護(hù)理行業(yè)的領(lǐng)袖們都告訴我們，護(hù)理的本質(zhì)是挽救生命與促進(jìn)健康，一切護(hù)理活動的核心都不要離開護(hù)理本質(zhì)。

     護(hù)理學(xué)科的核心價值強(qiáng)調(diào)科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合，也可以理解為專業(yè)（智商）與人文（情商）的結(jié)合。護(hù)理服務(wù)的對象是人，運用科學(xué)方法與步驟解決病人的健康問題前，必須了解每個人的性格、不同的思維方式及需要個性化處理的健康問題，為確保護(hù)理人員能以科學(xué)方法有效解決服務(wù)對象的問題，必須有一套系統(tǒng)性、完整性之思考方法來確認(rèn)問題，并提供有效且兼顧病人個體差異的解決方法；這個方法的核心即是“護(hù)理程序”。  

“護(hù)理程序（nursingprocess）”概念由美國Hall教授提出，將護(hù)理程序概況為核心、照護(hù)和治愈三個方面，并指出護(hù)理包括觀察、提供照護(hù)和確認(rèn)三個步驟。但當(dāng)時基于“母愛的照護(hù)”理念，強(qiáng)調(diào)一對一護(hù)理，不太贊成小組協(xié)作。直到Orlando于1957年基于Peplau人際關(guān)系理論所提出的觀察結(jié)論，以“科學(xué)性問題解決方法”的步驟為藍(lán)本，利用“系統(tǒng)性思考”的過程，融入臨床護(hù)理的特質(zhì)，建立“護(hù)理程序”概念（Orlando，1961），護(hù)理程序的3個要素：病人的行為、護(hù)士的反應(yīng)和有益于病人的護(hù)理行為，此概念是臨床護(hù)理中第一個建立的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理思維流程，也是目前護(hù)理人員接受護(hù)理基礎(chǔ)教育必修專業(yè)課程。

Orlando觀察臨床護(hù)理人員與病人之互動過程，認(rèn)為進(jìn)行護(hù)理服務(wù)時，必須以邏輯性思維方式，提供服務(wù)對象有組織、有系統(tǒng)、有效的護(hù)理服務(wù)，得到了護(hù)理界的廣泛認(rèn)可。但Orlando教授的理論模型側(cè)重于護(hù)患關(guān)系，而不是護(hù)理實踐，缺乏相關(guān)概念的操作定義，因此也遭到一些學(xué)者的質(zhì)疑。1963年，Wiedenbach教授補充了Orlando教授的理論，對臨床護(hù)理實踐中的常見概念進(jìn)行了定義，并首次用一系列連續(xù)的階段來描述護(hù)理，這樣更明確了護(hù)理的程序性。而真正意義上的護(hù)理程序是1967年由Yura和Walsh提出，與Hall和Orlando相比，他們提出來的護(hù)理程序并未涉及護(hù)患關(guān)系，側(cè)重點放在了如何使護(hù)理實踐具有組織性和系統(tǒng)性上，明確了護(hù)理程序的內(nèi)涵及所包含的4個步驟，即評估、計劃、實施和評價，因此被譽為第一代護(hù)理程序。

由于第一代護(hù)理程序過多的關(guān)注基于臨床實踐的護(hù)理需要，而忽視了對具體護(hù)理問題的定義和對病人結(jié)局的評價，加之當(dāng)時護(hù)理界正在熱烈討論護(hù)理的定義和護(hù)士的角色，護(hù)理程序剛剛被大家所認(rèn)識，故護(hù)理程序并沒有廣泛應(yīng)用于臨床，更多的停留在教育和研究層面。

這也是護(hù)理程序發(fā)展的第一階段（1950年-1969年）。

“護(hù)理診斷”一詞最早由Fry教授于1953年因為書寫護(hù)理計劃的需要而提出，但直到1973年北美護(hù)理診斷協(xié)會才將其作為一個獨立而不同的步驟添加到護(hù)理程序里。1991年美國護(hù)理學(xué)會正式認(rèn)可了這一護(hù)理程序，1998年又將其中的計劃與設(shè)立目標(biāo)分開，改為6個步驟的護(hù)理程序，即評估、診斷、目標(biāo)、計劃、實施與評價。但護(hù)理人員在臨床沒有書寫的傳統(tǒng)，護(hù)理程序在實際臨床中的應(yīng)用不容樂觀。Cuesta等在1983年研究了美國、英國護(hù)理程序的臨床應(yīng)用情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩國的應(yīng)用都不理想，原因是護(hù)士沒有時間書寫和認(rèn)為沒有必要。15年以后，Allen教授的研究仍認(rèn)為護(hù)理程序是護(hù)理的職業(yè)特征，但實踐中仍不能被很好的掌握和實施。Clark等反復(fù)強(qiáng)調(diào)，如果我們不能命名護(hù)理，我們將不能管理、教授、資助和研究護(hù)理，也不能將護(hù)理納入公共衛(wèi)生政策，那么護(hù)理人員怎么才能“命名”護(hù)理，一個可行的辦法就是充分利用信息技術(shù)，用統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理語言來描述護(hù)理程序。

為了更好地支持護(hù)理程序，美國護(hù)理學(xué)會建議在現(xiàn)代電子健康檔案中植入標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理語言，以規(guī)范護(hù)理術(shù)語和支持臨床護(hù)理實踐。比如，北美護(hù)理學(xué)會的護(hù)理診斷術(shù)語（NANDA），愛荷華護(hù)理措施（NIC）、護(hù)理結(jié)局（NOC）, NNN術(shù)語聯(lián)合應(yīng)用，以信息化技術(shù)實現(xiàn)護(hù)理記錄。

此階段是護(hù)理程序發(fā)展的第二階段（1970年-1989年）。

在第二階段的發(fā)展中，雖然公認(rèn)了護(hù)理程序可以明顯改善護(hù)理記錄的質(zhì)量，但學(xué)者們認(rèn)為將其作為護(hù)理實踐的基礎(chǔ)仍顯不足，原因是太側(cè)重于解決護(hù)理問題，而忽視了批判性思維的關(guān)鍵要素，建議提出新一代護(hù)理程序。這一時期剛好處于美國實施病種預(yù)付費制度的大背景下，各醫(yī)院努力尋求既能控制成本，又能提高服務(wù)質(zhì)量的策略和方法，因此這一時期的護(hù)理程序更關(guān)注如何改善患者的結(jié)局和減少住院天數(shù)，研究典型代表是Pesut和Herman教授1999年建立了“結(jié)局-現(xiàn)狀對照”模型（outcome-present state test, OPT）模型；此模型是一個反復(fù)遞歸的臨床思維模型，包括傾聽患者的故事，確定中心問題，線索推理，反思，執(zhí)行計劃，對照、決策和判斷等程序要素，最初為了建立學(xué)生的臨床推理能力，后續(xù)作為教學(xué)方法廣泛應(yīng)用。但還未得到美國護(hù)理學(xué)會的官方認(rèn)可。而OPT護(hù)理模式和NNN模式聯(lián)合應(yīng)用，更有利于培養(yǎng)護(hù)士針對患者結(jié)局改善的批判性思維護(hù)理實施，Park的研究證明了聯(lián)合兩種護(hù)理模式的應(yīng)用，在心衰患者的護(hù)理計劃實施中，得到了很好的效果，認(rèn)為此模式有利于推動最佳護(hù)理實踐的實施。

此階段是護(hù)理程序發(fā)展的第三階段（1990年-2009年）。

而進(jìn)入第四階段（2010年-2024），是護(hù)理知識庫構(gòu)建的階段。

這一時期基于前三個階段發(fā)展，電子記錄已經(jīng)取代紙質(zhì)版記錄，且護(hù)理術(shù)語不斷發(fā)展，基于護(hù)理術(shù)語的護(hù)理知識庫構(gòu)建，及國際統(tǒng)一應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理語言不斷推廣和發(fā)展。基于應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理語言的病例記錄，可以將護(hù)理診斷、護(hù)理措施、護(hù)理結(jié)局聯(lián)合病例資料進(jìn)行分析，通過分析相似的病例，可以得知他們之間的關(guān)系和與患者結(jié)局的實際關(guān)系，積累和發(fā)展護(hù)理專業(yè)知識庫。

第五階段（2025年-2034年）是模型護(hù)理階段。

針對這個概念還沒有統(tǒng)一的定義，而Davidson等認(rèn)為，模型護(hù)理是一種有理論依據(jù)的、以循證實踐和臨床標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)的、特定保健服務(wù)的提供方式，適用于那些醫(yī)療衛(wèi)生資源有限但試圖改善保健服務(wù)的國家。模型包括循證護(hù)理、管理改進(jìn)、協(xié)作模型、質(zhì)量改進(jìn)模型、健康促進(jìn)模型和項目管理等。在美國，主要指技術(shù)改進(jìn)和協(xié)作模型。因此，Pesut預(yù)測美國護(hù)理程序發(fā)展的第5個階段是模型護(hù)理，即護(hù)理人員利用信息化技術(shù)，基于特定的患者群體護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局的出現(xiàn)率和使用率而確定護(hù)理原型，提供護(hù)理服務(wù)，同時可以遠(yuǎn)程其他醫(yī)院同類病例資料，優(yōu)化為患者提供的護(hù)理服務(wù)。同時在這一階段不同機(jī)構(gòu)的協(xié)作，PDSA（計劃、執(zhí)行、研究、行動）也可以列為護(hù)理程序的形式之一。

護(hù)理程序的第六階段（2035年-2050年）：前瞻護(hù)理。

是指護(hù)理人員根據(jù)患者獨特的個性建立預(yù)見性的護(hù)理模型，將這些模型與國際護(hù)理數(shù)據(jù)庫或不同醫(yī)院的經(jīng)驗性數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，提出具有前瞻性的個性化護(hù)理診斷、護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局。

       目前，世界各國都在學(xué)習(xí)美國護(hù)理的經(jīng)驗和發(fā)展，以促進(jìn)自身發(fā)展。我國從19世紀(jì)80年代初引入護(hù)理程序理念，一直被視為醫(yī)院護(hù)理工作的基本方法，但在復(fù)雜的環(huán)境和多因素影響下，規(guī)范的運用護(hù)理程序有諸多的障礙和困難，多數(shù)護(hù)士認(rèn)可護(hù)理程序，但缺乏理論知識和相關(guān)支持技術(shù)手段，在工作中不能很好地應(yīng)用。類似情況下，美國充分利用信息化技術(shù)支持護(hù)理程序應(yīng)用對我們有很好的啟示。如何做到護(hù)理程序的本土化發(fā)展，仍是我國護(hù)理界關(guān)心和面臨的挑戰(zhàn)。。

（楊磊）

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