健康檔案是全面記錄個(gè)人健康信息的重要文件，它涵蓋了基本信息、生活方式、飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)狀況、亞健康癥狀以及既往病史等多個(gè)方面。通過(guò)詳細(xì)填寫(xiě)健康檔案，個(gè)人可以清晰地了解自己的健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的健康問(wèn)題，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改善。同時(shí)，健康檔案也為醫(yī)生/健康管理師/營(yíng)養(yǎng)師等提供了重要的參考依據(jù)，有助于更準(zhǔn)確地判斷疾病、制定健康方案和進(jìn)行健康指導(dǎo)。因此，建議每個(gè)人都應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)并妥善保管自己的健康檔案，定期更新信息，以確保其準(zhǔn)確性和時(shí)效性。

*

1.

您的姓名：



*

2.

您的性別：

男

女

*

3.

請(qǐng)輸入您的出生日期：



*

4.

身高(cm)

*

5.

體重（kg）

*

6.

血型

*

7.

血壓情況【多選題】

收縮壓＞140(mmHg)

舒張壓＞90(mmHg)

收縮壓＜140(mmHg)

舒張壓＜90(mmHg)

8.

血糖情況【多選題】

空腹血糖＞6.1(mmol/L)

餐后2小時(shí)血糖＞7.8(mmol/L)

l空腹血糖＜6.1(mmol/)

餐后2小時(shí)血糖＜7.8(mmol/L)

*

9.

婚姻【多選題】

未婚

已婚

離異

*

10.

居住地址

*

11.

手機(jī)號(hào)碼

*

12.

您是否有每年例行健康體檢或病情追蹤的習(xí)慣？【多選題】

有

無(wú)

13.

您多久體檢一次，最近一次體檢時(shí)間是，是否有發(fā)問(wèn)題，那些問(wèn)題*

*

14.

您最近是否在服用藥物/營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑【多選題】

中藥

西藥

營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑

*

15.

服用藥物主要是想解決或改善什么問(wèn)題？

*

16.

藥物服用起始時(shí)間

*

17.

個(gè)人及家族史

本人

父親

母親

祖父

祖母

外祖父

外祖母

本人

父親

母親

祖父

祖母

外祖父

外祖母

*

18.

您目前的生活方式【多選題】

經(jīng)常熬夜11點(diǎn)以后

每天工作八小時(shí)以上

久坐

久站

*

19.

您目前的飲食習(xí)慣【多選題】

素食為主

肉食為主

葷素搭配

可樂(lè)雪碧

果汁

*

20.

您目前的飲品習(xí)慣【多選題】

可樂(lè)雪碧

果汁

奶茶

白開(kāi)水

茶水

*

21.

您目前的運(yùn)動(dòng)情況【多選題】

經(jīng)常運(yùn)動(dòng)

偶爾運(yùn)動(dòng)

幾乎不運(yùn)動(dòng)

*

22.

以哪種運(yùn)動(dòng)方式【多選題】

散步

跑步

打球

健身房

瑜伽

居家跳操

其他

*

23.

您是否有以下亞健康癥狀【多選題】

失眠

多夢(mèng)

易醒

記憶力明顯減退/健忘

注意力不集中

胸悶/氣短

心悸心慌

頭暈/頭痛

食欲不振

食欲過(guò)旺

消化不良/吃油膩食物不易消化

口干口苦反酸

疲倦/精力下降/肌肉無(wú)力

視力下降

慢性鼻炎

慢性咽炎

易感冒

手腳冰涼/怕冷

怕熱

尿頻尿急

夜尿增多2次以上

便秘/排便不暢

腹瀉/大便松軟不成形

胃脹/脹氣/打嗝

壓力很大（包括工作、生活等各方面）

壓力適中

皮膚油膩暗沉

體重在增加

體重在減少

頸椎疼痛

肩膀疼痛

腰椎疼痛

腿有沉重感

靜脈曲張

高血壓

高血糖

高尿酸

高血脂

高體重

*

24.

您最想改進(jìn)的健康問(wèn)題

以上問(wèn)題，所選選項(xiàng)是根據(jù)我的真實(shí)情況進(jìn)行填寫(xiě)的，符合我的身體狀況和目前的個(gè)人感受。

*

25.

填表日期

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