本文由“海上麻花”授權(quán)轉(zhuǎn)載

愛(ài)美之心，人皆有之。隨著人們的生活水平的提高，尤其是對(duì)于那些年輕的女性而言，對(duì)于自己容貌的完美要求越來(lái)越高，對(duì)美容的需求也就越來(lái)越高。生活美容是很難改變自己外在的容貌特征，要想根本改變自己的外在容貌就必須醫(yī)學(xué)美容。

什么是醫(yī)學(xué)美容？

醫(yī)學(xué)美容是相對(duì)于生活美容而言的，是通過(guò)醫(yī)學(xué)手段，包括藥物以及手術(shù)等達(dá)到改變?nèi)梭w外部形態(tài)，色澤及部分改善其生理功能，增強(qiáng)人體外在美感為目的，而進(jìn)一步的一系列的治療。

醫(yī)學(xué)美容分類

醫(yī)學(xué)美容分為：五官美容、美體美容，皮膚美容、無(wú)創(chuàng)美容、口腔美容、其他美容

我們今天要聊的抽脂術(shù)屬于美體美容。抽脂手術(shù)為醫(yī)書中是指抽取脂肪，原理是通過(guò)負(fù)壓吸引的方法把身體某一部位多余的脂肪給吸出來(lái)，以達(dá)到局部迅速瘦體的目的。

抽脂術(shù)既然是一種手術(shù)，當(dāng)然是要打麻醉的。抽脂術(shù)所使用的麻醉稱之為“腫脹麻醉”，是一個(gè)有別于我們通常認(rèn)識(shí)的麻醉。

什么是腫脹麻醉？

腫脹麻醉（TumescentAnesthesia），又稱腫脹技術(shù)（Tumescenttechnique），是一種局部麻醉方法。腫脹麻醉最早由Klein在1987年提出，又稱“超量灌注麻醉”，即將大量含腎上腺及利多卡因的溶液灌注到皮下，使皮下組織及其結(jié)構(gòu)產(chǎn)生水腫、細(xì)胞組織間隙分離、壓迫微小血管使之閉鎖，由此達(dá)到局部麻醉止痛、止血及分離組織的作用。

腫脹麻醉可以作為單獨(dú)的局部麻醉方式，也可以在全麻或區(qū)域阻滯麻醉時(shí)合并使用。

腫脹麻醉自1987年被首先提出后，進(jìn)行了大量的研究和完善，近10年來(lái)在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應(yīng)用，尤其是用于吸脂手術(shù)，目前已成為脂肪抽吸術(shù)不可或缺的組成部分

利多卡因

利多卡因是腫脹液的主要構(gòu)成成分，利多卡因在前面的文章里有提到過(guò)。是一種局麻藥及抗心律失常藥，主要用于浸潤(rùn)麻醉、硬膜外麻醉、表面麻醉（包括在胸腔鏡檢查或腹腔手術(shù)時(shí)作粘膜麻醉用）及神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。是我們?nèi)粘＝?jīng)常要用到的一種最常見的局部麻醉劑。

利多卡因麻醉用

　　(1)成人常用量：

　?、俦砻媛樽恚?%?4%溶液一次不超過(guò)100mg。注射給藥時(shí)一次量不超過(guò)4.5mg/kg(不用腎上腺素）或每7mg/kg (用1:200000濃度的腎上腺素）。

　?、邝竟茏铚糜诜置滏?zhèn)痛：用1.0%溶液，以200mg為限。

　　③硬脊膜外阻滯：胸腰段用1.5%?2.0%溶液，250?300mg。

　?、芙?rùn)麻醉或靜注區(qū)域阻滯：用0.25%?0.5%溶液，50?300mg。

　?、萃庵苌窠?jīng)阻滯：臂叢（單側(cè)）用1.5%溶液，250?300mg;牙科用2%溶液，20? 100mg；肋間神經(jīng)（每支）用1%溶液，30mg, 300mg為限；宮頸旁浸潤(rùn)用0.5%?1.0%溶 液，左右側(cè)各100mg;椎旁脊神經(jīng)阻滯（每支）用1.0%溶液，30?50mg，300mg為限；陰部神經(jīng)用0.5%?1.0%溶液，左右側(cè)各100mg。

　?、藿桓猩窠?jīng)節(jié)阻滯：頸星狀神經(jīng)用1.0%溶液，50mg；腰麻用1.0%溶液，50?100mg。

　?、咭淮蜗蘖?，不加腎上腺素為200mg (4mg/kg),加腎上腺素為300?350mg (6mg/ kg)；靜注區(qū)域阻滯，極量4mg/kg；治療用靜注，第一次初量1?2mg/kg，極量4mg/kg，成人靜滴每分鐘以1mg為限；反復(fù)多次給藥，間隔時(shí)間不得短于45?60分鐘。

　　(2)小兒常用量

　　隨個(gè)體而異，一次給藥總量不得超過(guò)4.0?4.5mg/kg，常用0.25?0.5%溶液，特殊情況才用1.0%溶液。

　　2.抗心律失常

　　(1)常用量：①靜脈注射1?1.5mg/kg體重（一般用50?100mg)作首次負(fù)荷量靜注2 ?3分鐘，必要時(shí)每5分鐘后重復(fù)靜脈注射1?2次，但1小時(shí)之內(nèi)的總量不得超過(guò)300mg。②靜 脈滴注一般以5%葡萄糖注射液配成1?4mg/ml藥液滴注或用輸液泵給藥。在用負(fù)荷量后可繼續(xù)以每分鐘1?4mg速度靜滴維持，或以每分鐘0·015?0.03mg/kg體重速度靜脈滴注。老年人、 心力衰竭、心源性休克、肝血流量減少、肝或腎功能障礙時(shí)應(yīng)減少用量，以每分鐘0.5?1 mg 靜滴。即可用本品0.1%溶液靜脈滴注，每小時(shí)不超過(guò)100mg。

(2)極量：靜脈注射1小時(shí)內(nèi)最大負(fù)荷量4.5mg/kg體重（或300mg)。最大維持量為每分鐘4mg。

以上是我們能從利多卡因的使用說(shuō)明書上能查到的有關(guān)資料。上面都提到一個(gè)數(shù)字300mg，還有就是：一次限量，不加腎上腺素為200mg(4mg/kg),加腎上腺素為300?350mg (6mg/kg)，這應(yīng)該是利多卡因的使用的最大劑量了（極量）。其實(shí)在以前的麻醉書上也有提到利多卡因的極量：400mg。那么超過(guò)這個(gè)劑量的結(jié)果是什么呢？我們的觀點(diǎn)當(dāng)然是：局麻藥中毒。

這是真的嗎？

美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)的含有腎上腺素的利多卡因包裝插入標(biāo)記表明，滲透局部麻醉的推薦最大劑量為7毫克/千克。

這是1948年為硬膜外麻醉設(shè)立的。

然而這是我們?cè)诮佑|醫(yī)美麻醉這個(gè)概念之前的認(rèn)識(shí)，事實(shí)上根據(jù)很多麻醉戰(zhàn)友提供的資料是，腫脹麻醉的利多卡因使用劑量早已超出了我們以前的認(rèn)知，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于400mg/次或者7mg/kg，這其中有我們的一位戰(zhàn)友的文章《得知外科已經(jīng)用了25支利多卡因后，麻醉醫(yī)生哭了……》中也提到，手術(shù)醫(yī)生大量使用利多卡因引起麻醉醫(yī)生的擔(dān)心。但事實(shí)是患者鮮有局麻藥中毒現(xiàn)象的發(fā)生，這是為何？

根據(jù)美國(guó)皮膚科外科學(xué)會(huì)的抽脂指南建議，局部麻醉吸脂術(shù)用膨脹利多卡因每公斤最大安全毫克劑量為55毫克/公斤。這是真的嗎？這是不是顛覆了我們以往的認(rèn)知？

讓我們來(lái)看看發(fā)表于《Anesthesia & Analgesia》的一篇文章（AnesthAnalg. 2016 May;122(5):1350-9. doi: 10.1213/ANE.0000000000001119.）

背景：

腫脹利多卡因麻醉包括皮下注射較大體積(不超過(guò)4L)的稀釋利多卡因(≤1g/L)和腎上腺素(≤1mg/L)。雖然膨脹利多卡因麻醉用于越來(lái)越多的外科手術(shù)，但最大安全劑量尚不清楚。本研究的主要目的是測(cè)定皮下注射腫脹利多卡因與不抽脂后血清利多卡因濃度。我們的假設(shè)是，即使大劑量(即>30 mg/kg)，血清利多卡因濃度將低于與輕度毒性相關(guān)的水平，吸脂后的濃度-時(shí)間剖面將比不抽脂時(shí)更低。

方法：

志愿者在不抽脂的情況下參加1~2項(xiàng)浸潤(rùn)性研究，并通過(guò)局部麻醉進(jìn)行一次腫脹吸脂術(shù)。在每次腫脹性利多卡因浸潤(rùn)后0，2，4，6，8，10，12，14，16，18，24小時(shí)測(cè)定血清利多卡因濃度。分別測(cè)定吸脂術(shù)前后血清利多卡因濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC，∞)和血清利多卡因峰值濃度(Cmax)。每公斤劑量每毫克，Cmax>6μg/mL的概率，輕度利多卡因毒性閾值用耐受性區(qū)間分析估算。

結(jié)果：

在14例志愿者中，41例腫脹浸潤(rùn)過(guò)程中，腫脹利多卡因劑量范圍為19.2~52 mg/kg。24小時(shí)測(cè)定血清利多卡因濃度均<6μg/mL。吸脂術(shù)后AUC∞明顯低于未抽脂組(P<0.05)。P  =0.001)。28mg/kg不吸脂和45 mg/kg抽脂對(duì)利多卡因毒性的估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)為≤1/2 0 0 0。

血清比較利多卡因45毫克/千克膨脹后24小時(shí)內(nèi)的濃度利多卡因不吸脂術(shù)(閉圈)和抽脂術(shù)(開環(huán))。抽脂時(shí)平均濃度(固體線)(56.2μg·h/mL)的平均濃度(AUC∞)比吸脂術(shù)(40.7μg·h/mL)的平均濃度(虛線)高28%。

腫脹利多卡因劑量與不抽脂時(shí)血清利多卡因峰值濃度(Cmax)的散點(diǎn)圖。實(shí)線用決定系數(shù)表示回歸線(R2)0.85。

腫脹利多卡因劑量與吸脂術(shù)血清利多卡因峰值濃度(Cmax)的散點(diǎn)圖。實(shí)線用決定系數(shù)表示回歸線(R2)0.35。

結(jié)論：

初步估計(jì)腫脹利多卡因的最大安全劑量為28 mg/kg不抽脂，45mg/kg抽脂。由于全身吸收延遲，這些劑量產(chǎn)生的血清利多卡因濃度低于與輕微毒性（6ug/ml）有關(guān)的水平，對(duì)患者的傷害風(fēng)險(xiǎn)不大。

在抽脂的情況下，即使局麻藥達(dá)到45mg/kg這個(gè)驚人的劑量，患者的血清利多卡因劑量連最低的中毒水平(6ug/ml)都沒(méi)有達(dá)到。驚不驚喜？意不意外？

事實(shí)上在早年發(fā)表在《Dermatologic Surgery》的一篇文章也有類似結(jié)論：這項(xiàng)研究表明腫脹麻醉利多卡因55mg/kg的劑量用于抽脂是安全的。

國(guó)內(nèi)也有醫(yī)院做過(guò)這種研究，上海第九人民醫(yī)院整形外科發(fā)表在《Annals of Plastic Surgery》的一項(xiàng)研究表明：監(jiān)測(cè)麻醉下低濃度利多卡因局部浸潤(rùn)的廣泛性脂肪抽吸術(shù)是安全的。

盡管文中只提到：利多卡因注射液的劑量和總量分別為40.7(5.8)mg/kg和2528.2(155.2)mg。但這個(gè)劑量也遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們常規(guī)的認(rèn)識(shí)的局麻藥劑量。

我們現(xiàn)在回頭來(lái)看：美國(guó)皮膚科外科學(xué)會(huì)的抽脂指南建議，局部麻醉吸脂術(shù)用膨脹利多卡因每公斤最大安全毫克劑量為55毫克/公斤。顯然是有其依據(jù)的，所以說(shuō)大劑量利多卡因腫脹麻醉用于醫(yī)美麻醉有其安全的基礎(chǔ)，沒(méi)必要固守于傳統(tǒng)的利多卡因的極量的認(rèn)識(shí)，畢竟那是很早的用于硬膜外的標(biāo)準(zhǔn)。

腫脹麻醉還有一個(gè)特點(diǎn)，據(jù)戰(zhàn)友說(shuō)，做過(guò)腫脹麻醉的病人基本上不再需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，病人也不說(shuō)疼，為什么？

讓我們?cè)賮?lái)看看上海第九人民醫(yī)院的研究，該研究中提到：利多卡因峰值[2.18(0.63)μg/mL]出現(xiàn)在12至20小時(shí)[16.4(2.27)小時(shí)。從這個(gè)結(jié)果我們可以看出利多卡因腫脹麻醉后血藥峰值出現(xiàn)在12-20小時(shí)這個(gè)時(shí)間段，而且峰值血藥濃度為2.18ug/ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于6ug/ml這個(gè)最低的中毒濃度。

利多卡因沒(méi)有因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束而代謝完，維持20小時(shí)以上，且在安全范圍內(nèi)。在以往文章中《 利多卡因新解 》曾提到： 利多卡因靜脈注射有鎮(zhèn)痛作用。 這就很好 的解釋了，腫脹麻醉后病人為什么不會(huì)疼痛或者輕微疼痛。

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