根據(jù)《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》數(shù)據(jù)，中國(guó)普通人群有臨床意義的失眠患病率約為15%。國(guó)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，20%到30%的成年人有睡眠問(wèn)題，老年人甚至高達(dá)35%。最近在美國(guó)的調(diào)查資料顯示，失眠的患病率為35.2%，在我國(guó)據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)的資料表明，中國(guó)約有三億成年人有失眠或睡眠過(guò)多的睡眠障礙，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)約四分之一的老年人，六分之一的青年人都患有不同程度的失眠，其中女性多于男性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者。1995年10月，有研究者對(duì)八所院校的2900名大學(xué)一年級(jí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)睡眠質(zhì)量有問(wèn)題的占13%左右，在隨后的問(wèn)卷調(diào)查中約有84%的人都認(rèn)為經(jīng)常失眠會(huì)嚴(yán)重?fù)p害身體。

WHO(世界衛(wèi)生組織)調(diào)查顯示失眠的發(fā)病率約為27%，而中國(guó)的失眠發(fā)病率高達(dá)38.2%。高發(fā)人群中，孕婦和更年期婦女由于激素水平的變化導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率約為75%;老年人中，65歲以上的人群多由于身體的衰老、自身疾病、社會(huì)心理壓力等因素導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率在57%，職場(chǎng)白領(lǐng)人群由于較大的工作壓力導(dǎo)致失眠，其發(fā)病率也較高。

近日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的臨床實(shí)踐（Clinical Practice）欄目發(fā)表關(guān)于失眠管理的最新研究進(jìn)展，闡述了失眠的評(píng)估和診斷方式，以及相關(guān)治療進(jìn)展，以期為臨床失眠治療提供參考。 

截圖來(lái)源：NEJM

失眠的評(píng)估和診斷

失眠的評(píng)估和診斷取決于患者詳細(xì)病史、記錄的癥狀、病程、是否存在共病和其他因素。睡眠評(píng)估要素包含：

典型睡眠時(shí)間：就寢時(shí)間、起床時(shí)間和白天小憩。

睡眠狀況：頻率、持續(xù)時(shí)間、過(guò)程、觸發(fā)因素和加重因素。

日間癥狀和影響因素：因睡眠問(wèn)題導(dǎo)致取消或無(wú)法參加正?；顒?dòng)。

其他可能導(dǎo)致失眠的睡眠障礙癥狀：如鼾聲如雷、睡不安穩(wěn)、白天過(guò)度嗜睡（睡眠呼吸暫停）；晚上忍不住移動(dòng)腿或腿部不適（不寧腿綜合征）；睡眠期間有異?；蚬粜孕袨椋ㄈ鐗?mèng)游、快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠期障礙）。

精神病史或其他病史：確定病因和精神狀況。

環(huán)境因素：如臥室環(huán)境、噪音、光線和溫度、飲酒、飲茶、吸煙或運(yùn)動(dòng)。

既往治療情況：使用的處方藥、非處方藥、改善睡眠的措施。

24小時(shí)睡眠-覺(jué)醒行為史有助于了解患者夜晚和白天的癥狀與行為。 

24小時(shí)睡眠史評(píng)估（圖片來(lái)源：參考文獻(xiàn)[1]） 

此外，相關(guān)量表評(píng)估工具也能夠提供失眠狀況、病情嚴(yán)重程度等具有價(jià)值的信息，幫助醫(yī)生篩查患者是否存在其他睡眠障礙問(wèn)題，以及監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展和治療效果，這些臨床評(píng)估工具包括：患者或其家人記錄的睡眠日記、失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（ISI）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）等。

失眠的臨床治療進(jìn)展

失眠的治療包括藥物治療、心理和行為療法[也稱(chēng)為失眠認(rèn)知行為療法（CBT-I）]和其他補(bǔ)充替代療法。整體治療目標(biāo)是改善睡眠質(zhì)量、增加有效睡眠時(shí)間，避免短期失眠變成慢性失眠。

CBT-I療法

CBT-I療法是近年來(lái)中國(guó)和其他國(guó)家失眠相關(guān)指南推薦的一線治療方式。本質(zhì)上是通過(guò)發(fā)揮患者自我效能，以改善失眠，其核心構(gòu)成部分包括行為和睡眠計(jì)劃策略（睡眠限制和刺激控制）、放松訓(xùn)練、改變過(guò)度擔(dān)心失眠的心理和認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育等。 睡眠限制：限制患者在床上發(fā)呆的時(shí)間（睡眠窗口期），讓患者睡眠時(shí)長(zhǎng)盡量與實(shí)際接近，根據(jù)睡眠效率=睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間×100%（通常認(rèn)為＞85%屬于正常），每周調(diào)整睡眠窗口期，直到建立合理的持續(xù)睡眠時(shí)長(zhǎng)。 刺激控制：僅在困的時(shí)候睡覺(jué)；睡不著干脆起床；只在臥室和床上睡覺(jué)，不看書(shū)或看電視等；每天早上在統(tǒng)一時(shí)間起床；避免小憩。 放松訓(xùn)練：該療法需要臨床干預(yù)，如漸進(jìn)式肌肉放松和意向訓(xùn)練，目的是減少自主性喚醒、肌肉緊張和干擾睡眠的想法產(chǎn)生。需要說(shuō)明的是，CBT-I療法有時(shí)并不包含放松訓(xùn)練。 認(rèn)知療法：通過(guò)心理學(xué)提問(wèn)和溝通方式，校正患者對(duì)睡眠的誤解，幫助患者重新構(gòu)建失眠無(wú)益的認(rèn)知，減少患者對(duì)失眠影響白天正常生活的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)。 睡眠衛(wèi)生教育：患者通過(guò)了解關(guān)于健康睡眠（如飲食、鍛煉等）和環(huán)境因素（如噪音、溫度過(guò)高等）相關(guān)臨床實(shí)踐教育，了解相關(guān)有益或影響睡眠的因素。 接納承諾療法（ACT）：ACT療法核心是讓患者專(zhuān)注于當(dāng)下，接受自己當(dāng)前的生活經(jīng)歷、思想和感受（即使是消極的感受），不試圖強(qiáng)行去改變現(xiàn)狀，通過(guò)使用不同的方式（如接受、融合、正念和承諾），增加心理活動(dòng)的靈活可操作性。 正念療法：正念療法是一種冥想，起初是用于減輕壓力和焦慮，后來(lái)人們發(fā)現(xiàn)正念療法也可作為ACT療法的一部分，通過(guò)觀察和感受自己的思想變化，來(lái)選擇反思或放棄某些事情，以達(dá)到緩解失眠的目的。 短期行為治療：這是CBT-I療法的簡(jiǎn)化版本，包含關(guān)于睡眠調(diào)節(jié)、影響和加強(qiáng)睡眠的臨床實(shí)踐教育等。

除了CBT-I療法外，諸如單獨(dú)采用正念療法等心理干預(yù)措施也被用于治療失眠，但相關(guān)臨床證據(jù)仍較少，且即使有效也需要花費(fèi)更長(zhǎng)的時(shí)間。 

藥物治療

助眠藥物種類(lèi)較多，如苯二氮卓類(lèi)受體激動(dòng)劑（BZRAs）、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥、食欲素受體拮抗劑等。

一、BZRAs

BZRAs可分為分為苯二氮?類(lèi)藥物（BZDs）、非苯二氮?類(lèi)藥物（non?BZDs）和新型苯二氮?受體激動(dòng)劑。臨床研究顯示，BZRAs可有效減少睡眠潛伏期（從躺床上到入睡階段）和睡眠后覺(jué)醒時(shí)間，小幅增加總睡眠時(shí)間。BZDs藥物中的三唑侖，由于成癮性和逆行性遺忘（忘記用藥之前發(fā)生的事情）發(fā)生率較高，已經(jīng)被列為中國(guó)一類(lèi)精神藥品管理，其他的用于治療失眠的BZDs藥物包含：艾司唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮、地西泮等。non?BZDs主要包含：唑吡坦、扎來(lái)普隆、右佐匹克隆和佐匹克隆等。地達(dá)西尼是新型苯二氮?受體激動(dòng)劑。

失眠患者自我報(bào)告BZRAs用藥后的不良反應(yīng)包括：順行性遺忘（無(wú)法回憶起用藥后一段時(shí)間發(fā)生的事情，但是記得起用藥前的事情）、次日鎮(zhèn)靜、睡眠期間出現(xiàn)夢(mèng)游、進(jìn)食或夢(mèng)駕癥（用藥后不清醒的狀態(tài)下駕車(chē)，而沒(méi)有任何印象）等。這些不良反應(yīng)多出現(xiàn)在用藥劑量較大、與其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物共用或是較長(zhǎng)時(shí)間用藥時(shí)。 

二、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥

三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如阿米替林、去甲替林和多塞平）和雜環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（如米氮平、曲唑酮）臨床上也有用于治療失眠，這些藥物用于治療失眠時(shí)的劑量應(yīng)小于治療抑郁癥劑量，因?yàn)樗幬锲鹦Э欤易饔脵C(jī)制并不相同。但目前美國(guó)FDA僅批準(zhǔn)多塞平用于治療失眠適應(yīng)證，主要原因在于其他藥物尚缺少相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)，來(lái)支持這些藥物在治療失眠方面的確切療效?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥整體上可提高睡眠質(zhì)量、睡眠效率和總睡眠時(shí)間，對(duì)睡眠潛伏期影響較小，可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、口干、低血壓和高血壓等。此外，部分被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于治療精神分裂癥和雙相情感障礙的藥物，如奧氮平，有時(shí)也被用于治療失眠，但是這部分藥物不利于心血管、代謝和神經(jīng)系統(tǒng)，除非患者同時(shí)患有精神類(lèi)疾病，醫(yī)生才會(huì)考慮使用。

三、食欲素受體拮抗劑

目前，美國(guó)FDA批準(zhǔn)了3款雙重食欲素受體拮抗劑用于治療失眠，分別為蘇沃雷生（suvorexant）、萊博雷生（lemborexant）和達(dá)利雷生（daridorexant），相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了其有助于維持睡眠的作用，可能的不良反應(yīng)包括鎮(zhèn)靜、疲勞和睡眠幻覺(jué)。

四、褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑

褪黑素治療失眠的最佳劑量尚未明確，相關(guān)成人對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，褪黑素對(duì)睡眠開(kāi)始影響較小，對(duì)睡眠覺(jué)醒和總睡眠時(shí)間幾乎沒(méi)有影響。當(dāng)前，褪黑素被越來(lái)越多地用于治療兒童睡眠問(wèn)題，但除了應(yīng)用于神經(jīng)發(fā)育障礙兒童外，其療效和安全性并未得到明確。特斯美爾通（tasimelteon，也稱(chēng)他司美瓊）和雷美替胺（ramelteon，也稱(chēng)雷美爾通）已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)分別用于治療晝夜節(jié)律睡眠障礙和睡眠發(fā)作性失眠。

五、其他藥物

諸如苯海拉明和多西拉敏和羥嗪類(lèi)藥物也被用于治療失眠，但支持其臨床療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，有待進(jìn)一步研究。用于緩解疼痛的加巴噴丁類(lèi)藥物，如加巴噴丁和普瑞巴林也具有鎮(zhèn)靜和增加慢波睡眠的作用，常見(jiàn)不良反應(yīng)為疲乏、嗜睡、頭暈等。

六、用藥注意事項(xiàng) 

大多數(shù)情況下，選擇短效BZRAs、食欲素受體拮抗劑或低劑量的雜環(huán)類(lèi)藥物是治療失眠的合理選擇，但是隨著用藥時(shí)長(zhǎng)的延長(zhǎng)，部分患者可能會(huì)產(chǎn)生藥物依賴(lài)的問(wèn)題，因此系統(tǒng)性地逐漸減少用藥劑量是必要的。

雖然相比于CBT-I，藥物治療在增加總睡眠時(shí)間方面表現(xiàn)更優(yōu)，但現(xiàn)有的幾項(xiàng)頭對(duì)頭研究結(jié)果表明，CBT-I和鎮(zhèn)靜催眠藥物（主要是BZRAs）在短期內(nèi)（4~8周）改善睡眠連續(xù)性方面的效用是類(lèi)似的。此外，CBT-I聯(lián)合藥物治療比單獨(dú)采用CBT-I治療能更快地改善患者睡眠問(wèn)題，需要注意的是，在治療開(kāi)始后的第4周或第5周，聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)會(huì)逐步下降，而單獨(dú)采用CBT-I治療的持久益處更明顯。考慮到部分患者的依從性較差，因此如果無(wú)法很好地遵循CBT-I治療，也可考慮采用藥物治療。

小結(jié)

總之，失眠作為一般人群最常見(jiàn)的睡眠障礙，影響著廣泛的群體。盡管目前醫(yī)學(xué)界對(duì)失眠的病理生理機(jī)制了解仍知之甚少，但心理性和生理性的過(guò)度覺(jué)醒被認(rèn)為是失眠的核心特征。大多數(shù)患者的失眠是持續(xù)存在的，生活環(huán)境、健康問(wèn)題、非典型的生活模式等都可能是導(dǎo)致失眠的重要原因。詳細(xì)了解患者失眠的原因，準(zhǔn)確評(píng)估和診斷失眠是治療開(kāi)始的關(guān)鍵，而CBT-I和鎮(zhèn)靜催眠藥物被認(rèn)為具有同等的治療效果，是當(dāng)前治療失眠的重要方式。

參考資料

[1] Morin CM, Buysse DJ. Management of Insomnia. N Engl J Med. 2024 Jul 18;391(3):247-258. doi: 10.1056/NEJMcp2305655. PMID: 39018534.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版） [J] . 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6) : 560-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.

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網(wǎng)址: NEJM：失眠治療進(jìn)展 http://m.gysdgmq.cn/newsview240216.html