健康1234俱樂部在線健康問卷表蕾蕾老師微信號：  18066302015       這是難得的機會讓我們檢視身體狀況，因為多數(shù)疾病的發(fā)生與日常生活及習(xí)慣是息息相關(guān)的，如有下列情況存在代表您的生活與營養(yǎng)攝入有調(diào)整的必要，請?zhí)钔讍柧砦覀儗⑴c您分享營養(yǎng)的資訊。

Q1:1. 您的姓名： _________________________________2. 您的年齡： ________________________________. 您的性別： [單選題]男 女 4. 聯(lián)系電話： _________________________________5. 身高(CM) _________________________________6. 體重(KG) _________________________________7. 所在城市: _________________________________8. 微信號： _________________________________9. 營養(yǎng)老師微信名： _________________________________10. 胖瘦原因 [多選題] □ 產(chǎn)后 □ 遺傳 □ 藥物 □ 內(nèi)分泌失調(diào) □ 便秘 □ 熬夜 □ 情緒困擾 □ 三餐不定 □ 暴飲暴食 □ 喜甜食/油炸食品 □ 食欲不振 □ 從小就胖 □ 家庭成員肥胖與健康狀況 _________________ 11. 曾經(jīng)試過的減肥、增重及改善健康的方法： _________________________________12. 效果怎么樣？ [多選題] □ 沒有效果 □ 副作用 □ 中途中斷 □ 經(jīng)濟因素 □ 缺乏信心、恒心 □ 家人反對 13. 最想改善身體哪個部分 [多選題] □ 腰圍 □ 臀圍 □ 肚腩 □ 大腿 □ 小腿 □ 上臂 □ 背闊 □ 全身 14. 最想改善皮膚的問題 [多選題] □ 膚色暗啞 □ 青春痘 □ 毛孔粗大/T區(qū)油脂分泌過剩 □ 皮膚過敏 □ 色斑 □ 眼袋/黑眼圈因是什么？15.（很重要，您是認真的嗎？） _________________________________16. 如果用1~10分表示 您對減肥或改善健康的決心，您的決心是幾分？ [單選題]1234567891017. 希望多久瘦身成功 [單選題] 1個月 2個月 3個月 3-6個月 半年-一年以上 18. 是否知道健康減肥周期時間90-180天 [單選題] 聽說過 不太了解 不知道減肥周期19. 是否接受營養(yǎng)餐方式（不節(jié)食，不吃藥） [單選題] 早晚營養(yǎng)餐，中餐正常飲食 早中營養(yǎng)餐，晚餐正常飲食 20. 一個月60頓營養(yǎng)餐，每頓能接受 [單選題] 20-30元 30-50元 50-70元 70-100元 21. 身體健康狀況 [多選題] □ 易腹瀉 □ 便秘 □ 胃痛、胃炎、胃潰瘍、脹氣 □ 心律不齊、心絞痛 □ 胸悶 □ 貧血 □ 高血脂 □ 高血糖 □ 高血壓 □ 肩、頸僵硬酸痛 □ 腰酸腰痛 □ 傷口不易愈合 □ 骨質(zhì)疏松 □ 易感冒 □ 痛經(jīng)、經(jīng)期不順 □ 白帶多 □ 更年期 □ 子宮肌瘤 □ 小葉增生 □ 不易受孕 □ 膽囊炎、膽結(jié)石 □ 尿酸高、痛風(fēng) □ 腎炎、腎結(jié)石 □ 肝炎、脂肪肝、肝硬化 □ 哮喘、支氣管炎 □ 其它及備注 _________________* 22. 頭部健康狀況 [多選題] □ 眼睛干、癢、畏光、易流淚等 □ 口舌干燥 □ 口氣 □ 口角炎 □ 口腔潰瘍 □ 牙齦出血 □ 過敏性鼻炎 □ 慢性咽炎 □ 易掉發(fā) □ 白頭發(fā) □ 青春痘、暗瘡 □ 偏頭痛 □ 其它及備注 _________________ 23. 四肢狀況 [多選題] □ 手腳冰涼 □ 容易抽筋麻木 □ 靜脈曲張 □ 關(guān)節(jié)疼痛 □ 肌肉酸痛 24. 精神狀況 [多選題] □ 疲乏無力 □ 容易打瞌睡 □ 記憶力減退 □ 失眠 □ 睡眠質(zhì)量差 □ 多夢 25. 早餐 [單選題] 有 無 26. 午餐 [單選題] 有 無 27. 晚餐 [單選題] 有 無 28. 夜宵 [單選題] 有 無 偶爾 29. 最餓時間 _________________________________30. 最疲倦時間 _________________________________31. 起床時間 _________________________________32. 休息時間 _________________________________33. 每日飲水量（ml） _________________________________34. 飲酒 [單選題] 有 無 35. 喝咖啡/茶 [單選題] 有 無 36. 運動習(xí)慣 [單選題] 有 無37. 大便習(xí)慣 [單選題] 每天一到兩次大便 兩天一次 三天一次 三天以上 38. 目前的工作 _________________________________39. 對現(xiàn)有工作是否滿意 [單選題] 很滿意 一般 不滿意 煩死了 40. 您感興趣的活動 [多選題] □ 運動 □ 聚會 □ 徒步 □ 唱歌 □ 其它 _________________ 真正的科學(xué)減重應(yīng)該是：1、減掉多余的脂肪2、增加肌肉量塑型3、提高基礎(chǔ)代謝率4、塑造易瘦體質(zhì)5、營養(yǎng)均衡更健康活力

選項1

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