健康問(wèn)卷測(cè)評(píng)

感謝您能抽出幾分鐘時(shí)間來(lái)參加本次答題，現(xiàn)在我們就馬上開(kāi)始吧！

*1. 姓名

*2. 聯(lián)系電話

*3. 性別

男

女

*4. 年齡

*5. 體重

*6. 身高

*7. 您是否有以下身體癥狀？（多選）

根據(jù)您的身體健康狀況來(lái)制定調(diào)理方案，請(qǐng)如實(shí)填寫(xiě)

睡覺(jué)打尖鳴呼嚕

嗜睡（青年）

關(guān)節(jié)疼痛

月經(jīng)量大

受孕難，胎兒發(fā)育不良

妊娠多飲、多食、多尿

月經(jīng)不規(guī)則

行動(dòng)遲緩

腹部肥胖

呼吸粗重

多飲、多食、多尿

高血脂癥

胸悶心慌心痛

頭暈頭痛

高血壓

脂肪肝

膽結(jié)石

怕熱、易疲勞

下肢浮腫、靜脈曲張

過(guò)敏體質(zhì)

痛風(fēng)

子宮肌瘤

卵巢囊腫

以上都沒(méi)有

*8. 您最近半年的進(jìn)食情況變化？（單選）

更多了

一樣

更少了

*9. 您最近半年的運(yùn)動(dòng)情況變化？（單選）

更多了

一樣

更少了

*10. 您最近半年的體重情況變化？（單選）

更多了

一樣

更少了

*11. 長(zhǎng)期以來(lái)您的食物攝入量（單選）

較多

中等

較少

*12. 您是否有如下身體病癥？（多選）

為了您的身體健康，請(qǐng)如實(shí)勾選

急性胃炎

消化性潰瘍

胃病慢性期

胃動(dòng)力不足

急性胰腺炎

肝硬化

膽囊炎

貧血

低血糖

低血壓

高尿酸血癥

心腦血管病急性期

各種疾病急性期

其他嚴(yán)重病癥

慢性心衰

抑郁癥

痛風(fēng)

骨質(zhì)疏松癥

妊娠期

哺乳期

有抽煙習(xí)慣

以上都沒(méi)有

*13. 疾病史（曾經(jīng)的重疾病史）（單選）

有

無(wú)

*14. 家族史（有無(wú)家族遺傳性疾?。▎芜x）

有

無(wú)

*15. 減肥史（之前有無(wú)使用過(guò)別的減肥方式）（單選）

有

無(wú)

*16. 藥物史（曾經(jīng)使用過(guò)或者還在使用藥物）

有

無(wú)

*17. 健康狀況（您身體的自我評(píng)價(jià)）

健康

一般

較差

*18. 睡眠作息是否規(guī)律？

規(guī)律

不規(guī)律

*19. 是否經(jīng)常出差？

經(jīng)常

很少

*20. 是否經(jīng)常應(yīng)酬？

經(jīng)常

很少

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