摘要：

過(guò)敏反應(yīng)是一種臨床緊急情況，衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和管理。歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)多學(xué)科工作組更新了2014年發(fā)布的指南。建議使用臨床標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定過(guò)敏反應(yīng)，并進(jìn)行采血，以便測(cè)定胰蛋白酶。建議及時(shí)使用肌內(nèi)注射腎上腺素作為一線治療，并為社區(qū)患者提供腎上腺素自動(dòng)注射器。建議對(duì)有過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行結(jié)構(gòu)化的全面培訓(xùn)。

本文概述了歐洲過(guò)敏與臨床免疫學(xué)會(huì)（EAACI）關(guān)于過(guò)敏反應(yīng)診斷、急性管理及預(yù)防的最新指南。過(guò)敏反應(yīng)是一種危及生命的變態(tài)反應(yīng)，涉及不同器官系統(tǒng)的急性癥狀，需要立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。雖然因過(guò)敏反應(yīng)引起的死亡率很低，但近年來(lái)因食物和藥物性過(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致的住院一直在增加。

過(guò)敏反應(yīng)的癥狀很多。來(lái)自過(guò)敏反應(yīng)患者的數(shù)據(jù)顯示，皮膚和黏膜癥狀最常見(jiàn)（>占90%），其次是涉及呼吸和心血管系統(tǒng)的癥狀（>占50%）。食物、藥物和昆蟲(chóng)的毒液是過(guò)敏反應(yīng)最常見(jiàn)的誘發(fā)因素。具體原因與年齡有關(guān)，在不同的地理區(qū)域有所不同。毒液引起的過(guò)敏反應(yīng)通常是由黃蜂和蜂毒引起的。藥物性過(guò)敏反應(yīng)通常由抗生素和非甾體抗炎藥物引起的。在抗生素中，內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素是引起過(guò)敏原的主要原因。共同作用的因素可能是過(guò)敏反應(yīng)的加重因素，例如運(yùn)動(dòng)、壓力、感染、非甾體抗炎藥物和酒精。在某些情況下，病因不明顯（特發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)），應(yīng)考慮較罕見(jiàn)的過(guò)敏原或鑒別診斷。

一、過(guò)敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

       滿(mǎn)足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)時(shí)，過(guò)敏反應(yīng)極有可能發(fā)生： 1     急性發(fā)?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），累及皮膚、粘膜組織或兩者，如全身性   蕁麻疹、瘙癢或潮紅、嘴唇腫脹和至少以下一種。   a.呼吸系統(tǒng)受損（如呼吸困難、氣喘-支氣管痙攣、嘶鳴、PEF減少和低氧血癥）   b.血壓降低或終末器官功能障礙的相關(guān)癥狀（如肌張力減退、暈厥、尿失禁）     2    

患者暴露于可能的過(guò)敏原后（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)），會(huì)迅速出現(xiàn)以下兩種或兩種以上的情況：

a.皮膚黏膜組織受累（如全身蕁麻疹、瘙癢、嘴唇腫脹)

b.呼吸系統(tǒng)受損（如呼吸困難、氣喘-支氣管痙攣、嘶鳴、PEF減少、低氧血癥)

c.血壓降低或相關(guān)癥狀（如肌張力減退、暈厥、尿失禁）

d.持續(xù)性胃腸道癥狀（如腹痛、絞痛、嘔吐）

3    

該患者接觸已知過(guò)敏原后血壓降低（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）

a. 嬰兒和兒童：低收縮壓（按年齡有關(guān)）或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30%。

b. 成人：收縮壓<90mmHg或比基線下降大于30%

PEF：呼氣流量峰值；兒童低收縮壓定義為1個(gè)月至1歲<70mmHg，1-10歲＜（70mmHg+[2×年齡]），11至17歲<90mmHg。    

二、過(guò)敏反應(yīng)的應(yīng)急管理

1      

除了早期使用腎上腺素外，還應(yīng)盡快去除過(guò)敏原，并向社區(qū)的緊急醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)院的急救小組尋求幫助。為了確保足夠的靜脈回流，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)平躺，抬起雙腿。存在呼吸窘迫的患者可能更傾向于端坐位。

2      

大腿中部肌注腎上腺素作為首選的過(guò)敏處理方法。在某些特殊情況下，肌肉注射腎上腺素可能無(wú)效（如難治性呼吸窘迫、低血壓），此情況下應(yīng)選擇靜脈注射腎上腺素；這可能有助于逆轉(zhuǎn)難治性支氣管痙攣或低血壓。靜脈注射腎上腺素僅限于接受過(guò)腎上腺素使用培訓(xùn)的衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員，以及急診室、手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室等環(huán)境。服用受體阻滯劑的患者對(duì)腎上腺素反應(yīng)差。

3      

給有過(guò)敏反應(yīng)的病人高流量吸氧。

4      

心血管受累的過(guò)敏患者應(yīng)盡早進(jìn)行靜脈輸液，如果不恢復(fù)循環(huán)量，腎上腺素可能無(wú)效。如果需要第二劑肌肉注射腎上腺素，對(duì)于嚴(yán)重的呼吸性過(guò)敏反應(yīng)，也可以給予液體支持。

5      

H1和H2抗組胺藥僅可以緩解皮膚癥狀，對(duì)非皮膚癥狀的作用仍未得到證實(shí)。

6      

糖皮質(zhì)激素通常用于過(guò)敏反應(yīng)，認(rèn)為其可以預(yù)防長(zhǎng)期癥狀和可能的雙相反應(yīng)，但其有效性的證據(jù)有限，可能對(duì)兒童有害。

7      

吸入Beta2-激動(dòng)劑：在主要支氣管阻塞的情況下，可額外給予?-腎上腺受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）（最好使用氧驅(qū)動(dòng)噴霧器）。

8      

懷疑喉/咽水腫的患者，建議通過(guò)霧化吸入腎上腺素。吸入腎上腺素的方法，只能作為靜脈注射的補(bǔ)充。

三、管理急性過(guò)敏反應(yīng)的檢查清單

1      

與病人呆在一起。

2      

去除過(guò)敏原（如食物、藥物和毒液）。

3      

尋找過(guò)敏反應(yīng)跡象。

4      

如果有過(guò)敏反應(yīng)跡象（如呼吸或循環(huán)問(wèn)題），給予腎上腺素。

5      

呼叫救援。

6      

平臥，抬起腿；呼吸困難時(shí)，患者可能更喜歡抬腿坐直。

7      

如果第一次給藥后5-10分鐘癥狀沒(méi)有改善或惡化，可重復(fù)使用腎上腺素。

8      

不要給氧、Beta2-激動(dòng)劑或靜脈輸液。

四、EAACI工作組的建議

1      

建議使用臨床標(biāo)準(zhǔn)，包括快速出現(xiàn)的多種癥狀和體征，從而在急性情況下識(shí)別過(guò)敏反應(yīng)。

2      

建議在過(guò)敏反應(yīng)開(kāi)始后30分鐘至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量血清胰蛋白酶，并在癥狀完全緩解后至少24小時(shí)內(nèi)測(cè)量基線胰蛋白酶，以支持過(guò)敏反應(yīng)的診斷。

3      

建議及時(shí)使用大腿中部肌注腎上腺素作為過(guò)敏反應(yīng)的一線管理。

推薦理由：與使用（預(yù)填充的）針頭注射器相比，使用自動(dòng)注射器的好處大于風(fēng)險(xiǎn)。腎上腺素自動(dòng)注射器操作方便，相對(duì)安全，出錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)低，且給藥速度更快。如果自動(dòng)注射器也用于治療過(guò)敏反應(yīng)，患者可以練習(xí)如何使用或在至少觀察如何使用，并體驗(yàn)其在管理過(guò)敏反應(yīng)方面的有效性。   4      

建議使用腎上腺素自動(dòng)注射器作為社區(qū)處理過(guò)敏反應(yīng)的一線管理。

5      

建議提供結(jié)構(gòu)化的全面培訓(xùn)，以提高對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，并對(duì)有過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的人使用腎上腺素自動(dòng)注射器。

6      

不建議或反對(duì)使用抗組胺藥物來(lái)預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。

7      

建議使用皮下注射腎上腺素來(lái)預(yù)防蛇咬傷患者的過(guò)敏反應(yīng)。

8      

建議使用模擬培訓(xùn)和視覺(jué)提示來(lái)提高衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員對(duì)緊急情況下過(guò)敏反應(yīng)的識(shí)別和管理。

9      

腎上腺素劑量：建議為7.5kg至25-30kg兒童配備0.15mg腎上腺素自動(dòng)注射器，為25-30kg兒童配備0.3mg腎上腺素自動(dòng)注射器，為有過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的青少年和成人配備至少0.3mg腎上腺素自動(dòng)注射器。

總結(jié)：

  本指南旨在為急性發(fā)作和長(zhǎng)期治療中過(guò)敏反應(yīng)的適當(dāng)診斷和治療提供最佳證據(jù)。過(guò)敏反應(yīng)的診斷仍是基于臨床評(píng)估。在可疑的反應(yīng)中，在前2小時(shí)內(nèi)測(cè)量血清胰蛋白酶可以幫助過(guò)敏專(zhuān)科醫(yī)生做出診斷。腎上腺素被證實(shí)是一線治療方法，應(yīng)肌肉注射，并及時(shí)給予。同樣地，腎上腺素自動(dòng)注射器的提供也是長(zhǎng)期管理的基石。工作組建議，應(yīng)提供藥代動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，特別是針對(duì)新設(shè)備。

（河南宏力醫(yī)院急診科  陳付昌  翻譯）

（北大醫(yī)學(xué)部 王智帆  審核校對(duì)）

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