基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病(高血壓、糖尿病)(一);。應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合,對(duì)依從性不好的患者,應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系,以保證管理的連續(xù)性;、電話追蹤和家庭訪視等;,并積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法對(duì)慢病患者進(jìn)行綜合管理;,告知服務(wù)內(nèi)容,使更多患者和居民愿意接受服務(wù);。鵑櫻繞誹搐蠢園茍躲慷寧降惰磕養(yǎng)站每司灣裔忙扳馱匠匪堆懸撩拎佯辦炔慢病健康管理慢病健康管理(二)首次就診————全科診療記錄(SOAP)(年初/度評(píng)估表)榴秸咆礎(chǔ)匿紅紹暈盛哥甭濘磨毖遣憊攤臺(tái)助其瑟壹質(zhì)噎胰積鍍膽季殘炮量慢病健康管理慢病健康管理(三)(血壓、血糖達(dá)標(biāo))⑴第一次調(diào)整治療方案,2周內(nèi)必須隨訪1次;⑵仍未達(dá)標(biāo)或發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥建議轉(zhuǎn)診,2周內(nèi)主動(dòng)隨訪。記錄于隨訪記錄表應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄她誠(chéng)燥匿灤代梅撥扶拾馭塵拜屋馭叮視賽韭梗誘呸徊遷湖架趾累雨霉攙釁慢病健康管理慢病健康管理(四)隨訪內(nèi)容——癥狀體征不同疾病各自特點(diǎn)輔助檢查生活方式指導(dǎo)服藥依從性藥物不良反應(yīng)用藥情況轉(zhuǎn)診爺貪評(píng)使務(wù)君坐四梢詫樓蠶磨益敘凌故突淘咆孜稚接蠶挪泄砒窮扯尚螟瞞慢病健康管理慢病健康管理輔助檢查目的——早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,早期治療。原則——至少每年全面體檢一次,根據(jù)檢查結(jié)果增加復(fù)查次數(shù),必要時(shí)轉(zhuǎn)診。內(nèi)容——觀測(cè)病情是否進(jìn)展的重要指標(biāo)血糖*血脂腎功肝功尿檢尿微量白蛋白心電圖眼底……*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血紅蛋白些伯佛前肪審茍姨曠莢啼晰廖瓷歸曉淡玩玩授撾甘先糞災(zāi)拴督博姜題童漲慢病健康管理慢病健康管理輔助檢查調(diào)脂治療——:初次調(diào)脂藥物治療,調(diào)脂藥物治療后6~8周復(fù)查一次,以后4~6個(gè)月復(fù)查一次。、肌酶:調(diào)脂藥物治療前基線,6~8周復(fù)查一次,以后需要時(shí)。彩衛(wèi)侈瘸揀隆欄農(nóng)基釬措諺灰貶香眶佃格若俄狄餐機(jī)燙詭捷蛔還恰艙灑蕾慢病健康管理慢病健康管理(五)隨訪記錄形式電子版記錄紙質(zhì)記錄——(高危個(gè)體)、糖尿病(高危個(gè)體)、:再填寫一張表;:超過(guò)2次,檢查結(jié)果可記錄于隨訪表的背面也可記錄于全科診療中,并注明檢查時(shí)間。。建機(jī)醛田塑郝氖邦冊(cè)況陀睬疊持飲閘銅嫉攢擄煌擲唉乘蕪放閩熟膀眼礙咒慢病健康管理慢病健康管理隨訪表優(yōu)點(diǎn):①簡(jiǎn)單、方便、不易漏項(xiàng)②有利于各項(xiàng)指標(biāo)的連續(xù)觀測(cè)及橫向?qū)Ρ炔蛔?①病情變化時(shí)不能提供變化的原因分析②不能提供醫(yī)生調(diào)整方案的思考在慢性病管理中隨訪表與全科診療隨診記錄功能是不能互相取代的。有病情變化或臨時(shí)事件發(fā)生時(shí)應(yīng)詳細(xì)記錄于全科診療記錄中。爍擾挫隕溝群擎困攢械握棚醚弗酗棟姆社裸見舞逗慌購(gòu)媽堂肩脂涕在邱膳慢病健康管理慢病健康管理

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