)險(xiǎn)，因此，需要由法律作出明確授權(quán)。如果法律并未將安樂(lè)死作為合法的選擇，就將損害那些希望通過(guò)安樂(lè)死獲得解脫的臨終病人的尊嚴(yán)，反之，如果通過(guò)法律改革允許安樂(lè)死，就可以維系臨終病人的尊嚴(yán)。

從醫(yī)療角度看，醫(yī)生協(xié)助病人終止生命，主要包括兩種情形，即，醫(yī)生直接通過(guò)注射藥物等方式結(jié)束病人生命，以及醫(yī)生開(kāi)具致命藥物，由病人自主結(jié)束生命。荷蘭2001年《依申請(qǐng)終止生命和協(xié)助自殺（審查程序）法》一并規(guī)定了上述兩種情形。不過(guò)，在安樂(lè)死合法化的其他國(guó)家，法律確立了不同的尊嚴(yán)死亡模式。比利時(shí)、盧森堡等國(guó)允許醫(yī)生通過(guò)注射藥物或其他方式結(jié)束病人生命。比利時(shí)還區(qū)分末期病人與非末期病人的安樂(lè)死程序。對(duì)于末期病人，經(jīng)過(guò)兩名醫(yī)師的評(píng)估允許，即可在家庭醫(yī)師的協(xié)助下，在醫(yī)院或自家注射或口服過(guò)量麻醉藥劑，幾分鐘內(nèi)進(jìn)入睡眠以致死亡；對(duì)于非末期病人，則需要在兩名醫(yī)師之外，還需經(jīng)過(guò)一名精神科醫(yī)師評(píng)估允許，并在一個(gè)月的緩沖期后仍不改求死意愿，才能執(zhí)行安樂(lè)死。

尊嚴(yán)死亡所涉的上述權(quán)利，可以通過(guò)兩種立法模式予以確認(rèn)。一種模式是秉承開(kāi)放的立法理念，將各項(xiàng)權(quán)利作為并行的制度安排，一并通過(guò)尊嚴(yán)死亡立法予以確認(rèn)。另一種模式是堅(jiān)持保守的立法理念，將各項(xiàng)權(quán)利作為遞進(jìn)的制度安排，分階段完善尊嚴(yán)死亡立法。鑒于我國(guó)對(duì)尊嚴(yán)死亡問(wèn)題尚有較大爭(zhēng)議，遞進(jìn)式的立法模式可能更加符合實(shí)際。

四、臨終自治難題與病人最佳利益原則

尊嚴(yán)死亡所涉的各項(xiàng)權(quán)利，需要病人在充分知情前提下，作出自治的理性決策。但是，對(duì)于失能病人等特殊群體，因其欠缺決策能力，故無(wú)法自主選擇醫(yī)療方案。同時(shí)，受制于醫(yī)療程序、心理壓力等因素影響，病人可能缺乏對(duì)尊嚴(yán)死亡作出理性決策的實(shí)質(zhì)能力。面對(duì)臨終自治難題，有必要確立病人最佳利益原則，并以之為基礎(chǔ)構(gòu)建系統(tǒng)的尊嚴(yán)死亡法律制度。

（一）病人的臨終自治難題

1.失能病人的決策能力困境

對(duì)于失能病人等特殊群體，因欠缺決策能力，通常只能由家屬或者醫(yī)生代為作出醫(yī)療決策。然而，他人代為作出的醫(yī)療決策，可能并不符合甚至違背病人的意愿。為解決失能病人的決策困境，許多國(guó)家的法律規(guī)定了預(yù)立醫(yī)療決定的制度安排。例如，美國(guó)1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，病人有權(quán)設(shè)立當(dāng)其失去行為能力時(shí)與醫(yī)療措施有關(guān)的預(yù)立醫(yī)療決定。英國(guó)2019年《精神能力（修正）法》第24條規(guī)定，病人有權(quán)設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定，針對(duì)隨后發(fā)生的特定情形，由醫(yī)護(hù)人員采取或者持續(xù)適用特定的治療措施；或者當(dāng)其喪失同意采取或者持續(xù)適用特定的醫(yī)療措施的能力時(shí)，不再采取或者持續(xù)適用該措施。

預(yù)立醫(yī)療決定可以通過(guò)指示的方式，寫明病人選擇的醫(yī)療方案，包括拒絕侵入性過(guò)度搶救、拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施等內(nèi)容。因尊嚴(yán)死亡所涉的權(quán)利至關(guān)重要，需要對(duì)包含該類事項(xiàng)的預(yù)立醫(yī)療決定提出嚴(yán)格的程序要求。英國(guó)2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，預(yù)立醫(yī)療決定并不適用于延命醫(yī)療措施，除非：（a）當(dāng)事人通過(guò)聲明對(duì)該決定予以確認(rèn)，即便生命面臨危險(xiǎn)，該決定也適用于特定的醫(yī)療措施；（b）有關(guān)決定和聲明滿足特定的形式要求，即，通過(guò)書面方式作出，由當(dāng)事人或其他人在當(dāng)事人在場(chǎng)并由當(dāng)事人指示的情況下簽署，簽名在證人見(jiàn)證下由當(dāng)事人簽署或者認(rèn)可，證人簽名或者在當(dāng)事人見(jiàn)證下認(rèn)可其簽名。相比之下，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2016年“病人自主權(quán)法”第9條設(shè)立了更為嚴(yán)格的預(yù)立醫(yī)療決定設(shè)立程序，具體包括：一是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供預(yù)立醫(yī)療照護(hù)咨商，并經(jīng)其在預(yù)立醫(yī)療決定上核章證明；二是經(jīng)公證人公證，或完全行為能力者二人以上在場(chǎng)見(jiàn)證；三是經(jīng)注記于全民健康保險(xiǎn)憑證。盡管嚴(yán)格的預(yù)立醫(yī)療決定設(shè)立程序立意良善，但如程式過(guò)于繁瑣，加上欠缺簡(jiǎn)化配套措施，也可能會(huì)影響病人設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定的意愿。

對(duì)于涉及尊嚴(yán)死亡事項(xiàng)的預(yù)立醫(yī)療決定，有關(guān)的指示內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體、明確，寫明相關(guān)的醫(yī)療措施及適用情形，否則就將影響其有效性。英國(guó)2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果特定醫(yī)療措施不是預(yù)立醫(yī)療決定專門提到的措施，或者預(yù)立醫(yī)療決定所列情形并不具備，就不能適用該預(yù)立醫(yī)療決定。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2016年“病人自主權(quán)法”第9條規(guī)定，預(yù)立醫(yī)療決定的內(nèi)容、范圍與程式依法授權(quán)主管機(jī)關(guān)訂立。由于有關(guān)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)具體到何種程度并不清楚，這一規(guī)定可能會(huì)在實(shí)踐中影響實(shí)施效果。鑒此，對(duì)于涉及尊嚴(yán)死亡事項(xiàng)的預(yù)立醫(yī)療決定，應(yīng)當(dāng)向病人說(shuō)明尊嚴(yán)死亡所涉的各項(xiàng)權(quán)利，并詳細(xì)寫明相應(yīng)的醫(yī)療方案。

盡管指示型預(yù)立醫(yī)療決定是病人自治的重要保障，但如果將之徑行視為病人自主意愿，也可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。首先，病人在設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定時(shí)可能并不具備行為能力?；诤商m安樂(lè)死審查委員會(huì)的功能性能力評(píng)估框架，多數(shù)患有老年癡呆癥的病人都沒(méi)有能力作出與醫(yī)療有關(guān)的決定，此類病人設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定的能力值得質(zhì)疑。其次，病人可能在設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定后改變先前意愿，或者作出與預(yù)立醫(yī)療決定不一致的意思表示。鑒此，美國(guó)1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期審查病人是否執(zhí)行預(yù)立醫(yī)療決定，并記錄個(gè)人醫(yī)療意愿。英國(guó)2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果病人在具有行為能力時(shí)撤回決定，或者根據(jù)預(yù)立醫(yī)療決定作出后制作的委托書，允許受托人同意或者拒絕預(yù)立醫(yī)療決定所涉的治療措施，或者病人的行為明顯與預(yù)立醫(yī)療決定不一致，預(yù)立醫(yī)療決定不具有效力。對(duì)于預(yù)立醫(yī)療決定的效力存在爭(zhēng)議的情形，可考慮由法院進(jìn)行審查并作出相應(yīng)的裁決。此外，隨著醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展，原本無(wú)法治愈的疾病可能被新型醫(yī)療手段攻克。換言之，預(yù)立醫(yī)療決定所涉的情形可能發(fā)生改變。此種情況下，病人先前設(shè)立的預(yù)立醫(yī)療決定可能并不符合其最佳利益。鑒此，英國(guó)2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果有合理根據(jù)認(rèn)為，存在病人設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定時(shí)并未預(yù)見(jiàn)的情形，一旦病人預(yù)見(jiàn)該情形，就會(huì)影響其所作出的預(yù)立醫(yī)療決定，那么，預(yù)立醫(yī)療決定就不再適用。伴隨病人的病情和醫(yī)療情勢(shì)變更，需要基于病人最佳利益原則，評(píng)估先前設(shè)立的預(yù)立醫(yī)療決定是否繼續(xù)適用。

除設(shè)立指示型預(yù)立醫(yī)療決定外，病人還可以在預(yù)立醫(yī)療決定中指定醫(yī)療決定代理人。這種代理型預(yù)立醫(yī)療決定兼具病人自主與替代決定的雙重屬性。例如，美國(guó)1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，病人可以指定代理人代表自己作出醫(yī)療決策。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)“病人自治法”第10條規(guī)定，病人可以指定醫(yī)療委任代理人。作為病人自治的延伸，醫(yī)療決定代理人不能不當(dāng)考慮自身利益，也不能損害病人利益。

基于委托代理關(guān)系，由醫(yī)療決定代理人作出相應(yīng)的醫(yī)療決定，視為病人作出的決定。為確保這種替代判斷的正當(dāng)性，美國(guó)《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第38篇第17.32節(jié)規(guī)定，由代理人代表缺乏決策能力的病人作出的決策，必須基于其對(duì)病人意愿的認(rèn)知。在Cruzan v. Director案中，美國(guó)聯(lián)邦最高法院指出，要求撤除延命醫(yī)療措施的決定，必須基于病人先前的明確意愿，同時(shí)，失能病人的明確意愿必須有明確和令人信服的證據(jù)予以證明。為解決替代判斷與病人意愿之間的緊張關(guān)系，實(shí)踐中逐漸出現(xiàn)指示型和代理型預(yù)立醫(yī)療決定的融合，即，醫(yī)療決定代理人在作出醫(yī)療決定時(shí)應(yīng)當(dāng)遵循病人作出的醫(yī)療指示。但如前所述，即便存在病人指示，醫(yī)療決定代理人仍然面臨指示不明、情勢(shì)變更等問(wèn)題。

2.病人臨終自治的理性局限

臨終自治事關(guān)生命抉擇，為確保決策質(zhì)量，病人應(yīng)當(dāng)全面獲悉病情、診斷結(jié)論等信息，準(zhǔn)確理解醫(yī)療方案的風(fēng)險(xiǎn)和替代方案，并據(jù)此作出合乎醫(yī)學(xué)理性的醫(yī)療決定。然而，受制于醫(yī)療告知義務(wù)的形式化、疾病導(dǎo)致的心理壓力和潛在利益沖突等因素影響，即便病人具有行為能力，其理性決策也面臨諸多局限。

一是醫(yī)療告知義務(wù)的形式化，使病人難以準(zhǔn)確理解醫(yī)療信息。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，重癥診治趨于程式化，病人的醫(yī)療知情權(quán)取決于醫(yī)生的告知方式。我國(guó)《醫(yī)師法》第25條規(guī)定了醫(yī)生的告知義務(wù)，但是，告知范圍、內(nèi)容和方式等存在較大裁量空間。無(wú)論是專業(yè)的檢測(cè)報(bào)告，還是包含醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的診治信息，病人都很難真正理解。有的醫(yī)生以簡(jiǎn)單告知、書面告知替代詳細(xì)解釋，并未確保病人真正理解醫(yī)療信息，使得告知義務(wù)的履行流于形式。對(duì)于搶救措施、拒絕或撤除延命醫(yī)療措施以及安寧療護(hù)方案等事項(xiàng)，一旦醫(yī)療信息告知的準(zhǔn)確性不足，病人勢(shì)必難以作出合理的醫(yī)療決策。

二是疾病導(dǎo)致的心理壓力，對(duì)病人的醫(yī)療決策存在消極影響。臨終病人面對(duì)疾病困擾，通常會(huì)經(jīng)歷否認(rèn)期、憤怒期、商討期、猶豫期及接受期等心理階段。心理干預(yù)有助于改善臨終病人的不適心理反應(yīng)，提高病人對(duì)治療的配合程度。然而，目前的臨床護(hù)理存在重視生理護(hù)理，忽視心理護(hù)理的問(wèn)題。在臨終醫(yī)療領(lǐng)域，心理護(hù)理和干預(yù)不足，可能會(huì)使病人在心理壓力下喪失理性決策能力，很難實(shí)現(xiàn)真正的自治。我國(guó)《醫(yī)師法》第25條規(guī)定，對(duì)于需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的情形，不宜向病人說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向病人的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。盡管這種做法可以避免增加病人心理壓力，有利于病人配合醫(yī)療，但并不完全契合病人自治的要求。同時(shí)，由病人近親屬代為行使自治權(quán)，存在著潛在的利益沖突。

三是病人與家屬的潛在利益沖突，可能扭曲病人的醫(yī)療決策?；谖覈?guó)傳統(tǒng)的家庭文化，對(duì)于臨終病人接受醫(yī)療診治的情形，積極參與醫(yī)療決策的主體，往往都是病人家屬，而非病人本人。對(duì)于病人沒(méi)有實(shí)質(zhì)能力作出醫(yī)療決策的情形，家屬有助于幫助其作出決策。不過(guò)，家屬參與或者主導(dǎo)病人的醫(yī)療決策，也可能會(huì)干預(yù)病人自治。同時(shí)，病人及其家屬對(duì)醫(yī)療方案的判斷可能并不契合。家屬認(rèn)為對(duì)病人有利的醫(yī)療方案，例如采取侵入性搶救措施或延命醫(yī)療措施，可能對(duì)病人并不有利。個(gè)別情況下，病人家屬可能基于私利，說(shuō)服或者強(qiáng)迫病人接受不符合自身偏好和利益的醫(yī)療方案。

（二）最佳利益原則與尊嚴(yán)死亡法治

病人自治并非盲目自主，而是尊重醫(yī)學(xué)專業(yè)判斷，符合病人最佳利益的理性自治。最佳利益原則作為知情同意原則的補(bǔ)充，對(duì)于緩解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。1981年世界醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于病人權(quán)利的《里斯本宣言》指出，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以病人最佳利益為圭臬；應(yīng)當(dāng)依照病人最佳利益，為病人提供醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)上認(rèn)為，當(dāng)病人缺乏法律上的決策能力時(shí)，才需要基于病人最佳利益作出相應(yīng)的醫(yī)療決策。但實(shí)際上，最佳利益原則作為病人自主權(quán)的安全閥，以及醫(yī)療決策中最合理、最客觀、最公平的準(zhǔn)則，不僅適用于法律上欠缺自主決策能力的失能病人，而且應(yīng)當(dāng)適用于醫(yī)學(xué)上缺乏理性決策能力的普通病人。在醫(yī)事法領(lǐng)域確立最佳利益原則，并將之作為臨終自治的原則基礎(chǔ)，有助于從根本上證成和完善尊嚴(yán)死亡法律制度。

1.最佳利益原則的價(jià)值定位

傳統(tǒng)醫(yī)療倫理的不傷害原則、行善原則等，是病人最佳利益原則的基礎(chǔ)。在普通法國(guó)家，最佳利益原則被視為針對(duì)失能病人作出決策的重要原則。當(dāng)病人沒(méi)有設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定，也沒(méi)有證據(jù)推斷病人的醫(yī)療偏好時(shí)，美國(guó)司法領(lǐng)域?qū)⒉∪俗罴牙孀鳛樘娲袛嗟淖詈笫侄?。鑒于個(gè)體通常會(huì)追求自身的最佳利益，如果善意的決策者站在病人最佳利益的立場(chǎng)上作出決定，就可以視為符合病人的醫(yī)療偏好。

關(guān)于最佳利益原則的價(jià)值定位，英國(guó)法具有一定的代表性。在1995年一項(xiàng)針對(duì)精神失能問(wèn)題的報(bào)告中，英國(guó)法律委員會(huì)專門強(qiáng)調(diào)最佳利益原則，并認(rèn)為最佳利益原則整合了替代判斷的因素。基于實(shí)踐需要，英國(guó)2005年《精神能力法》引入了最佳利益原則，該法第1條第5項(xiàng)規(guī)定，代表缺乏行為能力的人作出的行為或者決定，必須符合其最佳利益。在Re P （Statutory Will）[2009]EWHC 163案件中，法院指出，2005年《精神能力法》的出臺(tái)，標(biāo)志著法律對(duì)待失能人員的方式發(fā)生了根本性變化，即，代表失能人員作出的任何決定都必須立足于最佳利益原則；最佳利益原則并非“替代判斷”標(biāo)準(zhǔn)（即，確定失能人員原本希望作出的決定），而是基于失能人員最佳利益的客觀標(biāo)準(zhǔn)作出相應(yīng)的決定。這意味著，基于傳統(tǒng)自治原則作出決策，主要適用決策主體的主觀標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)決策主體失去行為能力時(shí)，就將轉(zhuǎn)而適用最佳利益原則的客觀標(biāo)準(zhǔn)。

基于前文分析，對(duì)于普通病人作出的尊嚴(yán)死亡決策，如果決策的合理性面臨質(zhì)疑，也需要接受最佳利益原則的檢驗(yàn)。在1990年的一起案件中，英國(guó)上議院指出，最佳利益原則是所有涉及個(gè)體福利的決策的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，該原則不只是為了避免忽視當(dāng)事人的利益，而是要求仔細(xì)地、全面地考慮當(dāng)事人的個(gè)體利益。盡管針對(duì)失能病人的決策是最佳利益原則的主要適用場(chǎng)域，對(duì)于病人自治面臨妨礙的其他情形，也可將最佳利益原則作為病人決策合理性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

2.病人最佳利益的認(rèn)定規(guī)則

最佳利益原則作為客觀標(biāo)準(zhǔn)，需要確立可供遵循的實(shí)踐規(guī)則。英國(guó)2005年《精神能力法》確定了病人最佳利益的認(rèn)定規(guī)則，這些規(guī)則包含的基本要素以及指標(biāo)體系，值得積極借鑒。

第一，病人的最佳利益不能隨意加以推斷，而是應(yīng)當(dāng)依據(jù)相關(guān)規(guī)則加以認(rèn)定。英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（1）項(xiàng)規(guī)定，在確定個(gè)體的最佳利益時(shí)，決策者不能僅僅基于該人的年齡或者外表作出決定，也不能基于那些可能導(dǎo)致對(duì)其最佳利益作出不公正假定的某一行為表現(xiàn)。這一禁止性規(guī)定作為負(fù)面清單，旨在避免專斷地推定病人的最佳利益。同時(shí)，該法第4條第（2）項(xiàng)規(guī)定，決策者必須考慮所有相關(guān)的情形，并且遵循特定的步驟。這意味著，病人最佳利益的認(rèn)定，必須綜合考慮相應(yīng)的實(shí)體性規(guī)則和程序性規(guī)則。

第二，注重核實(shí)病人的決策能力，保障病人的決策參與權(quán)。最佳利益原則的適用，以病人欠缺理性決策能力為前提。鑒此，英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（3）項(xiàng)規(guī)定，決策者必須考察，（a）當(dāng)事人是否可能在某些時(shí)候有能力對(duì)特定事項(xiàng)作出決定；（b）如果情況顯示其具有此種能力，那么，其在何時(shí)能夠作出決定。如果病人具有理性決策能力，并未顯示出法律上或者醫(yī)學(xué)上的決策能力缺陷，就將排除最佳利益原則的適用。同時(shí)，為避免最佳利益原則的適用引發(fā)爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保障病人自治。英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（4）項(xiàng)規(guī)定，決策者必須盡可能地允許和鼓勵(lì)當(dāng)事人全面參與，或者提高能力參與任何為其作出的行為或者對(duì)其有影響的決定。

第三，病人最佳利益的判斷應(yīng)當(dāng)建立在對(duì)病人醫(yī)療偏好的探究基礎(chǔ)之上。作為病人自治的補(bǔ)充，最佳利益原則的適用不能無(wú)視病人主觀意愿，而是應(yīng)當(dāng)盡可能探究病人的醫(yī)療偏好。英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（6）項(xiàng)規(guī)定，決策者必須盡可能地考察以下事項(xiàng)：（a）當(dāng)事人過(guò)去和現(xiàn)在的意愿與情感（特別是當(dāng)事人在具有行為能力時(shí)撰寫的任何相關(guān)的書面陳述）；（b）假定當(dāng)事人具有行為能力，那些可能影響其決定的信念和價(jià)值；（c）假定當(dāng)事人具有行為能力，其可能考察的其他因素。該條規(guī)定確立了以病人偏好為宗旨的最佳利益評(píng)估參數(shù)，既包括病人曾經(jīng)明確表示的意愿和情感等主觀偏好，也包括據(jù)以判斷病人主觀偏好的信念和價(jià)值等因素。

第四，對(duì)病人醫(yī)療偏好的探究，應(yīng)當(dāng)全面咨詢與病人關(guān)系密切的人員。病人的家屬、朋友和醫(yī)療決定代理人與病人的關(guān)系比較緊密，對(duì)病人的醫(yī)療偏好具有不同程度的了解，應(yīng)當(dāng)作為探究病人醫(yī)療偏好的重要信源。英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（7）項(xiàng)規(guī)定，為了確定當(dāng)事人的最佳利益，決策者必須盡可能地咨詢相關(guān)人員的意見(jiàn)，包括：（a）當(dāng)事人指定的針對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢的人員；（b）參與看護(hù)當(dāng)事人或者關(guān)注當(dāng)事人利益的人員；（c）當(dāng)事人批準(zhǔn)的授權(quán)書所列的受托人；（d）法院為當(dāng)事人指定的代理人。即便病人已經(jīng)設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定，當(dāng)預(yù)立醫(yī)療決定存在爭(zhēng)議時(shí)，對(duì)相關(guān)人員的咨詢也有助于核實(shí)病人的醫(yī)療偏好，進(jìn)而評(píng)估預(yù)立醫(yī)療決定的效力。

最后，對(duì)病人最佳利益的認(rèn)定，不得意圖損害病人利益。在涉及尊嚴(yán)死亡的情形，對(duì)病人最佳利益的探究，可能涉及撤除延命醫(yī)療措施或者安樂(lè)死。在Airedale NHS Trust v. Bland [1993]AC789案件中，法院指出，病人最佳利益既包括恢復(fù)健康或避免痛苦，也包括有尊嚴(yán)的死亡。不過(guò)，鑒于尊嚴(yán)死亡關(guān)系重大，涉及該問(wèn)題的最佳利益判斷應(yīng)當(dāng)極為審慎，特別是不能基于損害病人利益的意圖。對(duì)此，英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（5）項(xiàng)規(guī)定，對(duì)于涉及延命醫(yī)療措施的決定，決策者在決定該措施是否符合當(dāng)事人的最佳利益時(shí)，不得意圖導(dǎo)致當(dāng)事人死亡。這一規(guī)定并非反對(duì)尊嚴(yán)死亡，只是強(qiáng)調(diào)最佳利益的判斷應(yīng)當(dāng)以維護(hù)病人利益及其醫(yī)療偏好為依歸。

在Re M [2009]EWHC 2525（Fam）案件中，法院提出了最佳利益原則適用的三項(xiàng)要求：一是英國(guó)2005年《精神能力法》第4條所列的各項(xiàng)因素并無(wú)位階關(guān)系，最終取決于法院對(duì)失能人員的最佳利益作出的司法評(píng)估；二是各項(xiàng)因素具有的分量，取決于個(gè)案的具體情況；三是在具體個(gè)案中，可能有一個(gè)或者多個(gè)因素發(fā)揮主導(dǎo)作用，影響甚至決定司法評(píng)估的結(jié)論。由于醫(yī)療決策通常取決于病人的醫(yī)療偏好，因此，沒(méi)有絕對(duì)客觀的標(biāo)準(zhǔn)據(jù)以評(píng)估病人的最佳利益。相應(yīng)地，法院對(duì)病人最佳利益的評(píng)估，往往更加關(guān)注病人的醫(yī)療偏好，因?yàn)椴∪说闹饔^偏好相對(duì)容易查明。這意味著，最佳利益的判斷不僅涉及醫(yī)療因素，即負(fù)責(zé)任的醫(yī)療意見(jiàn)，也包括情感和心理等醫(yī)療偏好。

關(guān)于病人醫(yī)療偏好的認(rèn)定，病人的意愿和情感是應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注的重要因素。在評(píng)估病人的意愿和情感具有的分量時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)英國(guó)2005年《精神能力法》第4條第（2）項(xiàng)的規(guī)定，綜合考慮所有相關(guān)的情形，包括但不限于：①失能人員的失能程度；②失能人員表達(dá)的觀點(diǎn)的力度和一致性；③如果失能人員知曉自身的意愿和情感未被考慮，可能對(duì)其產(chǎn)生的影響；④失能人員的意愿和情感的合理性、明智性、負(fù)責(zé)性以及實(shí)踐中的可執(zhí)行性程度；⑤如果認(rèn)可失能人員的意愿和情感，相應(yīng)的決定與法院對(duì)其最佳利益的司法評(píng)估的契合程度。

需要指出的是，對(duì)于未成年人，父母作為法定代理人，有權(quán)代其作出醫(yī)療決策。法律通常推定，父母致力于維護(hù)子女的最佳利益。盡管父母并非擁有絕對(duì)的和無(wú)需審查的裁量權(quán)，他們?nèi)匀槐Ａ糁鴮?shí)質(zhì)性的決策權(quán)。實(shí)踐中，法院可以基于未成年人的最佳利益改變其父母代為作出的決策，但不能僅僅以自身能夠作出更優(yōu)決策為由侵犯父母的決策權(quán)。

3.臨終病人最佳利益的保障

為維護(hù)臨終病人的最佳利益，既要認(rèn)同尊嚴(yán)死亡理念，在法律上確立尊嚴(yán)死亡的各項(xiàng)權(quán)利，也要基于最佳利益的認(rèn)定規(guī)則，加強(qiáng)最佳利益的程序保障。

第一，完善臨終醫(yī)療告知程序，促使病人作出理性決策。1979年《歐洲醫(yī)院病人權(quán)利憲章》指出，向病人披露信息，應(yīng)當(dāng)以病人最佳利益為指針。基于知情同意原則，臨終病人應(yīng)當(dāng)擁有對(duì)病情、醫(yī)療方案等事項(xiàng)的知情權(quán)和同意權(quán)。盡管有些特殊檢查、特殊治療可能不宜向病人說(shuō)明，但對(duì)于尊嚴(yán)死亡的各項(xiàng)權(quán)利，例如拒絕侵入性過(guò)度搶救措施，或者拒絕或撤除延命醫(yī)療措施等，應(yīng)當(dāng)通過(guò)通俗易懂的方式向病人作出明確告知。為確保病人理解尊嚴(yán)死亡的各項(xiàng)權(quán)利，醫(yī)生的說(shuō)明必須達(dá)到使之明了的程度，不僅要如實(shí)告知，還要解答其咨詢。為提高尊嚴(yán)死亡的認(rèn)知度和認(rèn)可度，可考慮在醫(yī)院的知情同意書中增加尊嚴(yán)死亡的各項(xiàng)權(quán)利，引導(dǎo)臨終病人作出理性的醫(yī)療決策。

第二，完善預(yù)立醫(yī)療決定制度，建立臨終醫(yī)療決策的猶豫期。臨終病人可以設(shè)立預(yù)立醫(yī)療決定，選擇臨終醫(yī)療方案，避免無(wú)效醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療等情形。為減少預(yù)立醫(yī)療決定可能面臨的爭(zhēng)議，病人應(yīng)當(dāng)作出具體、明確的醫(yī)療指示，寫明相關(guān)的醫(yī)療措施及適用情形，并且可以設(shè)立醫(yī)療決定代理人。由于尊嚴(yán)死亡事關(guān)重大，特別是對(duì)于安樂(lè)死措施，有必要設(shè)立一定的臨終醫(yī)療決策猶豫期。根據(jù)比利時(shí)的安樂(lè)死法律制度，對(duì)于非末期病人，需要在一個(gè)月緩沖期后仍不改求死意愿，才能執(zhí)行安樂(lè)死。通過(guò)設(shè)立臨終醫(yī)療決策猶豫期，能夠確保病人理性評(píng)估先前作出的醫(yī)療決策，維系尊嚴(yán)死亡法律制度的正當(dāng)性。

第三，規(guī)范代理醫(yī)療決策制度，完善替代判斷的最佳利益標(biāo)準(zhǔn)。代理醫(yī)療決策作為病人自治的延伸，不能違背病人的醫(yī)療意愿和偏好。美國(guó)《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第38篇第17.32節(jié)規(guī)定，對(duì)于缺乏決策能力的病人，可以由代理決策者代表病人作出同意，該決策必須基于其對(duì)病人意愿的認(rèn)知；替代判斷，或者在病人的價(jià)值觀和意愿不明確的情況下，由代理決策者作出的醫(yī)療決策，必須立足于病人的最佳利益。英國(guó)2005年《精神能力法》確定的病人最佳利益認(rèn)定規(guī)則，對(duì)此作出了更為系統(tǒng)的制度安排。實(shí)踐中，醫(yī)療決策代理人應(yīng)當(dāng)按照病人的真實(shí)意愿，或者當(dāng)病人的真實(shí)意愿不明時(shí)，按照病人最佳利益作出醫(yī)療決策。如果醫(yī)療決策代理人違反上述要求，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)拒絕其所作出的醫(yī)療決策，并尋求倫理委員會(huì)或者法院的決定。需要指出的是，醫(yī)生對(duì)治療方案的均衡考慮，可能與醫(yī)療決策代理人并不相同。這種認(rèn)識(shí)差異并不必然導(dǎo)致剝奪醫(yī)療決策代理人的代理權(quán)限，醫(yī)生可以說(shuō)服醫(yī)療決策代理人基于病人最佳利益原則重新評(píng)估相關(guān)因素。盡管如此，醫(yī)療決策代理人擁有一定的裁量空間，只有當(dāng)其超出裁量范圍，濫用裁量權(quán)時(shí)，醫(yī)生才有必要予以干預(yù)。

第四，完善司法介入干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)病人最佳利益的司法保障。病人最佳利益的認(rèn)定，需要均衡考慮各種指標(biāo)，通過(guò)規(guī)范的程序探究病人的醫(yī)療偏好，并體現(xiàn)醫(yī)療決策的合理性。基于這種綜合評(píng)估方法得出的醫(yī)療決策，可能在實(shí)踐中存在認(rèn)識(shí)分歧。例如，醫(yī)生認(rèn)為特定醫(yī)療方案對(duì)病人最為有利，但病人家屬可能表示反對(duì)。同時(shí)，病人家屬或者醫(yī)療決定代理人作出的醫(yī)療決策可能不符合病人最佳利益，醫(yī)生對(duì)此提出質(zhì)疑。如果臨終醫(yī)療決策面臨爭(zhēng)議，必要時(shí)可以尋求司法機(jī)關(guān)介入干預(yù)。司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)對(duì)病人的自治決策能力進(jìn)行審查，評(píng)估病人理解自身決定的風(fēng)險(xiǎn)、收益和替代方案的能力，以及為自身決定提供合理根據(jù)的能力；對(duì)于其他主體代為作出的醫(yī)療決策，司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)基于最佳利益原則，對(duì)特定醫(yī)療決策的合理性進(jìn)行評(píng)估，并作出符合病人最佳利益的裁決。

五、結(jié)語(yǔ)

伴隨醫(yī)患關(guān)系由醫(yī)生主導(dǎo)向病人自治的轉(zhuǎn)變，如何確保病人臨終自治，已經(jīng)成為不容忽視的法律議題和民生問(wèn)題?；谧饑?yán)死亡理念，有必要理性看待病人的善終權(quán)益，充分尊重臨終病人的自治權(quán)利。面對(duì)病人臨終自治難題，需要基于病人最佳利益原則，構(gòu)建系統(tǒng)化的尊嚴(yán)死亡法律制度。早先的《希波克拉底誓詞》提到：“我會(huì)考慮病人的利益，不會(huì)給任何人提供致命的藥物。”隨著時(shí)代發(fā)展變化，這一誓詞的內(nèi)容已經(jīng)修改完善，更加強(qiáng)調(diào)人權(quán)和自由的要素。誠(chéng)然，醫(yī)生需要均衡緩解病人痛苦的義務(wù)和維持病人生命的義務(wù)，不過(guò)，基于人格尊嚴(yán)和個(gè)體自治等理念，生命一詞的含義已經(jīng)發(fā)生實(shí)質(zhì)性的改變。我們?nèi)绾谓缍ㄉ?，決定了我們?nèi)绾蚊鎸?duì)死亡。對(duì)于臨終病人，避免無(wú)效醫(yī)療、過(guò)度醫(yī)療侵蝕生命尊嚴(yán)，可能比人為延續(xù)痛苦而無(wú)意義的生命更加契合病人的最佳利益。

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