核心提示：骨折采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療的結(jié)果很大的不同，原因就在于長期的外固定制動會產(chǎn)生很多的問題，造成了兩者之間在康復(fù)治療中完全不同的病情需要。因此，在論及骨折康復(fù)治療的分期問題時，就有必要將兩者分開來討論。當(dāng)然，實際上還存在第三種情況，即手術(shù)治療而不能達(dá)到足夠穩(wěn)定的內(nèi)固定，手術(shù)后仍需要石膏或夾板外固定。這種情況就需要臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生以及病人本人之間充分的交流溝通，根據(jù)骨折的性質(zhì)和類型，以及內(nèi)固定的情況來決定外固定的長短，在據(jù)此靈活制定康復(fù)治療的方案。

　　骨折采用手術(shù)治療和非手術(shù)治療的結(jié)果很大的不同，原因就在于長期的外固定制動會產(chǎn)生很多的問題，造成了兩者之間在康復(fù)治療中完全不同的病情需要。因此，在論及骨折康復(fù)治療的分期問題時，就有必要將兩者分開來討論。當(dāng)然，實際上還存在第三種情況，即手術(shù)治療而不能達(dá)到足夠穩(wěn)定的內(nèi)固定，手術(shù)后仍需要石膏或夾板外固定。這種情況就需要臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生以及病人本人之間充分的交流溝通，根據(jù)骨折的性質(zhì)和類型，以及內(nèi)固定的情況來決定外固定的長短，在據(jù)此靈活制定康復(fù)治療的方案。

　　非手術(shù)治療的康復(fù)分期及訓(xùn)練

　　先來討論在非手術(shù)外固定情況下治療骨折時的康復(fù)治療分期及其訓(xùn)練內(nèi)容。這種情況下康復(fù)治療的分期與骨折愈合的過程密切相關(guān)，根據(jù)骨折愈合的不同時期，可將骨折康復(fù)分為三個時期，也即三個階段。

　　第一階段 傷后 1-2 周。此期骨折已經(jīng)進(jìn)行了適當(dāng)?shù)氖址ɑ驙恳龔?fù)位，并已實施了石膏等外固定措施，受傷局部腫脹正逐漸消退，骨折端血腫逐漸吸收。但是，腫脹和血腫吸收的過程也正是纖維瘢痕和粘連形成的過程;同時，肢體的消腫也會影響外固定的可靠性，容易導(dǎo)致骨折的再移位，需要及時更換外固定，必要時還需要進(jìn)行再次復(fù)位。

　　這一期康復(fù)的主要目的，是在不影響骨折復(fù)位的前提下，通過康復(fù)治療增加局部血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹消退，預(yù)防肌肉萎縮，減少或防止粘連和纖維化的形成。具體方式主要有抬高患肢、冰敷、骨折遠(yuǎn)端的向心性按摩和主動活動。主動活動是極其重要的康復(fù)治療措施，一般可采用被固定區(qū)域肌肉的等長收縮活動，即肌肉收縮不會引起肢體的運(yùn)動，骨折部位的上、下關(guān)節(jié)應(yīng)固定不動。肌肉收縮應(yīng)有節(jié)奏地緩慢進(jìn)行，可從輕度收縮開始，無痛時逐漸增加用力程度，直至最大力量收縮，每次收縮持續(xù)數(shù)秒鐘，然后放松，再重復(fù)訓(xùn)練，每小時可訓(xùn)練 5-10 分鐘。有些病人在剛開始鍛煉時，難以掌握練習(xí)動作，可以先在健側(cè)肢體進(jìn)行試練，待熟練后在健側(cè)的幫助下對患側(cè)進(jìn)行試練。主動活動的具體動作，根據(jù)骨折部位而異，上肢骨折可做握拳、伸指和提肩舉臂動作，但不能進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)活動，并且徐同時保持腕和肘關(guān)節(jié)不動;當(dāng)手部骨折被固定時，必須加強(qiáng)手掌和手指各關(guān)節(jié)的屈伸活動，并做兩手虎口的對撐動作，以防虎口攣縮;股骨骨折只進(jìn)行骨四頭肌的舒縮和踝關(guān)節(jié)的跖屈背伸活動，髖和膝關(guān)節(jié)保持不動;脊柱屈曲型骨折，可進(jìn)行頭、雙肘和兩足五點支撐的過伸活動。中老年人關(guān)節(jié)攣縮傾向很大，更應(yīng)特別加強(qiáng)主動活動。

　　第二階段 傷后 2 周至骨折臨床愈合約至傷后 2-3 個月。此期局部腫脹已經(jīng)消退，疼痛消失，軟組織的損傷已逐步趨于修復(fù)，骨折端日趨穩(wěn)定，而外固定仍未拆除。

　　這一期康復(fù)目的首先是鞏固第一階段的成效，其次是減輕肌肉的進(jìn)一步萎縮，并增加血液循環(huán)促進(jìn)骨折愈合。訓(xùn)練方式除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的等長收縮和未固定關(guān)節(jié)的伸屈活動外，還可在健肢或治療師的幫助下，逐步開始骨折局部上、下關(guān)節(jié)的石膏內(nèi)活動，以及與骨折移位相反方向的活動，并可編制體操開始體育療法。上肢骨折如全身情況許可，原則上不應(yīng)臥床;下肢骨折必須臥床休息時，應(yīng)盡量縮短臥床時間。臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，并實施床上保健操，以防止全身性并發(fā)癥的發(fā)生。

　　另外，也可用紅外線或各種透熱療法促進(jìn)消腫;用斷續(xù)直流電或中頻電流刺激預(yù)防肌萎縮等。

　　第三階段 從骨折臨床愈合到骨痂改造塑型完畢，一般從傷后2-3 個月到1 年以上。此期骨折端已穩(wěn)定，能耐受一定的應(yīng)力，外固定已拆除，患肢的肌肉和關(guān)節(jié)得以進(jìn)行更大范圍的訓(xùn)練。訓(xùn)練目的是擴(kuò)大關(guān)節(jié)各方向的活動范圍，恢復(fù)肌力，增加肢體肢體運(yùn)動功能，促進(jìn)生活和工作能力的最大程度恢復(fù)。訓(xùn)練方式以抗阻活動和加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動范圍為主，再加上肌力恢復(fù)訓(xùn)練，其中運(yùn)動療法是最重要的方法，輔以適當(dāng)?shù)睦懑煟部裳b配之具、扶拐、手杖、輪椅等作為必要的功能替代。上肢骨折輔以力所能及的輕微工作;下肢骨折訓(xùn)練棄拐步行;屈曲型脊柱骨折可下床直立，雙臂在腰部反抱，做挺胸伸腰活動。訓(xùn)練中所加阻力不宜過大，以免造成損傷，以患者健肢供給阻力為佳，因易于掌握阻力大小，且簡便易行。增大關(guān)節(jié)活動范圍以主動活動為主，必要時可輔以適當(dāng)?shù)谋粍踊顒踊蜿P(guān)節(jié)動器。下面談?wù)勚饕木毩?xí)內(nèi)容：

　　關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：恢復(fù)傷區(qū)關(guān)節(jié)的活動度通常是病人的首要要求。長骨干骨折經(jīng)石膏固定鄰近關(guān)節(jié)后，所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動度障礙一般程度較輕，經(jīng)過主動、助力及被動運(yùn)動練習(xí)，可以逐步消除。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折經(jīng)長期的石膏固定后會后遺較牢固的關(guān)節(jié)攣縮粘連，可做關(guān)節(jié)功能牽引，特別是加熱牽引。關(guān)節(jié)活動度練習(xí)前做適當(dāng)?shù)臒徇|也可增強(qiáng)練習(xí)的效果。療效進(jìn)步不明顯時需考慮改進(jìn)治療方法。練習(xí)至一定程度如出現(xiàn)進(jìn)步停頓時，應(yīng)根據(jù)實際功能恢復(fù)程度采取相應(yīng)對策，如對日常生活及工作無明顯妨礙時，可結(jié)束康復(fù)療程;如仍有明顯影響，則應(yīng)考慮施行關(guān)節(jié)松動術(shù);然后術(shù)后早期開始關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，以防止再次粘連。有時可在麻醉下使用手法松動關(guān)節(jié)，但有很大的風(fēng)險，一般需由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行，以防造成骨折。

　　肌力訓(xùn)練：當(dāng)不伴有周圍神經(jīng)損傷或特別嚴(yán)重的肌肉損傷時，骨折傷時，骨折傷區(qū)的肌力常在 3 級以上，并按漸進(jìn)抗阻練習(xí)原則進(jìn)行。等張、等速練習(xí)的運(yùn)動幅度應(yīng)隨關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)而加大。受累的肌肉應(yīng)按關(guān)節(jié)運(yùn)動方向依次進(jìn)行練習(xí)，致達(dá)到肌力與健側(cè)相近或相等時為止。肌力的恢復(fù)為運(yùn)動功能的恢復(fù)準(zhǔn)備了必要條件，同時亦恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)繼發(fā)退行性變，這對下肢負(fù)重關(guān)節(jié)尤為重要。

　　平衡及協(xié)調(diào)功能練習(xí)：多發(fā)骨折和復(fù)雜骨折長期固定后受累肌肉范圍較廣，老年人的平衡力和協(xié)調(diào)能力本來就比較差，此時應(yīng)特別強(qiáng)這方面的訓(xùn)練，以降低再次摔跤的可能性。

　　手術(shù)治療后的康復(fù)分期及訓(xùn)練

　　由于內(nèi)固定手術(shù)的廣泛開展，骨折康復(fù)治療分期的時間尺度已經(jīng)與傳統(tǒng)的觀念有了實質(zhì)的區(qū)別，主要體現(xiàn)在能否進(jìn)行的功能訓(xùn)練?；\統(tǒng)而言，手術(shù)能使功能訓(xùn)練的時間進(jìn)度提早 1-2 個月，這關(guān)鍵的一兩個月時間極大地減少了骨折病的發(fā)生，是現(xiàn)代骨折治療的功能預(yù)后發(fā)生了質(zhì)的飛躍。

　　手術(shù)治療骨折如能達(dá)到足夠穩(wěn)固的內(nèi)固定，術(shù)后無需額外的外固定措施時，可以明顯地加快康復(fù)的進(jìn)程。

　　一般在術(shù)后第 1 周內(nèi)進(jìn)行第一階段康復(fù)的肌肉等長收縮訓(xùn)練，并輔以其他的消腫措施。

　　術(shù)后第 2 周內(nèi)進(jìn)行第二階段的不負(fù)重關(guān)節(jié)活動，由于沒有外固定的限制，這種關(guān)節(jié)活動要求在數(shù)天內(nèi)即接近于正常關(guān)節(jié)的活動范圍。

　　術(shù)后第 3 周進(jìn)入第三階段康復(fù)，開始下肢的部分負(fù)重行走和上肢的應(yīng)力動作訓(xùn)練，為早日重返社會生活做準(zhǔn)備。不累及關(guān)節(jié)的四肢長干骨骨折基本上都能達(dá)到上述要求，能使病人在術(shù)后 1 或 2 個月的時間內(nèi)重返工作崗位，并且一般不會出現(xiàn)領(lǐng)近關(guān)節(jié)的明顯功能障礙。

　　有訓(xùn)多其他骨折的情況，即使內(nèi)固定足夠穩(wěn)固，也不允許肢體的早期負(fù)重。例如，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨盆骨折和脊柱骨折，這些累及骨松質(zhì)的骨折是無法通過手術(shù)內(nèi)固定“立即”恢復(fù)其生物力性能的，必須等待骨折愈合后，才能開始肢體的負(fù)重和負(fù)荷動作。從康復(fù)的時間尺度上，手術(shù)與非手術(shù)治療并沒有明顯的不同。但是，手術(shù)治療的意義不僅在于使骨折在解剖位置愈合，而且在于以內(nèi)固定取代外固定所帶來的一系列優(yōu)勢。手術(shù)后如能夠不用石膏外固定，首先帶來了護(hù)理上的方便。

　　第一階段康復(fù)的時間同樣可縮短至1 周左右，主要進(jìn)行肌肉的等長收

　　縮練習(xí)和采用消腫措施。術(shù)后2-3 天即可開始連續(xù)被活動治療，可獲良好的效果;也有學(xué)者主張術(shù)后在麻醉尚未消退即開始 24 小時持續(xù)的被動活動治療，認(rèn)為能夠克服手術(shù)創(chuàng)傷所帶來的被動活動疼痛。

　　第二階段康復(fù)仍需 2-3 個月，至骨折臨床愈合為止，此期禁止患肢的負(fù)重和應(yīng)力動作，康復(fù)的主要任務(wù)是在術(shù)后第 2 周時使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)到接近正常，并在以后的時間中維持這一活動度，同時進(jìn)行肌肉的等長和等張練習(xí)，防止肌肉萎縮。

　　骨折達(dá)到臨床愈合后即進(jìn)入第三階段，顯然，只要前兩個階段做得好，本階段只需進(jìn)行短期的負(fù)荷恢復(fù)訓(xùn)練即可重返社會生活。

　　比較少見的情形是手術(shù)無法達(dá)到有效的穩(wěn)固內(nèi)固定，例如粉碎嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后仍需借助石膏外固定，則其康復(fù)分期與單純石膏外固定治療分期是一樣的，手術(shù)的好處只在于復(fù)位，有時只能恢復(fù)關(guān)節(jié)的大致形狀，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，至第三階段時仍需進(jìn)行艱苦的鍛煉，而最終的功能結(jié)果總是不太滿意的。但是，手術(shù)后的石膏固定時間一般不需要那么長，這也為關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練爭取了一定的時間。這種情況最常見于肱骨髁間粉碎性骨折，過去通常采用尺骨鷹嘴骨牽引，并進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動，也可以獲得有一定活動度的肘關(guān)節(jié)，但若干年后多會出現(xiàn)畸形和骨關(guān)節(jié)炎。相比之下，手術(shù)加上此后的艱苦鍛煉療效較為肯定。

　　開放性骨折采用外固定支架治療時，其康復(fù)治療要復(fù)雜和艱難得多，需由醫(yī)生根據(jù)臨床具體情況而定，這里就不作過多的介紹了。

　　無論如何，及早開始康復(fù)治療對預(yù)防功能障礙有重要意義。倘若忽略了第一和第二階段的康復(fù)，待骨折愈合、外固定拆除后，發(fā)現(xiàn)一個發(fā)冷萎縮僵硬的肢體再進(jìn)行康復(fù)治療，將事半功倍，需持續(xù)很長時間，花費(fèi)很大力氣，既增加患者痛苦，又造成額外的經(jīng)濟(jì)損失，而且最終的功能恢復(fù)又不盡如人意。

（實習(xí)編輯：曾文璧）

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