摘 要：傳統(tǒng)的父權型醫(yī)療模式面臨病人缺乏自治、醫(yī)患關系緊張等挑戰(zhàn)，有必要基于病人自治理念，確立病人自主權的權利體系，推動由醫(yī)生主導向病人自治的醫(yī)患關系轉型。在病人自治體系中，臨終自治牽涉生命安全與生命尊嚴，是最重要也是最需要法律保障的自治。從松解自殺禁令，到允許撤除延命醫(yī)療措施，再到允許醫(yī)生協(xié)助自殺，以臨終自治為核心的尊嚴死亡法律制度不斷發(fā)展演變。立足尊嚴死亡理念，為避免無效、過度醫(yī)療，需要確立和保障病人的臨終自治權利，包括拒絕侵入性過度搶救措施，拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施，選擇臨終安寧療護方案，以及選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命等。鑒于病人臨終自治面臨失能后的決策能力困境，以及自身的理性決策局限，需要基于病人最佳利益原則，系統(tǒng)地構建尊嚴死亡法律制度。

關鍵詞：醫(yī)患關系 病人自治 臨終自治 尊嚴死亡 最佳利益

隨著人格尊嚴、個體自治等理念深入人心，傳統(tǒng)上頗具爭議的臨終自治以及尊嚴死亡，現(xiàn)已成為無法回避的法律和社會議題。為實現(xiàn)病人臨終自治，需要推動醫(yī)患關系由醫(yī)生主導向病人自治轉變，并在此基礎上構建系統(tǒng)的尊嚴死亡法律制度。相應地，對尊嚴死亡法律制度的研究，既要深入探究其理論前提和原則基礎，也要理性分析其權利體系和程序規(guī)制。

一、由醫(yī)生主導向病人自治的關系轉型

在傳統(tǒng)醫(yī)療領域，基于醫(yī)乃仁道等理念，醫(yī)生實際上主導著診治過程。病人尋求醫(yī)生救治，通常是置身醫(yī)院看護之下，對醫(yī)生給予充分信任，形成所謂的父權型醫(yī)療模式。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術發(fā)展，加上病人自主意識增強，父權型醫(yī)療模式面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)。由醫(yī)生主導轉向病人自治，已經(jīng)成為醫(yī)患關系轉型的必然趨勢。

（一）醫(yī)生主導模式及其現(xiàn)實挑戰(zhàn)

傳統(tǒng)醫(yī)患關系通常被視為合同關系，不過，受制于知識局限等原因，病人無法獨自作出合理的醫(yī)療決策，也難以平等地與醫(yī)生協(xié)商診治方案。每當病人投醫(yī)問藥，醫(yī)生就會主導診治過程，雖然其間也會聽取病人陳述，詢問病人癥狀，但具體到醫(yī)療決策，往往由醫(yī)生自行作出決定。有些情況下，即便病人詢問藥物屬性和診治方案，醫(yī)生也怠于作出詳細說明。毋庸諱言，醫(yī)生主導醫(yī)療決策，儼然成為醫(yī)療慣例。

在傳統(tǒng)的父權型醫(yī)療模式下，病人因缺乏醫(yī)療決策能力，只能將決策權讓渡給醫(yī)生行使。這種默示的權利讓渡，使得醫(yī)生實質性地控制診治過程；醫(yī)生的知識和經(jīng)驗也為其主導醫(yī)療決策提供了一定的正當性。當然，對于重癥病人或臨終病人，因治療方案性命攸關，醫(yī)生不會隨意單方作出醫(yī)療決策。但為避免影響治療效果，醫(yī)生往往不會將病情和治療方案直接告知病人，而是選擇征求病人家屬意見。鑒此，無論是醫(yī)生主導，還是病人家屬參與，病人自身都很難有效參與醫(yī)療決策。

在醫(yī)療條件有限、專業(yè)信息匱乏的背景下，病人缺乏自主權的問題并未引起重視。然而，現(xiàn)代醫(yī)學技術特別是急救重癥醫(yī)療快速發(fā)展，顯著拓展了病人可以選擇的醫(yī)療方案。醫(yī)療行業(yè)逐步認識到，疾病并沒有唯一正確的治療方案。同時，病人遇有醫(yī)療問題，可以通過網(wǎng)絡查詢、專家咨詢等方式獲得信息輔助，也可據(jù)此評估醫(yī)生所提醫(yī)療方案的合理性和可行性。這意味著，此前由醫(yī)生單方作出醫(yī)療決策的做法，難以繼續(xù)維系正當性。

醫(yī)療環(huán)境的變化，使得病人自治成為新的共識。病人不應被視為醫(yī)療的對象或客體，而是應當成為醫(yī)療決策的主體。醫(yī)療方案的多元性和醫(yī)療結果的不確定性，使得大多數(shù)醫(yī)療決策成為一個選擇性問題。鑒此，病人應當知悉病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險，從而結合自身情況和醫(yī)療偏好作出自主決策。如果醫(yī)生將自身的專業(yè)判斷凌駕于病人的價值判斷之上，就容易導致醫(yī)患關系緊張，甚至產生醫(yī)療糾紛。由于醫(yī)生主導型醫(yī)療決策面臨過高的責任風險，基于醫(yī)療風險合理分配的考量，最終的醫(yī)療決策應當由承擔醫(yī)療結果的病人作出。

此外，醫(yī)生受職業(yè)習慣影響，可能存在自身的職業(yè)偏好，而這種職業(yè)偏好可能與病人的醫(yī)療偏好并不相同。例如，醫(yī)生傾向于延長病人生命，但臨終病人可能希望帶有尊嚴地死亡。這種價值沖突可能對病人利益產生實質影響。同時，如果醫(yī)生的工作收入與病人治療費用存在直接關聯(lián)，還將導致潛在的利益沖突。這些價值和利益等層面的沖突，削弱了醫(yī)生在醫(yī)療過程中的權威性，強化了病人的自治需求。頗具諷刺意味的是，隨著醫(yī)療環(huán)境的變化，原本是病人福音的醫(yī)生，竟然可能轉而成為病人自治面臨的威脅。

（二）病人自治理念及其權利構造

病人自治理念早已有之，與現(xiàn)代系統(tǒng)醫(yī)學的發(fā)展相伴而生，最早源于在歐洲興起的病人權利運動。20世紀七十年代以降，世界范圍內的病人權利運動進入新的階段，但病人自主權在當時尚未被視為法律保護的權益。直至20世紀九十年代，隨著現(xiàn)代醫(yī)事法律制度的發(fā)展，病人自主權的法律保障日益完善，才使得病人自治逐步由理念成為現(xiàn)實。例如，美國1990年通過《病人自主決定法》，規(guī)定病人有權對醫(yī)療措施作出決定，有權接受或者拒絕醫(yī)療措施，有權制定預立醫(yī)療指示。在此期間，一些歐盟國家通過制定《病人權利法》《醫(yī)療契約法》《醫(yī)療基本法》《病人憲章》等，確立了病人自主權領域的專門法律規(guī)范。此類專門立法，從病人自治角度賦予了病人依法享有的醫(yī)療權利。

基于病人自主權立法，病人和醫(yī)生之間形成了新型法律關系，即，病人在獲得醫(yī)生診療時，擁有自主作出醫(yī)療決策的權利。相應地，醫(yī)生不再是主導醫(yī)療處置的唯一角色；病人通過醫(yī)生對醫(yī)療資訊和治療方案的充分說明，衡量自身病情狀況后，有權作出符合自身最佳利益的醫(yī)療決策。病人自治型醫(yī)療模式的實質，是將醫(yī)生主導的醫(yī)療決策權，交回到病人手中。鑒于病人自主權牽涉一系列具體權利，其獨特的權利構造值得研究。

1.病人自主權的權利體系

病人自主權并非單一性權利，而是由一系列具體權利組成的權利集合。按照一般的部門法邏輯，病人自主權主要涉及與醫(yī)療決策相關的權利，在屬性上可被歸入醫(yī)事法律的范疇。不過，由于醫(yī)療行為與病人的生命、健康、隱私、人格尊嚴等基本權利緊密相關，對病人自主權及其所含具體權利的分析，不能與這些基本權利割裂開來。

在醫(yī)療場域中，病人對生命、健康、隱私和人格尊嚴等基本權利的掌控，匯聚為病人自主權，并集中體現(xiàn)為病人對醫(yī)療決策的掌控。病人自治權與基本權利的依存關系，既證成了病人自主權所含的具體權利，也提升了病人自主權的權利位階?；谶@種匯聚式的權利鏈接，病人自主權具有準基本權利的特點，可被視為病人固有的權利，因此，病人尋求醫(yī)生救治這一行為本身，并不會自動將其對醫(yī)療決策的控制權讓渡給醫(yī)生或者他人。

以病人自主權為媒介，病人的生命、健康、隱私和人格尊嚴等基本權利，在醫(yī)療領域映射為各項具體的醫(yī)療權利。例如，基于健康權的考量，病人有權選擇自我治療或者尋求醫(yī)生診治，如果尋求醫(yī)生診治，有權在充分知情基礎上，作出契合自身偏好的醫(yī)療決策；基于隱私權和人格尊嚴的考量，病人有權選擇特定的醫(yī)療方案，也有權接受或者拒絕醫(yī)療措施；基于生命權和人格尊嚴的考量，病人可以選擇有尊嚴的臨終醫(yī)療方案，等等。

需要指出的是，強調病人自主權，并不意味著醫(yī)生只能退居幕后，或者說病人家屬無關緊要。美國醫(yī)療協(xié)會科學事務委員會將病人和家屬視為一個“治療單元”，如果秉承病人主導型醫(yī)療模式，不妨將醫(yī)生、病人及其家屬視為“三位一體”的治療單元。盡管病人可以授權醫(yī)生或者家屬作出醫(yī)療決策，但這種授權不能具有強制性或者推定性。病人自主權改變了傳統(tǒng)醫(yī)患關系，使得醫(yī)生更加側重建議職責，而非決定職責。同時，病人自主權的法律保障，也使得醫(yī)療責任的邊界更為明晰。

2.病人的知情權和同意權

1964年，世界醫(yī)學會第18屆大會通過的《赫爾辛基宣言》明確提出了病人知情同意原則。這一原則包含的知情權和同意權，賦予病人主體性地位，是病人自治的核心體現(xiàn)。許多國家制定的病人權利法律都規(guī)定了病人的知情權和同意權。我國2021年《醫(yī)師法》第25條規(guī)定：“醫(yī)師在診療活動中應當向患者說明病情、醫(yī)療措施和其他需要告知的事項。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)師應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意......?！边@一規(guī)定體現(xiàn)了知情權和同意權的規(guī)范要求。

在醫(yī)患關系的場域內，病人知情權強化了醫(yī)生披露醫(yī)療信息的義務。醫(yī)生作為病人決策的信源，其所提供的醫(yī)療信息的質量，直接決定了病人決策的質量?；诓∪酥闄?，只要醫(yī)生獲得與個案診療相關的重要信息，就應當向病人披露，不能取代病人作出判斷，否則就可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。在美國，涉及病人自治的許多訴訟，都源于醫(yī)生未能公開醫(yī)療信息；如果因醫(yī)生未公開醫(yī)療信息而導致病人遭到損害，就將引發(fā)職業(yè)過失訴訟。當然，強調醫(yī)生披露醫(yī)療信息的義務，并不是讓醫(yī)生成為醫(yī)療信息的機械提供者，不加區(qū)分地向病人告知所有信息。實踐中，醫(yī)生應當基于病人最佳利益原則，向病人提供醫(yī)療決策所需的重要信息。

在知情權基礎上，病人對是否采取特定的醫(yī)療措施具有同意的權利。對于手術和其他侵入性的檢查、治療措施，因其可能影響病人的隱私、健康乃至生命，應當保障病人的同意權。侵權法理論認為，病人自治首先涉及身體安全利益，禁止未經(jīng)同意的身體接觸；由于醫(yī)療行為涉及身體接觸，如果未經(jīng)病人同意，就可能構成人身侵犯。不過，許多醫(yī)療措施并不涉及身體接觸，同時，醫(yī)生也可能選擇不涉及身體接觸的醫(yī)療措施，因此，以身體接觸為前提的侵權法理論存在局限性。鑒于病人自主權涵攝生命、健康、隱私和人格尊嚴等基本權利，因此，當醫(yī)療措施影響病人的相關基本權利時，都應當征得病人的同意。

同時，病人的同意權，并不限于對醫(yī)療措施表示同意，也應包括拒絕醫(yī)療措施。基于積極權利與消極權利的區(qū)分，病人自主權首先涉及的是消極權利，即，拒絕醫(yī)療措施的權利。根據(jù)普通法，個體擁有免受未經(jīng)同意的侵犯身體完整的行為的權利，這一規(guī)則在醫(yī)療領域體現(xiàn)為病人拒絕醫(yī)療的權利。例如，美國1990年《病人自主決定法》規(guī)定，病人有權拒絕特定的醫(yī)療措施。冰島1997年《病人權利法》第8條明確規(guī)定了病人拒絕醫(yī)療的權利。盡管我國《醫(yī)師法》第25條并未明確提及病人拒絕醫(yī)療的權利，但這應被視為同意權的應有之意。

3.病人的醫(yī)療方案選擇權

知情同意原則是病人自治的基本原則，但該原則存在一定的局限。就我國2021年《醫(yī)師法》第25條規(guī)定而言，醫(yī)生的披露義務限于手術、特殊檢查、特殊治療等特定的風險情形，并未完全從病人自治角度規(guī)定信息披露要求。對于一般治療措施，不變更治療措施的長期持續(xù)醫(yī)療，以及未采取治療措施等情形，醫(yī)生可以選擇不披露有關信息。但實際上，這些情形下的信息披露，對病人利益也有重要影響。鑒于知情同意原則側重保障消極權利，對積極權利關注不足，病人自主權還應包括更高層面的要求，即，病人對醫(yī)療方案的選擇權。

現(xiàn)代醫(yī)療技術快速發(fā)展，為病人提供了更多選擇空間。無論是醫(yī)院、醫(yī)生，還是醫(yī)療方案、醫(yī)療手段，病人都可以根據(jù)個體偏好和自身情況作出選擇。在知情同意原則基礎上，病人的醫(yī)療方案選擇權意味著，醫(yī)生應當向病人提出可供選擇的醫(yī)療方案，確保病人作出符合自身最佳利益的醫(yī)療決策。實際上，傳統(tǒng)的醫(yī)生主導型醫(yī)療模式也涉及醫(yī)療方案的選擇，但這種選擇通常是由醫(yī)生基于自身的偏好乃至利益作出。鑒此，如果說知情同意原則是對醫(yī)生提出的新要求，那么，病人的醫(yī)療方案選擇權只不過是將此前由醫(yī)生掌控的權利交還病人而已。

如果醫(yī)療方案系病人自主作出選擇，那么，病人就需要對最終的醫(yī)療風險和結果承擔責任。在理想的情況下，醫(yī)生建議的醫(yī)療方案得到病人認可，醫(yī)患雙方形成高度共識，在醫(yī)療過程中不會產生糾紛。不過，由于病人和醫(yī)生的偏好、利益等存在差異，很可能出現(xiàn)醫(yī)生建議與病人意見的分歧。2014年中國醫(yī)師協(xié)會公布的《中國醫(yī)師道德準則》指出，應當堅持患者至上原則，建立相互尊重的合作式醫(yī)患關系。具體言之，醫(yī)生應當尊重病人的醫(yī)療偏好，基于病人自治和最佳利益原則提供醫(yī)療方案。

二、臨終自治與尊嚴死亡法律制度演進

人口老齡化與重癥、絕癥頻發(fā)等因素疊加，導致病人臨終自治不僅成為醫(yī)療領域的突出問題，還成為重大的民生問題。不合理、高強度的臨終治療占據(jù)大量醫(yī)療衛(wèi)生資源，加劇了醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)和家庭的負擔。從病人自治立場出發(fā)，所涉權利越重要，個體自治需求越強烈。因牽涉生命安全和生命尊嚴，臨終自治是病人自治體系中最重要的自治，也是最需要法律保障的自治。對病人臨終自治的保障，無法回避尊嚴死亡議題。近年來，越來越多的國家和地區(qū)通過立法保障病人的尊嚴死亡權益。

（一）自殺禁令的悖論及其松解

在一些西方國家，基于神學信條，禁止自殺具有悠久的歷史傳統(tǒng)，法律還將自殺規(guī)定為犯罪。自殺禁令的目的在于維護生命的神圣性或不可侵犯性，但問題是，拋開神學信條，站在個體自治立場，自殺禁令的正當性難免遭到質疑。同時，自殺禁令存在固有的悖論，即，那些想要自殺且有能力自殺的人，并不會因法律制裁而退步。

如果認同生命權是基本權利，就理應將之納入個體自治范疇。從國際人權公約角度看，國家對生命權的法律保障，主要是保護個體生命免受專斷性的剝奪。謀殺固然應當禁止，但自殺與謀殺存在實質性差異。同時，死亡問題涉及復雜的社會、道德和政治考量，相應的社會觀念始終處于流變之中。如果社會觀念不再反對自殺，就不應繼續(xù)將之納入刑法規(guī)制。特別是對于臨終病人，如果其基于個體自治，希望結束痛苦而又沒有意義的生命，此類行為顯然不宜納入刑法禁止的范疇。

破除自殺禁令，并不是縱容自殺?；谮吚芎π睦恚詺⒌姆欠缸锘?，并不會導致人們隨意選擇自殺。相反，通過刑法寬泛地禁止自殺以及協(xié)助自殺，主要影響的就是那些沒有能力自殺的臨終病人。因此，自殺禁令看似符合維護生命的國家利益，實際上可能走得太遠，乃至不當剝奪個體自治的基本權利。在個體自治理念影響下，英國、加拿大等國陸續(xù)在刑法中廢除了自殺罪，自殺禁令開始松解。

我國刑法并未將自殺規(guī)定為犯罪，不存在自殺禁令的法律束縛，但自殺的觀念禁忌仍然存在。這種觀念禁忌，與傳統(tǒng)中國對死亡的禁忌緊密相關，使得社會各界對尊嚴死亡諱莫如深。近年來，伴隨社會結構深層變化，自殺以及相關的法律和社會因素，已經(jīng)成為不容回避的問題。破除自殺的法律和觀念禁忌，是尊嚴死亡法律制度發(fā)展的關鍵所在。

（二）善終權利與拒絕無效醫(yī)療

現(xiàn)代醫(yī)療技術不僅提高了搶救成效，還可以借助醫(yī)療設施人為地延長人的生命。但對臨終病人而言，無論是采取侵入性搶救措施，還是使用延命醫(yī)療設備，都將給他們帶來極大的痛苦，并且難以恢復健康的生命。這些看似“起死回生”的醫(yī)療措施只能延緩死亡過程，實際上可被歸入無效醫(yī)療之列，因此，臨終病人有權拒絕過度搶救措施，有權拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施。究其實質，病人有權避免承受過多的痛苦而辭世，善終應該屬于病人的一種權利。

在仍然實行自殺禁令的一些國家，例如美國，聯(lián)邦最高法院從病人臨終尊嚴角度，努力在病人自治和自殺禁令之間尋求平衡。反對自殺和協(xié)助自殺，一直被視為美國的哲學、法律和社會遺產；通常認為，與聯(lián)邦憲法第十四修正案相關的個體自治權并不包括終止自身生命的權利。不過，聯(lián)邦最高法院在1990年Cruzan v. Director, Missouri Departmentof Health案中指出，個體基于憲法保護的自由，有權拒絕未經(jīng)同意的醫(yī)療措施（主要是指延命醫(yī)療措施），這一原則可以從該院先前的判決中推導出來。為了維系自殺禁令，聯(lián)邦最高法院對自殺和拒絕延命醫(yī)療措施進行了法律甄別，認為后者只是拒絕醫(yī)療措施，而非終止生命。不過，通過個案甄別限縮自殺禁令的適用，容易淪為權宜之計，也難以滿足社會理性預期。鑒此，美國一些州通過立法，明確規(guī)定拒絕延命醫(yī)療措施的合法性。例如，1979年華盛頓州通過的《自然死亡法》規(guī)定，在病人指示下撤除延命醫(yī)療措施，并不構成自殺。類似地，1983年加州通過的《自然死亡法》規(guī)定，臨終病人可以設立預立醫(yī)療決定，在死亡迫近時撤除延命醫(yī)療措施。

相比之下，對于沒有自殺禁令束縛的國家，例如韓國，法律重視對教唆、協(xié)助自殺等情形的干預。韓國《刑法》除規(guī)定教唆、幫助自殺罪，還規(guī)定了受（被害人）囑托、承諾（被害人）殺人罪，但對此類罪行的處罰輕于普通殺人罪。此種背景下，如果醫(yī)生撤除延命醫(yī)療措施，就可能面臨刑事追訴風險。為保障臨終病人自主權，韓國2016年通過了《關于臨終關懷、緩和醫(yī)療以及臨終病人的延命醫(yī)療決定的法案》，對于癌癥、艾滋病、慢性阻塞性肺病、慢性肝硬化以及其他保健福祉部規(guī)定的疾病的臨終病人，如果對治愈性治療不反應并且快速進入臨終期，本人在清醒時通過文件表明不接受延命治療，或者兩名以上家屬證明病人曾表示不接受延命治療，且有兩名醫(yī)生予以確認，即可對其停止延命治療。這部法律明確提及“治愈性治療不反應”，將無效醫(yī)療作為臨終病人終止延命醫(yī)療措施的依據(jù)。

值得關注的是，作為亞洲第一部病人自主權利法，我國臺灣地區(qū)2016年“病人自主權利法”允許特定病人對延命醫(yī)療措施作出抉擇，以消極安樂死的方式，讓病人在死亡邊緣時，免于無效醫(yī)療，有尊嚴地逝去。這部法律旨在保障的臨終病人善終權，既包括依病人意愿，放棄造成痛苦或喪失尊嚴的積極治療處置，也應包括病人有權選擇對病情無益，卻能減輕痛苦的緩和醫(yī)療措施。不難發(fā)現(xiàn)，病人臨終自治與尊嚴死亡緊密相關，體現(xiàn)出對無效醫(yī)療的抵制，并致力于維系善終權利。

（三）安樂死的合法化及其規(guī)制

伴隨自殺的去犯罪化，以及病人自主權（特別是臨終病人善終權利）的確立，安樂死的合法化問題凸顯出來。與自殺相比，因涉及第三人介入，安樂死的自愿性面臨強迫風險。例如，病人原本不愿安樂死，但被他人強迫自殺，這與自愿自殺存在本質區(qū)別。圍繞安樂死的法律爭議，關注的不僅是維護生命的不可侵犯性，還涉及安樂死濫用的風險。

有效規(guī)制強迫風險，是安樂死合法化的前提。荷蘭率先推進安樂死合法化，除得益于宗教寬容理念外，更重要的是法律界認為，安樂死屬于病人自治范疇，為避免立法禁止和實踐默許的混亂狀態(tài)，有必要對安樂死進行透明化的法律規(guī)制。在重大案件推動下，荷蘭政府和皇家醫(yī)療協(xié)會公布了醫(yī)生實施安樂死的條件，醫(yī)生遵循有關條件將免遭起訴。1990年，雷米林克委員會針對安樂死實踐進行專項調查，結果并未顯示存在濫用情形。2001年，荷蘭議會通過了《依申請終止生命和協(xié)助自殺（審查程序）法》，開啟了安樂死合法化的先聲。此后，比利時、加拿大魁北克省、美國加利福尼亞等州、澳大利亞維多利亞省、新西蘭和西班牙等國家和地區(qū)，陸續(xù)推進安樂死合法化。

相比之下，由于美國聯(lián)邦法律禁止協(xié)助自殺，聯(lián)邦最高法院不得不審慎甄別協(xié)助自殺與撤除延命醫(yī)療措施，但這種做法難以避免法律禁令與實踐默許的困境。一項針對2000名醫(yī)生的調查發(fā)現(xiàn)，約有18%的醫(yī)生愿意違反法律，向病人開具致死的藥物或者給病人注射致命藥物。實際上，如果醫(yī)生和病人對使用藥物協(xié)助自殺的做法達成共識，由此導致的病人死亡并不會被執(zhí)法機構知悉；即便執(zhí)法機構知悉協(xié)助自殺的情形，檢察官也較少啟動追訴程序。鑒此，與其教條地反對自殺和協(xié)助自殺，不如秉承實事求是的態(tài)度，致力于避免自殺和協(xié)助自殺的濫用風險。

雖然同屬普通法系國家，加拿大從病人自治角度出發(fā)，破除了自殺和協(xié)助自殺的法律禁令，形成了更加理性、包容的尊嚴死亡法律哲學。1972年，加拿大廢除了禁止自殺的刑法規(guī)定，邁出了破除自殺禁令的關鍵一步。不過，對于協(xié)助自殺行為，加拿大《刑法》第241（b）條仍然將之規(guī)定為可指控犯罪。同時，加拿大《刑法》第14條規(guī)定，任何人不得同意他人導致自己死亡的行為。隨后，禁止協(xié)助自殺的法律規(guī)定遭到挑戰(zhàn)，但在1993年Rodriguez v. British Columbia（Attorney General）案中，加拿大最高法院認為，禁止協(xié)助自殺的法律規(guī)定符合憲法。

隨著病人自治的呼聲日益高漲，加拿大最高法院在2015年Carter v. Canada （Attorney General）案中認定，刑法第241（b）條和第14條違反《加拿大憲章》第7條的規(guī)定；對于適格成年人明確同意終止生命，并因處于嚴重和不可救治的醫(yī)療狀態(tài)（包括疾病或殘疾），遭受無法忍受的痛苦的情形，刑法禁止醫(yī)生協(xié)助死亡的有關規(guī)定不再具有法律效力。據(jù)此，那些患有嚴重疾病，遭受無法忍受的痛苦的病人，可以尋求在醫(yī)生協(xié)助下自殺。在加拿大最高法院看來，刑法禁止協(xié)助自殺的規(guī)定，剝奪了個體對身體完整和醫(yī)療措施的決定權，侵犯了生命、自由和安全權利，違反了基本公正原則。在廢除自殺禁令40余年后，加拿大最終廢除了協(xié)助自殺的法律禁令。加拿大以憲法權利為基礎，確立了尊嚴死亡的正當性依據(jù)，這是法律和司法理念的巨大進步。

基于上述分析，從松解自殺禁令，到允許撤除延命醫(yī)療措施，再到允許醫(yī)生協(xié)助終止生命，是尊嚴死亡法律制度發(fā)展的三個主要階段。盡管發(fā)端于一般意義上的病人自治，但尊嚴死亡主要關注的是臨終自治。從規(guī)范意義上講，尊嚴死亡法律制度是在適用對象、條件和程序等方面具有嚴格限定的制度安排。同時，在病人自主權的權利體系基礎上，尊嚴死亡還包含一些特殊的權利要素。

三、尊嚴死亡法律制度的自治權利框架

病人的臨終自治，除涉及對病情和醫(yī)療方案等的知情權外，關鍵在于臨終醫(yī)療方案的同意和選擇。對于患有無法治愈的疾病并且深陷病痛之中的臨終病人，由于無法維系有尊嚴的生命，他們渴求的是滿足尊嚴死亡需求的醫(yī)療方案。如果臨終病人拒絕無效醫(yī)療，選擇尊嚴死亡，就可以主張以下自治權利：一是拒絕侵入性過度搶救措施；二是拒絕或撤除延命醫(yī)療措施；三是選擇安寧療護醫(yī)療方案；四是選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命。

（一）拒絕侵入性過度搶救措施

對于住院治療的臨終病人，如果死亡確已進入不可逆階段，動輒采取侵入性過度搶救措施，非但于病人無益，反而徒增痛苦。有人可能認為，避免過度搶救與醫(yī)生急救義務存在矛盾，但實際上并非如此。我國2021年《醫(yī)師法》第27條第1款規(guī)定，對需緊急救治的患者，醫(yī)師應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置。這一規(guī)定的適用對象，主要是生命具有搶救希望、需要緊急救治的病人。相比之下，對于瀕危的臨終病人，絕大多數(shù)搶救都不能救治病人生命，只是短暫地延緩死亡過程。

需要強調的是，主張避免過度搶救，并不等于隨意放棄救治。受醫(yī)療技術、病情等因素影響，臨終病人的搶救結果存在不確定性，因此不能不加區(qū)分地放棄搶救。不過，基于對病情的理性評估，如果侵入性搶救措施明顯無法奏效，還會給病人帶來極大的痛苦，就需要征得病人同意。2002年《歐洲病人權利憲章》第11條專門規(guī)定了避免不必要的痛苦的權利，即，任何個體，在疾病任何階段，都有權利要求盡可能避免痛苦。我國2019年《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第54條規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員應當遵循醫(yī)學科學規(guī)律，......不得對患者實施過度醫(yī)療。該條規(guī)定的禁止過度醫(yī)療原則，應當包括避免給病人帶來痛苦的侵入性過度搶救措施。

根據(jù)我國臺灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”的規(guī)定，在特定情況下，臨終病人擁有不接受心肺復蘇術的權利；依照“病人自主權法”，對于臨終病人設立預立醫(yī)療決定的情形，可以依其預立醫(yī)療決定終止、解除或不施行急救。類似地，在美國重癥急救領域，對于加護病房中的病人，醫(yī)院會主動詢問是否愿意放棄心肺復蘇術。盡管我國《醫(yī)師法》等法律并未對臨終搶救措施作出規(guī)定，但基于病人自主權，對于侵入性搶救措施，應當征得病人同意，并賦予病人拒絕侵入性過度搶救措施的權利。

（二）拒絕或撤除延命醫(yī)療措施

病人拒絕醫(yī)療權的突出體現(xiàn)，就是拒絕或撤除延命醫(yī)療措施。無論一國是否實行自殺禁令，當前的趨勢是尊重病人善終權益，賦予病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權利。基于這一權利，在病人同意的前提下，或者對于病人缺乏同意能力的情形，根據(jù)病人最佳利益原則，病人可以拒絕采取延命醫(yī)療措施，也可以撤除延命醫(yī)療措施。

由于延命醫(yī)療措施的撤除通常需要醫(yī)生協(xié)助，因此，賦予病人撤除延命醫(yī)療措施的權利，可以免除醫(yī)生的法律風險。例如，丹麥1998年《病人權利法》第16條第1項規(guī)定，臨終病人可以拒絕只為推遲死亡的醫(yī)療措施。挪威1999年《病人權利法》第4章第9條第2項規(guī)定，臨終病人可以拒絕延命醫(yī)療措施。冰島1997年《病人權利法》第24條第1款規(guī)定，如果病人明確表示拒絕延命醫(yī)療措施，醫(yī)生應當尊重病人的決定。我國臺灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”賦予臨終病人拒絕延命醫(yī)療措施的自主權，同時免除了醫(yī)生救助義務，醫(yī)生因尊重病人的臨終自主權而阻卻違法。我國《醫(yī)師法》等法律并未規(guī)定臨終病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權利，這使得病人家屬或者醫(yī)生在撤除延命醫(yī)療措施時，可能面臨法律風險?；诓∪说木芙^醫(yī)療權，有必要賦予病人拒絕或撤除延命醫(yī)療措施的權利，解決病人家屬和醫(yī)生面臨的法律困境。

撤除延命醫(yī)療措施的對象，并不限于臨終病人。伴隨醫(yī)療技術發(fā)展，許多過去被診斷為不治之癥的重癥病人，不再面臨迫近的死亡威脅，而是借助延命醫(yī)療措施成為慢性病人。此種情況下，如果將撤除醫(yī)療措施的對象限定為臨終病人，可能會影響病人自治。鑒此，我國臺灣地區(qū)“病人自主權法”第14條第1項規(guī)定，除臨終病人外，如病人處于不可逆轉的昏迷狀態(tài)，永久植物人狀態(tài)，極重度失智，或者經(jīng)中央主管機關公告的病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治愈且依當時醫(yī)療水準無其他合適解決方案等條件者，可以根據(jù)預立醫(yī)療決定，拒絕延命醫(yī)療措施或人工喂食。這一立法模式充分考慮延命醫(yī)療措施對病人自治的影響，值得積極借鑒。

（三）選擇臨終安寧療護方案

臨終病人為緩解疼痛等癥狀，通常需要向醫(yī)療機構尋求幫助，安寧療護服務應運而生。安寧療護不以治愈為目標，而是在臨終病人治愈無望時，通過使用鎮(zhèn)靜藥物緩解病人遭受的難以忍受的痛苦。丹麥1998年《病人權利法》第16條第3項規(guī)定，為減輕病痛，臨終病人可以使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑或類似藥物，即便會加速死亡。相比之下，安樂死不是治療措施，也不是為了緩解病人痛苦，而是通過使用致命藥物終止病人的生命。在安樂死合法化的國家，例如荷蘭，安寧療護被視為常規(guī)醫(yī)療措施，或者說是安樂死的輔助措施。在安樂死尚未合法化的國家，安寧療護在某種程度上可以作為安樂死的替代措施。

安寧療護不以治愈為目標，因此在適用對象上具有嚴格限定。例如，美國Medicare安寧療護服務的準入標準規(guī)定，一是病人放棄原發(fā)疾病治愈性治療；二是兩名?？漆t(yī)生診斷為末期疾病，若按疾病自然進程病人預期壽命6個月或更短。又如，我國臺灣地區(qū)“安寧緩和醫(yī)療條例”規(guī)定，對于因嚴重傷病，經(jīng)醫(yī)生診斷無法痊愈、難以避免近期內死亡的臨終病人，可以選擇安寧緩和醫(yī)療，不施行無效的心肺復蘇術或撤除無效的延命醫(yī)療。

2017年，我國原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范（試行）》，將安寧療護的適用對象確定為疾病終末期病人。與其他國家和地區(qū)的安寧療護制度類似，我國安寧療護中心的職責是通過在臨終前控制痛苦和不適癥狀，提供身體、心理、健康等方面的照護和人文關懷等服務，幫助病人舒適、安詳、有尊嚴離世。為保障病人臨終自治，有必要明確安寧療護的法律定位，賦予病人選擇臨終安寧療護方案的權利。這方面，英國的臨終療護制度具有一定特色。

2010年，英國政府針對臨終療護制定病人選擇方案，并成立臨終療護選擇項目委員會。該委員會在2015年發(fā)布的報告中提出，每個人都可以與醫(yī)護人員交流后，理性選擇自己認為重要的臨終療護方式。報告建議，每個人基于自身偏好選擇特定的臨終療護方式后，可以將之記錄在個人醫(yī)療計劃之中，并錄入電子化的安寧療護協(xié)調系統(tǒng)。為實現(xiàn)個性化的安寧療護方案，英國衛(wèi)生部推動地方政府完善個人衛(wèi)生預算，滿足個體的臨終療護選擇權，包括組建社區(qū)衛(wèi)生和社會護理團隊，明確行為指引，建立臨終療護機構，優(yōu)化醫(yī)院科室和自愿者組織，以及為臨終療護醫(yī)護人員提供培訓等。

借鑒英國經(jīng)驗，我國有必要逐步建立系統(tǒng)的臨終療護法律制度。對于符合安寧療護條件的病人，醫(yī)生可以告知其擁有安寧療護方案的選擇權，并告知安寧療護的屬性、方案以及相應的后果。同時，為規(guī)范安寧療護措施的適用，有必要建立安寧療護措施與常規(guī)診療的銜接機制。對于接受安寧療護的病人，如果經(jīng)安寧療護醫(yī)生和專科醫(yī)生診斷，病人病情好轉，能夠繼續(xù)進行治愈性治療，或者病人改變意愿，選擇重新接受治愈性治療，那么，病人可以隨時從安寧療護階段轉出，接受?？萍膊〕Ｒ?guī)診療。

（四）選擇醫(yī)生協(xié)助終止生命

對于那些沒有救治希望、遭受無法忍受的痛苦的臨終病人，在醫(yī)生協(xié)助下有尊嚴地離世，可能更加符合自身的最佳利益。這就涉及臨終病人的最終選擇權，即，在醫(yī)生協(xié)助下終止生命的權利。與撤除延命醫(yī)療措施類似，醫(yī)生協(xié)助病人終止生命，面臨遭受刑事追究的風險，因此，需要由法律作出明確授權。如果法律并未將安樂死作為合法的選擇，就將損害那些希望通過安樂死獲得解脫的臨終病人的尊嚴，反之，如果通過法律改革允許安樂死，就可以維系臨終病人的尊嚴。

從醫(yī)療角度看，醫(yī)生協(xié)助病人終止生命，主要包括兩種情形，即，醫(yī)生直接通過注射藥物等方式結束病人生命，以及醫(yī)生開具致命藥物，由病人自主結束生命。荷蘭2001年《依申請終止生命和協(xié)助自殺（審查程序）法》一并規(guī)定了上述兩種情形。不過，在安樂死合法化的其他國家，法律確立了不同的尊嚴死亡模式。比利時、盧森堡等國允許醫(yī)生通過注射藥物或其他方式結束病人生命。比利時還區(qū)分末期病人與非末期病人的安樂死程序。對于末期病人，經(jīng)過兩名醫(yī)師的評估允許，即可在家庭醫(yī)師的協(xié)助下，在醫(yī)院或自家注射或口服過量麻醉藥劑，幾分鐘內進入睡眠以致死亡；對于非末期病人，則需要在兩名醫(yī)師之外，還需經(jīng)過一名精神科醫(yī)師評估允許，并在一個月的緩沖期后仍不改求死意愿，才能執(zhí)行安樂死。

尊嚴死亡所涉的上述權利，可以通過兩種立法模式予以確認。一種模式是秉承開放的立法理念，將各項權利作為并行的制度安排，一并通過尊嚴死亡立法予以確認。另一種模式是堅持保守的立法理念，將各項權利作為遞進的制度安排，分階段完善尊嚴死亡立法。鑒于我國對尊嚴死亡問題尚有較大爭議，遞進式的立法模式可能更加符合實際。

四、臨終自治難題與病人最佳利益原則

尊嚴死亡所涉的各項權利，需要病人在充分知情前提下，作出自治的理性決策。但是，對于失能病人等特殊群體，因其欠缺決策能力，故無法自主選擇醫(yī)療方案。同時，受制于醫(yī)療程序、心理壓力等因素影響，病人可能缺乏對尊嚴死亡作出理性決策的實質能力。面對臨終自治難題，有必要確立病人最佳利益原則，并以之為基礎構建系統(tǒng)的尊嚴死亡法律制度。

（一）病人的臨終自治難題

1.失能病人的決策能力困境

對于失能病人等特殊群體，因欠缺決策能力，通常只能由家屬或者醫(yī)生代為作出醫(yī)療決策。然而，他人代為作出的醫(yī)療決策，可能并不符合甚至違背病人的意愿。為解決失能病人的決策困境，許多國家的法律規(guī)定了預立醫(yī)療決定的制度安排。例如，美國1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，病人有權設立當其失去行為能力時與醫(yī)療措施有關的預立醫(yī)療決定。英國2019年《精神能力（修正）法》第24條規(guī)定，病人有權設立預立醫(yī)療決定，針對隨后發(fā)生的特定情形，由醫(yī)護人員采取或者持續(xù)適用特定的治療措施；或者當其喪失同意采取或者持續(xù)適用特定的醫(yī)療措施的能力時，不再采取或者持續(xù)適用該措施。

預立醫(yī)療決定可以通過指示的方式，寫明病人選擇的醫(yī)療方案，包括拒絕侵入性過度搶救、拒絕或者撤除延命醫(yī)療措施等內容。因尊嚴死亡所涉的權利至關重要，需要對包含該類事項的預立醫(yī)療決定提出嚴格的程序要求。英國2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，預立醫(yī)療決定并不適用于延命醫(yī)療措施，除非：（a）當事人通過聲明對該決定予以確認，即便生命面臨危險，該決定也適用于特定的醫(yī)療措施；（b）有關決定和聲明滿足特定的形式要求，即，通過書面方式作出，由當事人或其他人在當事人在場并由當事人指示的情況下簽署，簽名在證人見證下由當事人簽署或者認可，證人簽名或者在當事人見證下認可其簽名。相比之下，我國臺灣地區(qū)2016年“病人自主權法”第9條設立了更為嚴格的預立醫(yī)療決定設立程序，具體包括：一是經(jīng)醫(yī)療機構提供預立醫(yī)療照護咨商，并經(jīng)其在預立醫(yī)療決定上核章證明；二是經(jīng)公證人公證，或完全行為能力者二人以上在場見證；三是經(jīng)注記于全民健康保險憑證。盡管嚴格的預立醫(yī)療決定設立程序立意良善，但如程式過于繁瑣，加上欠缺簡化配套措施，也可能會影響病人設立預立醫(yī)療決定的意愿。

對于涉及尊嚴死亡事項的預立醫(yī)療決定，有關的指示內容應當具體、明確，寫明相關的醫(yī)療措施及適用情形，否則就將影響其有效性。英國2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果特定醫(yī)療措施不是預立醫(yī)療決定專門提到的措施，或者預立醫(yī)療決定所列情形并不具備，就不能適用該預立醫(yī)療決定。我國臺灣地區(qū)2016年“病人自主權法”第9條規(guī)定，預立醫(yī)療決定的內容、范圍與程式依法授權主管機關訂立。由于有關內容應當具體到何種程度并不清楚，這一規(guī)定可能會在實踐中影響實施效果。鑒此，對于涉及尊嚴死亡事項的預立醫(yī)療決定，應當向病人說明尊嚴死亡所涉的各項權利，并詳細寫明相應的醫(yī)療方案。

盡管指示型預立醫(yī)療決定是病人自治的重要保障，但如果將之徑行視為病人自主意愿，也可能存在一定風險。首先，病人在設立預立醫(yī)療決定時可能并不具備行為能力?；诤商m安樂死審查委員會的功能性能力評估框架，多數(shù)患有老年癡呆癥的病人都沒有能力作出與醫(yī)療有關的決定，此類病人設立預立醫(yī)療決定的能力值得質疑。其次，病人可能在設立預立醫(yī)療決定后改變先前意愿，或者作出與預立醫(yī)療決定不一致的意思表示。鑒此，美國1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，醫(yī)院應當定期審查病人是否執(zhí)行預立醫(yī)療決定，并記錄個人醫(yī)療意愿。英國2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果病人在具有行為能力時撤回決定，或者根據(jù)預立醫(yī)療決定作出后制作的委托書，允許受托人同意或者拒絕預立醫(yī)療決定所涉的治療措施，或者病人的行為明顯與預立醫(yī)療決定不一致，預立醫(yī)療決定不具有效力。對于預立醫(yī)療決定的效力存在爭議的情形，可考慮由法院進行審查并作出相應的裁決。此外，隨著醫(yī)療技術快速發(fā)展，原本無法治愈的疾病可能被新型醫(yī)療手段攻克。換言之，預立醫(yī)療決定所涉的情形可能發(fā)生改變。此種情況下，病人先前設立的預立醫(yī)療決定可能并不符合其最佳利益。鑒此，英國2019年《精神能力（修正）法》第25條規(guī)定，如果有合理根據(jù)認為，存在病人設立預立醫(yī)療決定時并未預見的情形，一旦病人預見該情形，就會影響其所作出的預立醫(yī)療決定，那么，預立醫(yī)療決定就不再適用。伴隨病人的病情和醫(yī)療情勢變更，需要基于病人最佳利益原則，評估先前設立的預立醫(yī)療決定是否繼續(xù)適用。

除設立指示型預立醫(yī)療決定外，病人還可以在預立醫(yī)療決定中指定醫(yī)療決定代理人。這種代理型預立醫(yī)療決定兼具病人自主與替代決定的雙重屬性。例如，美國1990年《病人自主決定法》第2條規(guī)定，病人可以指定代理人代表自己作出醫(yī)療決策。我國臺灣地區(qū)“病人自治法”第10條規(guī)定，病人可以指定醫(yī)療委任代理人。作為病人自治的延伸，醫(yī)療決定代理人不能不當考慮自身利益，也不能損害病人利益。

基于委托代理關系，由醫(yī)療決定代理人作出相應的醫(yī)療決定，視為病人作出的決定。為確保這種替代判斷的正當性，美國《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第38篇第17.32節(jié)規(guī)定，由代理人代表缺乏決策能力的病人作出的決策，必須基于其對病人意愿的認知。在Cruzan v. Director案中，美國聯(lián)邦最高法院指出，要求撤除延命醫(yī)療措施的決定，必須基于病人先前的明確意愿，同時，失能病人的明確意愿必須有明確和令人信服的證據(jù)予以證明。為解決替代判斷與病人意愿之間的緊張關系，實踐中逐漸出現(xiàn)指示型和代理型預立醫(yī)療決定的融合，即，醫(yī)療決定代理人在作出醫(yī)療決定時應當遵循病人作出的醫(yī)療指示。但如前所述，即便存在病人指示，醫(yī)療決定代理人仍然面臨指示不明、情勢變更等問題。

2.病人臨終自治的理性局限

臨終自治事關生命抉擇，為確保決策質量，病人應當全面獲悉病情、診斷結論等信息，準確理解醫(yī)療方案的風險和替代方案，并據(jù)此作出合乎醫(yī)學理性的醫(yī)療決定。然而，受制于醫(yī)療告知義務的形式化、疾病導致的心理壓力和潛在利益沖突等因素影響，即便病人具有行為能力，其理性決策也面臨諸多局限。

一是醫(yī)療告知義務的形式化，使病人難以準確理解醫(yī)療信息。在現(xiàn)代醫(yī)療體系中，重癥診治趨于程式化，病人的醫(yī)療知情權取決于醫(yī)生的告知方式。我國《醫(yī)師法》第25條規(guī)定了醫(yī)生的告知義務，但是，告知范圍、內容和方式等存在較大裁量空間。無論是專業(yè)的檢測報告，還是包含醫(yī)學術語的診治信息，病人都很難真正理解。有的醫(yī)生以簡單告知、書面告知替代詳細解釋，并未確保病人真正理解醫(yī)療信息，使得告知義務的履行流于形式。對于搶救措施、拒絕或撤除延命醫(yī)療措施以及安寧療護方案等事項，一旦醫(yī)療信息告知的準確性不足，病人勢必難以作出合理的醫(yī)療決策。

二是疾病導致的心理壓力，對病人的醫(yī)療決策存在消極影響。臨終病人面對疾病困擾，通常會經(jīng)歷否認期、憤怒期、商討期、猶豫期及接受期等心理階段。心理干預有助于改善臨終病人的不適心理反應，提高病人對治療的配合程度。然而，目前的臨床護理存在重視生理護理，忽視心理護理的問題。在臨終醫(yī)療領域，心理護理和干預不足，可能會使病人在心理壓力下喪失理性決策能力，很難實現(xiàn)真正的自治。我國《醫(yī)師法》第25條規(guī)定，對于需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的情形，不宜向病人說明的，應當向病人的近親屬說明，并取得其明確同意。盡管這種做法可以避免增加病人心理壓力，有利于病人配合醫(yī)療，但并不完全契合病人自治的要求。同時，由病人近親屬代為行使自治權，存在著潛在的利益沖突。

三是病人與家屬的潛在利益沖突，可能扭曲病人的醫(yī)療決策。基于我國傳統(tǒng)的家庭文化，對于臨終病人接受醫(yī)療診治的情形，積極參與醫(yī)療決策的主體，往往都是病人家屬，而非病人本人。對于病人沒有實質能力作出醫(yī)療決策的情形，家屬有助于幫助其作出決策。不過，家屬參與或者主導病人的醫(yī)療決策，也可能會干預病人自治。同時，病人及其家屬對醫(yī)療方案的判斷可能并不契合。家屬認為對病人有利的醫(yī)療方案，例如采取侵入性搶救措施或延命醫(yī)療措施，可能對病人并不有利。個別情況下，病人家屬可能基于私利，說服或者強迫病人接受不符合自身偏好和利益的醫(yī)療方案。

（二）最佳利益原則與尊嚴死亡法治

病人自治并非盲目自主，而是尊重醫(yī)學專業(yè)判斷，符合病人最佳利益的理性自治。最佳利益原則作為知情同意原則的補充，對于緩解醫(yī)患矛盾、構建和諧醫(yī)患關系具有重要意義。1981年世界醫(yī)學會關于病人權利的《里斯本宣言》指出，醫(yī)生應當以病人最佳利益為圭臬；應當依照病人最佳利益，為病人提供醫(yī)療服務。傳統(tǒng)上認為，當病人缺乏法律上的決策能力時，才需要基于病人最佳利益作出相應的醫(yī)療決策。但實際上，最佳利益原則作為病人自主權的安全閥，以及醫(yī)療決策中最合理、最客觀、最公平的準則，不僅適用于法律上欠缺自主決策能力的失能病人，而且應當適用于醫(yī)學上缺乏理性決策能力的普通病人。在醫(yī)事法領域確立最佳利益原則，并將之作為臨終自治的原則基礎，有助于從根本上證成和完善尊嚴死亡法律制度。

1.最佳利益原則的價值定位

傳統(tǒng)醫(yī)療倫理的不傷害原則、行善原則等，是病人最佳利益原則的基礎。在普通法國家，最佳利益原則被視為針對失能病人作出決策的重要原則。當病人沒有設立預立醫(yī)療決定，也沒有證據(jù)推斷病人的醫(yī)療偏好時，美國司法領域將病人最佳利益作為替代判斷的最后手段。鑒于個體通常會追求自身的最佳利益，如果善意的決策者站在病人最佳利益的立場上作出決定，就可以視為符合病人的醫(yī)療偏好。

關于最佳利益原則的價值定位，英國法具有一定的代表性。在1995年一項針對精神失能問題的報告中，英國法律委員會專門強調最佳利益原則，并認為最佳利益原則整合了替代判斷的因素。基于實踐需要，英國2005年《精神能力法》引入了最佳利益原則，該法第1條第5項規(guī)定，代表缺乏行為能力的人作出的行為或者決定，必須符合其最佳利益。在Re P （Statutory Will）[2009]EWHC 163案件中，法院指出，2005年《精神能力法》的出臺，標志著法律對待失能人員的方式發(fā)生了根本性變化，即，代表失能人員作出的任何決定都必須立足于最佳利益原則；最佳利益原則并非“替代判斷”標準（即，確定失能人員原本希望作出的決定），而是基于失能人員最佳利益的客觀標準作出相應的決定。這意味著，基于傳統(tǒng)自治原則作出決策，主要適用決策主體的主觀標準，但當決策主體失去行為能力時，就將轉而適用最佳利益原則的客觀標準。

基于前文分析，對于普通病人作出的尊嚴死亡決策，如果決策的合理性面臨質疑，也需要接受最佳利益原則的檢驗。在1990年的一起案件中，英國上議院指出，最佳利益原則是所有涉及個體福利的決策的檢驗標準，該原則不只是為了避免忽視當事人的利益，而是要求仔細地、全面地考慮當事人的個體利益。盡管針對失能病人的決策是最佳利益原則的主要適用場域，對于病人自治面臨妨礙的其他情形，也可將最佳利益原則作為病人決策合理性的評估標準。

2.病人最佳利益的認定規(guī)則

最佳利益原則作為客觀標準，需要確立可供遵循的實踐規(guī)則。英國2005年《精神能力法》確定了病人最佳利益的認定規(guī)則，這些規(guī)則包含的基本要素以及指標體系，值得積極借鑒。

第一，病人的最佳利益不能隨意加以推斷，而是應當依據(jù)相關規(guī)則加以認定。英國2005年《精神能力法》第4條第（1）項規(guī)定，在確定個體的最佳利益時，決策者不能僅僅基于該人的年齡或者外表作出決定，也不能基于那些可能導致對其最佳利益作出不公正假定的某一行為表現(xiàn)。這一禁止性規(guī)定作為負面清單，旨在避免專斷地推定病人的最佳利益。同時，該法第4條第（2）項規(guī)定，決策者必須考慮所有相關的情形，并且遵循特定的步驟。這意味著，病人最佳利益的認定，必須綜合考慮相應的實體性規(guī)則和程序性規(guī)則。

第二，注重核實病人的決策能力，保障病人的決策參與權。最佳利益原則的適用，以病人欠缺理性決策能力為前提。鑒此，英國2005年《精神能力法》第4條第（3）項規(guī)定，決策者必須考察，（a）當事人是否可能在某些時候有能力對特定事項作出決定；（b）如果情況顯示其具有此種能力，那么，其在何時能夠作出決定。如果病人具有理性決策能力，并未顯示出法律上或者醫(yī)學上的決策能力缺陷，就將排除最佳利益原則的適用。同時，為避免最佳利益原則的適用引發(fā)爭議，應當優(yōu)先保障病人自治。英國2005年《精神能力法》第4條第（4）項規(guī)定，決策者必須盡可能地允許和鼓勵當事人全面參與，或者提高能力參與任何為其作出的行為或者對其有影響的決定。

第三，病人最佳利益的判斷應當建立在對病人醫(yī)療偏好的探究基礎之上。作為病人自治的補充，最佳利益原則的適用不能無視病人主觀意愿，而是應當盡可能探究病人的醫(yī)療偏好。英國2005年《精神能力法》第4條第（6）項規(guī)定，決策者必須盡可能地考察以下事項：（a）當事人過去和現(xiàn)在的意愿與情感（特別是當事人在具有行為能力時撰寫的任何相關的書面陳述）；（b）假定當事人具有行為能力，那些可能影響其決定的信念和價值；（c）假定當事人具有行為能力，其可能考察的其他因素。該條規(guī)定確立了以病人偏好為宗旨的最佳利益評估參數(shù)，既包括病人曾經(jīng)明確表示的意愿和情感等主觀偏好，也包括據(jù)以判斷病人主觀偏好的信念和價值等因素。

第四，對病人醫(yī)療偏好的探究，應當全面咨詢與病人關系密切的人員。病人的家屬、朋友和醫(yī)療決定代理人與病人的關系比較緊密，對病人的醫(yī)療偏好具有不同程度的了解，應當作為探究病人醫(yī)療偏好的重要信源。英國2005年《精神能力法》第4條第（7）項規(guī)定，為了確定當事人的最佳利益，決策者必須盡可能地咨詢相關人員的意見，包括：（a）當事人指定的針對相關問題進行咨詢的人員；（b）參與看護當事人或者關注當事人利益的人員；（c）當事人批準的授權書所列的受托人；（d）法院為當事人指定的代理人。即便病人已經(jīng)設立預立醫(yī)療決定，當預立醫(yī)療決定存在爭議時，對相關人員的咨詢也有助于核實病人的醫(yī)療偏好，進而評估預立醫(yī)療決定的效力。

最后，對病人最佳利益的認定，不得意圖損害病人利益。在涉及尊嚴死亡的情形，對病人最佳利益的探究，可能涉及撤除延命醫(yī)療措施或者安樂死。在Airedale NHS Trust v. Bland [1993]AC789案件中，法院指出，病人最佳利益既包括恢復健康或避免痛苦，也包括有尊嚴的死亡。不過，鑒于尊嚴死亡關系重大，涉及該問題的最佳利益判斷應當極為審慎，特別是不能基于損害病人利益的意圖。對此，英國2005年《精神能力法》第4條第（5）項規(guī)定，對于涉及延命醫(yī)療措施的決定，決策者在決定該措施是否符合當事人的最佳利益時，不得意圖導致當事人死亡。這一規(guī)定并非反對尊嚴死亡，只是強調最佳利益的判斷應當以維護病人利益及其醫(yī)療偏好為依歸。

在Re M [2009]EWHC 2525（Fam）案件中，法院提出了最佳利益原則適用的三項要求：一是英國2005年《精神能力法》第4條所列的各項因素并無位階關系，最終取決于法院對失能人員的最佳利益作出的司法評估；二是各項因素具有的分量，取決于個案的具體情況；三是在具體個案中，可能有一個或者多個因素發(fā)揮主導作用，影響甚至決定司法評估的結論。由于醫(yī)療決策通常取決于病人的醫(yī)療偏好，因此，沒有絕對客觀的標準據(jù)以評估病人的最佳利益。相應地，法院對病人最佳利益的評估，往往更加關注病人的醫(yī)療偏好，因為病人的主觀偏好相對容易查明。這意味著，最佳利益的判斷不僅涉及醫(yī)療因素，即負責任的醫(yī)療意見，也包括情感和心理等醫(yī)療偏好。

關于病人醫(yī)療偏好的認定，病人的意愿和情感是應當密切關注的重要因素。在評估病人的意愿和情感具有的分量時，應當根據(jù)英國2005年《精神能力法》第4條第（2）項的規(guī)定，綜合考慮所有相關的情形，包括但不限于：①失能人員的失能程度；②失能人員表達的觀點的力度和一致性；③如果失能人員知曉自身的意愿和情感未被考慮，可能對其產生的影響；④失能人員的意愿和情感的合理性、明智性、負責性以及實踐中的可執(zhí)行性程度；⑤如果認可失能人員的意愿和情感，相應的決定與法院對其最佳利益的司法評估的契合程度。

需要指出的是，對于未成年人，父母作為法定代理人，有權代其作出醫(yī)療決策。法律通常推定，父母致力于維護子女的最佳利益。盡管父母并非擁有絕對的和無需審查的裁量權，他們仍然保留著實質性的決策權。實踐中，法院可以基于未成年人的最佳利益改變其父母代為作出的決策，但不能僅僅以自身能夠作出更優(yōu)決策為由侵犯父母的決策權。

3.臨終病人最佳利益的保障

為維護臨終病人的最佳利益，既要認同尊嚴死亡理念，在法律上確立尊嚴死亡的各項權利，也要基于最佳利益的認定規(guī)則，加強最佳利益的程序保障。

第一，完善臨終醫(yī)療告知程序，促使病人作出理性決策。1979年《歐洲醫(yī)院病人權利憲章》指出，向病人披露信息，應當以病人最佳利益為指針。基于知情同意原則，臨終病人應當擁有對病情、醫(yī)療方案等事項的知情權和同意權。盡管有些特殊檢查、特殊治療可能不宜向病人說明，但對于尊嚴死亡的各項權利，例如拒絕侵入性過度搶救措施，或者拒絕或撤除延命醫(yī)療措施等，應當通過通俗易懂的方式向病人作出明確告知。為確保病人理解尊嚴死亡的各項權利，醫(yī)生的說明必須達到使之明了的程度，不僅要如實告知，還要解答其咨詢。為提高尊嚴死亡的認知度和認可度，可考慮在醫(yī)院的知情同意書中增加尊嚴死亡的各項權利，引導臨終病人作出理性的醫(yī)療決策。

第二，完善預立醫(yī)療決定制度，建立臨終醫(yī)療決策的猶豫期。臨終病人可以設立預立醫(yī)療決定，選擇臨終醫(yī)療方案，避免無效醫(yī)療、過度醫(yī)療等情形。為減少預立醫(yī)療決定可能面臨的爭議，病人應當作出具體、明確的醫(yī)療指示，寫明相關的醫(yī)療措施及適用情形，并且可以設立醫(yī)療決定代理人。由于尊嚴死亡事關重大，特別是對于安樂死措施，有必要設立一定的臨終醫(yī)療決策猶豫期。根據(jù)比利時的安樂死法律制度，對于非末期病人，需要在一個月緩沖期后仍不改求死意愿，才能執(zhí)行安樂死。通過設立臨終醫(yī)療決策猶豫期，能夠確保病人理性評估先前作出的醫(yī)療決策，維系尊嚴死亡法律制度的正當性。

第三，規(guī)范代理醫(yī)療決策制度，完善替代判斷的最佳利益標準。代理醫(yī)療決策作為病人自治的延伸，不能違背病人的醫(yī)療意愿和偏好。美國《聯(lián)邦法規(guī)匯編》第38篇第17.32節(jié)規(guī)定，對于缺乏決策能力的病人，可以由代理決策者代表病人作出同意，該決策必須基于其對病人意愿的認知；替代判斷，或者在病人的價值觀和意愿不明確的情況下，由代理決策者作出的醫(yī)療決策，必須立足于病人的最佳利益。英國2005年《精神能力法》確定的病人最佳利益認定規(guī)則，對此作出了更為系統(tǒng)的制度安排。實踐中，醫(yī)療決策代理人應當按照病人的真實意愿，或者當病人的真實意愿不明時，按照病人最佳利益作出醫(yī)療決策。如果醫(yī)療決策代理人違反上述要求，醫(yī)生應當拒絕其所作出的醫(yī)療決策，并尋求倫理委員會或者法院的決定。需要指出的是，醫(yī)生對治療方案的均衡考慮，可能與醫(yī)療決策代理人并不相同。這種認識差異并不必然導致剝奪醫(yī)療決策代理人的代理權限，醫(yī)生可以說服醫(yī)療決策代理人基于病人最佳利益原則重新評估相關因素。盡管如此，醫(yī)療決策代理人擁有一定的裁量空間，只有當其超出裁量范圍，濫用裁量權時，醫(yī)生才有必要予以干預。

第四，完善司法介入干預標準，加強病人最佳利益的司法保障。病人最佳利益的認定，需要均衡考慮各種指標，通過規(guī)范的程序探究病人的醫(yī)療偏好，并體現(xiàn)醫(yī)療決策的合理性?；谶@種綜合評估方法得出的醫(yī)療決策，可能在實踐中存在認識分歧。例如，醫(yī)生認為特定醫(yī)療方案對病人最為有利，但病人家屬可能表示反對。同時，病人家屬或者醫(yī)療決定代理人作出的醫(yī)療決策可能不符合病人最佳利益，醫(yī)生對此提出質疑。如果臨終醫(yī)療決策面臨爭議，必要時可以尋求司法機關介入干預。司法機關應當對病人的自治決策能力進行審查，評估病人理解自身決定的風險、收益和替代方案的能力，以及為自身決定提供合理根據(jù)的能力；對于其他主體代為作出的醫(yī)療決策，司法機關應當基于最佳利益原則，對特定醫(yī)療決策的合理性進行評估，并作出符合病人最佳利益的裁決。

五、結語

伴隨醫(yī)患關系由醫(yī)生主導向病人自治的轉變，如何確保病人臨終自治，已經(jīng)成為不容忽視的法律議題和民生問題。基于尊嚴死亡理念，有必要理性看待病人的善終權益，充分尊重臨終病人的自治權利。面對病人臨終自治難題，需要基于病人最佳利益原則，構建系統(tǒng)化的尊嚴死亡法律制度。早先的《希波克拉底誓詞》提到：“我會考慮病人的利益，不會給任何人提供致命的藥物?！彪S著時代發(fā)展變化，這一誓詞的內容已經(jīng)修改完善，更加強調人權和自由的要素。誠然，醫(yī)生需要均衡緩解病人痛苦的義務和維持病人生命的義務，不過，基于人格尊嚴和個體自治等理念，生命一詞的含義已經(jīng)發(fā)生實質性的改變。我們如何界定生命，決定了我們如何面對死亡。對于臨終病人，避免無效醫(yī)療、過度醫(yī)療侵蝕生命尊嚴，可能比人為延續(xù)痛苦而無意義的生命更加契合病人的最佳利益。

相關知識

死亡焦慮
藥物靜推半小時后，患者死亡！趕緊停掉這種醫(yī)囑……
2021 SMFM咨詢系列#54：產婦發(fā)病和死亡的風險評估解讀
孕產婦死亡率
280元私人定制“死亡證明”？央媒發(fā)聲
醫(yī)院餐迎來黃金時代，健坤靠“私人定制”出圈
午睡可以降低心臟病死亡風險
慢性病防治與自我管理
最佳睡眠時長不是8小時，Nature子刊：睡多睡少死亡風險都會升高
慢性病的康復原則與方法

網(wǎng)址: 劉靜坤：病人自治、尊嚴死亡與最佳利益原則 http://m.gysdgmq.cn/newsview518156.html