首頁資訊最新共識：女性避孕方法臨床應用的中國專家共識（三）

最新共識：女性避孕方法臨床應用的中國專家共識（三）

來源：泰然健康網(wǎng) 時間：2024年12月09日 02:17

原創(chuàng)：婦產科空間婦產科空間 8月8日

作者：程利南、狄文、丁巖、范光升、顧向應、郝敏、賀晶、胡麗娜、華克勤、黃薇、金力、孔北華、郎景和、冷金花、李堅、劉彩霞、劉冠媛、宋磊、王曉曄、吳尚純、薛敏、楊慧霞、楊清、姚書忠、張震宇、周應芳、朱蘭

選自：中華婦產科雜志2018年7月第53卷第7期第433-447頁

第三部分產后避孕方法臨床應用

“產后”臨床上被限定在分娩（陰道分娩或剖宮產術）后最初的6 周。產后計劃生育（postpartum family planning，PPFP）主導的是分娩后1年內的計劃生育服務，旨在預防間隔過密的妊娠和非意愿妊娠。本部分主要是產后避孕方法臨床應用相關的專家共識內容，針對分娩后如何盡早開展避孕咨詢指導并個體化落實高效、長效的避孕措施，旨在預防產后非意愿妊娠的發(fā)生、減少高危人工流產，避免不必要傷害的發(fā)生。

我國產后1年內非意愿妊娠的發(fā)生率高于歐美發(fā)達國家。據(jù)2012年的統(tǒng)計報告，上海產后1年人工流產的發(fā)生率為12.8/婦女年[54]。產后初期，由于女性生殖內分泌激素變化較大，加上子宮復舊、傷口愈合以及哺乳等因素，如發(fā)生非意愿妊娠，無論是人工流產還是分娩，發(fā)生并發(fā)癥的風險將明顯增加，并對母兒健康影響更大，包括對母親的心理健康造成負面影響。因此，在產后尤其是產后1年內，及時高效的避孕將有效保障女性的生殖健康。產后避孕是每位產后婦女必需面對的重要問題，也是全球的挑戰(zhàn)性問題，正確的避孕措施，是保障婦女健康的關鍵手段。關于PPFP，單純效仿一個服務模式是很困難的，即使是有在其他背景條件下成功運作的經(jīng)驗；有效的PPFP的應用，特別是服務時機，有賴于每個國家的衛(wèi)生保健體系、服務格局、基本設施和人員結構等[55]。本部分就產后避孕的教育、咨詢指導、產后避孕方法及實施流程形成共識，以期為實現(xiàn)可行的、有效的產后避孕服務提供規(guī)范化的指導。

一、產后避孕的必要性和重要性

1. 排卵恢復：無論分娩方式如何以及是否哺乳，產后40%～57%的婦女會在分娩6周后恢復性生活。產后如果未哺乳，可在產后4周左右出現(xiàn)排卵。大多數(shù)的排卵恢復發(fā)生在第1次月經(jīng)前[56]。哺乳產婦雖然比非哺乳產婦排卵頻率少，即使是哺乳期閉經(jīng)，其受孕風險仍存在。由于月經(jīng)復潮和排卵并非同步，因此不能作為是否排卵恢復的標志，更不能作為是否要采取避孕措施的依據(jù)，產后采取適宜的避孕措施是非常必要的。產后第1 年至少70%的妊娠為非意愿。

2. 生育間隔：生育間隔過短將增加母兒的不良結局。生育間隔在6個月以內，低出生體質量兒、早產、自然流產、死產等的發(fā)生風險增加30%～90%，產婦死亡、產前出血、胎膜早破和貧血的風險也顯著升高[57]。特別是剖宮產術后近期再孕，加劇了CSP的發(fā)生，治療及手術的難度，嚴重影響婦女的身心健康。

WHO指出，為了減少母親、胎兒和新生兒的不良結局，建議產后至少間隔2年再妊娠[58]。

3. 未及時高效避孕可能帶來的風險：產后意外妊娠的結局有兩種，（1）人工終止妊娠；（2）繼續(xù)妊娠至分娩。產后1年內人工終止妊娠，無論是否宮腔操作均增加出血、子宮收縮不良、感染、宮腔粘連等發(fā)生的概率，手術中發(fā)生子宮損傷的風險加大，甚至可造成嚴重不良后果。產后近期意外妊娠繼續(xù)至分娩將直接導致母兒的不良妊娠結局[57]，如流產、早產、胎兒生長發(fā)育遲緩等，以及胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤等胎盤源性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，足月妊娠子宮破裂的概率相應增加，嚴重危害母兒健康。因此，為減少產后意外妊娠，應重視和加強產后避孕、做好產后避孕工作，對降低產后意外妊娠率、提高婦女生殖健康水平具有重要意義。

但是，由于產后哺乳期的特殊性，產后婦女缺乏保健常識和避孕知識，一些婦女認為產后哺乳、哺乳期停經(jīng)、月經(jīng)量少、不規(guī)則或性交次數(shù)少不會導致妊娠。因此許多婦女及其伴侶在產后恢復性生活后不采取任何避孕措施，或低效的避孕方法，而導致意外妊娠。我國育齡期婦女的剖宮產比例較高，產后非意愿妊娠率和人工流產率也處于較高的水平。

二、產后避孕的方法

1. LARC：LARC是高效的避孕措施，其避孕效果不依賴于使用者的依從性，適用于產后使用。WHO《避孕方法選用的醫(yī)學標準》[5]和2013年發(fā)布的《產后計劃生育規(guī)劃策略》[54]將LARC或永久避孕方法列為產后避孕方法的主要推薦。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）和美國婦產科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）的相關指南均推薦將LARC作為產后婦女選擇使用的避孕措施[59-60]。

（1）IUC：包括Cu-IUD和LNG-IUS。

①Cu-IUD：目前，國內臨床廣泛應用的IUD以Cu-IUD為主，因含銅面積不同時限略有差異，使用時限可達10年以上。國內有關產后不同階段放置IUD的研究證明，由于產后有宮腔大、宮壁薄、子宮較軟等高危因素，即時放置IUD 與產褥期后放置IUD比較IUD脫落率偏高。產后即時實施IUD放置術，需要綜合評估產婦的具體情況；同時，由于手術風險和操作難度均有所增加，對施術人員的技能和經(jīng)驗要求較高，需要嚴格培訓，以減少和避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。

②含左炔諾孕酮IUD（即LNG-IUS）：除材質和形狀更適于子宮容受性，增加緩釋裝置恒定釋放孕激素，避孕時限為5年。除進一步增強了避孕效果外，對痛經(jīng)、月經(jīng)過多的使用者具有明顯的治療效果。約0.1%的左炔諾孕酮可以通過乳汁分泌，但未觀察到產后6周使用LNG-IUS對嬰兒的生長發(fā)育有不良影響[58]。

WHO 推薦的放置時機[5]：非哺乳產婦，產后48 h以內可立即以及產后4周以上均可放置IUC。哺乳婦女：IUD、LNG-IUS推薦產后48 h以內或產后4周以后放置。如伴有產褥期感染，則嚴禁放置。

國外的大型、前瞻性、非干預性、隊列研究[61]顯示，放置IUC的婦女中子宮穿孔的發(fā)生率為每千次放置1.3例；放置時哺乳或分娩后36周內放置均與子宮穿孔的發(fā)生風險增加有關，且這些風險因素與放置的IUC類型無。

根據(jù)WHO對于IUC放置時機的推薦等級、國際權威機構和學術組織的有關指南，基于我國目前婦產科、計劃生育專業(yè)服務的結構和整體狀況，新版的《臨床診療指南與技術操作規(guī)范計劃生育分冊（2017修訂版）》[53]產后避孕IUD、LNG-IUS推薦放置時間為產后4周以后放置（包括剖宮產術后）。臨床實踐中，也可在指南、循證醫(yī)學數(shù)據(jù)和實際經(jīng)驗的基礎上，在臨床獲益（高效避孕避免意外妊娠）與風險（子宮穿孔、脫落等）之間權衡而決策放置時機。

（2）皮下埋植劑：為單純孕激素避孕藥具。將孕激素與硅橡膠以及具有緩釋功能的材料制成小棒或膠囊形狀，植入上臂內側皮下持續(xù)恒定釋放激素而達到避孕作用。避孕時限根據(jù)劑型不同而不同。目前，我國的臨床有兩大類：國產含左炔諾孕酮2或6根型皮下埋植劑和進口含依托孕烯單根型皮下埋植劑；前者的避孕時限為4、5年，后者的避孕時限為3年。與多根型比較，單根型皮下埋植劑放置和取出時的操作更簡便和更易掌握。

WHO推薦的使用時機：非哺乳產婦產后可立即埋植，哺乳婦女產后42 d開始使用。目前的臨床研究顯示，皮下埋植劑對產婦的乳汁量及乳汁中蛋白質、乳糖、脂肪等的含量均無影響；產后6周以后放置皮下埋植劑避孕的產婦，對其哺乳的嬰兒，身高、體質量、頭圍及發(fā)育等均無影響[62]。

（3）單純孕激素避孕針：目前推薦應用的是DMPA，1次注射可有效抑制排卵，持續(xù)避孕達3個月，對產婦乳汁質量和新生兒、嬰兒無不良影響，有效避孕率高。

WHO推薦的使用時機：非哺乳婦女產后可立即使用，哺乳婦女產后42d使用。我國目前的應用極少。

2. 其他避孕方法：

（1）短效避孕法：短效避孕法的實際避孕效果易受使用者依從性的影響，因此，不作為產后避孕特別是重點人群的首選避孕方法。

①CHC：包括短效COC和陰道避孕環(huán)。

②COC：所含的雌激素可降低乳汁分泌量，也可能影響乳汁成分。另外，產后3周內仍處于VTE的高發(fā)期，COC的使用可能增加產后婦女血栓發(fā)生的風險。

WHO推薦的使用時機：非哺乳婦女產后21 d后，哺乳婦女產后6個月后開始使用。

③陰道避孕環(huán)：為陰道用甾體激素緩釋避孕藥具，含單孕激素或雌孕復合激素的硅橡膠管圓形環(huán)放置在陰道后穹隆處，經(jīng)陰道黏膜吸收后發(fā)揮避孕作用。每月放入3周，取出1周?？梢员苊饪诜茉兴幹苯訉ξ改c道的刺激和減少對肝臟的影響。

WHO推薦的使用時機：與COC相同。

④屏障避孕法：屏障避孕法包括避孕套、陰道隔膜和子宮頸帽等，產后可以立即使用。但由于受到使用者依從性，特別是配偶能否堅持和正確使用因素的影響，屬于低效避孕方法，不建議作為首選推薦。

（2）永久避孕法：輸卵管絕育術，臨床廣泛應用，避孕效果高，但由于存在不可逆性，適用于永久無生育需求或再次妊娠時會發(fā)生極高風險危害的婦女。

WHO推薦的使用時機：產后即時至7 d以內，或產后42 d以后可實施女性絕育術。但伴有產褥感染、產后出血等嚴重并發(fā)癥時，需延時實施。如有軟產道損傷需要實施開腹手術時，可同時進行輸卵管絕育術。男性輸精管絕育術可在產后任何時間實施。

（3）其他：哺乳期閉經(jīng)避孕法（LAM），是1種以女性產后哺乳伴有生理性閉經(jīng)為原理的產后避孕方法。但需要滿足以下3個條件，且達到每天一定的哺乳頻次及時間，才能達到一定效率的避孕，①產后6個月內；②全程專一母乳喂養(yǎng)，按需哺乳，未添加輔食；③產婦月經(jīng)尚未恢復，處于閉經(jīng)狀態(tài)[63]。

WHO的調查顯示，產后采用LAM方法避孕的婦女，若未滿足前述條件，LAM 的避孕有效率降低，故為避免意外妊娠發(fā)生，此方法不作為產后婦女常規(guī)避孕措施的推薦，建議采用該方法避孕的產婦需及時采取其他有效的避孕措施[53]。

三、產后避孕咨詢及實施的流程指導目前，國際上已將產后避孕教育列為產后保健的標準組成部分。產后發(fā)生非意愿妊娠比例高的主要原因是，婦女在產前登記、產前檢查以及產后復查時，均未得到適時的產后避孕知識的宣教和指導[53]。產后避孕服務的最好時機為產前定期檢查（孕晚期）、分娩住院時和產后42 d（此時產婦再次到醫(yī)院進行產后回訪和檢查）。產后避孕服務的方法應包括詳盡的產后避孕科普教育、咨詢指導、知情選擇和落實具體的避孕措施。我國目前產后避孕的規(guī)范執(zhí)行，尤其是LARC的落實還遠未符合需求。

1. 告知產后避孕的重要性：首先，生育間隔過短會增加母兒的不良結局，如子宮損傷、穿孔、出血、破裂、感染等。其次，產后恢復性生活后不采取任何避孕措施而致的意外妊娠，增加了藥物流產、人工流產甚至引產的概率，引起出血感染、宮腔粘連、臟器損傷等并發(fā)癥的風險明顯增加，甚至導致繼發(fā)性不孕、以及再次妊娠時的不良妊娠結局，增加胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等相關遠期并發(fā)癥發(fā)生的概率。再者，剖宮產術后，尤其是因嚴重的并發(fā)癥而實施剖宮產術終止妊娠的婦女，若不采取任何避孕措施，再次妊娠時可能發(fā)生異位妊娠（包括CSP）、妊娠期子宮破裂等并發(fā)癥的概率增加，嚴重者甚至危及孕產婦的生命。總之，加強醫(yī)護人員、孕產婦及其伴侶等有關產后避孕的宣教和知識培訓，提高醫(yī)護人員及孕產婦對產后避孕的認知，強化服務提供者主動提供宣教、咨詢指導的意識，促進服務對象知情選擇及落實的依從性，是產后避孕得以規(guī)范實施的關鍵步驟。

2. 澄清避孕知識方面的誤區(qū)：我國婦女產后1～2年內多選用低效、避孕效果相對不太穩(wěn)定的方法[64]，包括“安全期”避孕、體外排精、LAM和避孕套等，可能的主要原因是很多產婦認為這些方法在產后不影響產后恢復及哺乳。事實上，單純孕激素避孕方法不影響哺乳及嬰兒的生長發(fā)育，對產婦的乳汁量無干擾，對乳汁中蛋白質、乳糖、脂肪等的含量無影響。產后6周以后經(jīng)乳汁暴露于極微量孕激素的嬰兒，其身高、體質量、頭圍及發(fā)育等均未受到影響。由于激素避孕方法除其高效的避孕作用外，還具有一些額外的健康獲益，所以可作為產后避孕的優(yōu)選。

3. 個體化推薦避孕方法：產后不同時期，婦女的生理狀況有較明顯的變化，并有哺乳的需求，因此對避孕方法的選擇也存在差異。需要通過孕晚期及產后的宣教、個體充分咨詢指導，使孕產婦及其伴侶知曉避孕信息，包括可以選用的避孕方法的種類及特點、避孕效果、使用方法和年限、使用時常見的不良反應及可能出現(xiàn)的風險、停用后的生育恢復、避孕之外的健康獲益、如何開始或終止使用避孕措施等，并根據(jù)婦女的具體情況進行有針對性的推薦。

篩選產后可能發(fā)生意外妊娠的高危人群。對于這類人群，因為產后再次妊娠的風險增加，且再次妊娠可能會帶來極其嚴重的后果，因此必須落實高效的避孕方法，首推LARC。對于剖宮產、伴有產褥感染或其他宮腔并發(fā)癥的產后婦女，皮下埋植劑是首選的避孕方法。

避孕方法的選擇，根據(jù)是否是剖宮產、產后哺乳方式及產后時間給予避孕方法的選擇推薦[58]。對于有意愿再次妊娠的婦女，建議兩次妊娠的間隔至少24個月。建議采用長效或短效的高效避孕方法；對于已經(jīng)完成“二孩”生育的婦女，建議采用長效避孕措施。對于2次以上剖宮產或合并嚴重并發(fā)癥的婦女應建議采用永久避孕方法，如男性、女性絕育術。

4. 不良反應的處理：避孕方法落實后，如出現(xiàn)不良反應，除考慮避孕藥具的副作用外，也要注意鑒別是否合并其他疾病。如合并其他疾病，可根據(jù)不良反應發(fā)生的程度和就診時的狀況給予相應處理。非哺乳產婦，處理原則及方法與普通婦女相同；哺乳婦女，治療時要考慮哺乳的因素，除一般處理原則外，需要注意藥物在乳汁中的分布，若乳汁中的藥物量不到用藥量的1%～2%，對可視為對嬰兒無害。選擇用藥時要仔細閱讀藥物的說明書，慎重選擇。

四、產后避孕的咨詢流程

產后避孕的落實需要從產前的孕晚期教育開始，貫穿分娩及產后各過程，與圍產保健孕婦學校相結合，加強出院前的教育（包括配偶的教育），同時抓住產后42 d產后復查的節(jié)點，與母乳喂養(yǎng)、免疫接種的時間點整合，由醫(yī)護人員與產婦及其伴侶進行充分有效的溝通，使其對于產后避孕的必要性及各種情況下的可選的避孕方法有全面、充分的了解，做到知情選擇。這一過程需要產科及計劃生育科等不同科室之間的相互合作及共同服務。根據(jù)孕產婦在不同階段所涉及的專業(yè)科室，對產后避孕的咨詢流程及合作科室的分工及相關內容進行了建議，可供臨床落實高效產后避孕方法參考。

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