— 第八節(jié) —

骨科手術

麻醉

對于麻醉醫(yī)生而言，骨科手術的麻醉處理相對比較棘手。骨科手術患者復雜多樣，從患先天畸形的新生兒到脊柱側彎的小兒，從身體強壯意外骨折的成年人到長期臥床骨質疏松導致骨折的高齡患者，每種患者都具有其特殊性，麻醉處理也相應具有其復雜性。如高齡是骨科手術后患者預后較差的重要危險因素；關節(jié)炎患者（骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎）常需要在麻醉方案的制定中充分考慮其特殊性；脊柱畸形的矯正手術（脊柱側凸、駝背、脊柱后側凸）患者可能出現(xiàn)術中大量失血、圍術期肺部并發(fā)癥、神經功能受損等并發(fā)癥。麻醉醫(yī)生需要掌握控制性降壓、血液回收、區(qū)域阻滯、困難氣道、圍術期肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的處理等多種麻醉技術，還應當著眼于患者全身而非僅手術區(qū)域本身，對麻醉醫(yī)生的綜合素質要求較高。本章將討論常見骨科手術的麻醉處理。

一、術前評估與準備

越來越多的老年人患有“老年性”骨關節(jié)炎，這意味著伴隨多種并發(fā)癥的老年患者將越來越多地接受更多的骨科手術，骨質疏松患者松質（結構）骨不成比例地減少，因而存在發(fā)生應力性骨折的風險。盡管理論上所有的骨骼都存在這種風險，但是胸段與腰段脊椎、股骨近端、肱骨近端和腕部發(fā)生骨折的風險最大，也常見胸段與腰段脊柱壓縮性骨折，需要手術治療。但圍術期死亡的主要危險因素是高齡，最常見的并發(fā)癥為心臟并發(fā)癥。

（一）心血管系統(tǒng)評估

美國心臟學院／美國心臟協(xié)會（ACC／AHA）指南中推薦指出應根據臨床風險預測、心功能儲備能力和手術類型對心臟風險增高的患者進行術前心臟檢查。ACC／AHA將骨科手術列到中危手術類別內，因為大多數(shù)情況下這類手術為心臟中?；颊?。老年患者骨科手術后圍術期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率增加。風險增加的可能原因包括：①許多老年患者伴有多種內科并發(fā)癥；②老年患者器官功能儲備有限；③一些骨科手術可能引發(fā)全身炎癥反應綜合征；④一些骨科手術可能引起顯著的失血和體液轉移；⑤骨科手術后疼痛是一個主要的問題。上述所有因素均能觸發(fā)應激反應，導致心動過速、高血壓、需氧量增加和心肌缺血。

由于骨科手術后患者心臟并發(fā)癥的發(fā)病率顯著增高，并且骨科疾病的限制使這些患者功能狀態(tài)難以得到評估，因此這些患者需要做術前心臟檢查。具體圍術期心臟評估指南內容詳見術前評估與準備章節(jié)。

（二）呼吸系統(tǒng)與氣道評估

年齡增長引起的呼吸系統(tǒng)改變可能使老年患者更易發(fā)生術后肺部并發(fā)癥。這些改變包括進行性動脈血氧分壓下降、閉合容量增加，以及年齡每增加10歲第1秒用力呼氣量下降約10％，這在老年關節(jié)炎患者更為嚴重。長時間髖關節(jié)骨折的老年患者肺泡氧分壓（PAO2）明顯低于同齡的其他手術患者。這些患者的低氧可能反映年齡所引起的上述呼吸系統(tǒng)變化，可能來源于臥床引起的肺不張、積墜性肺炎，充血性心衰導致的肺淤血、肺實變。

脊柱手術中，胸椎側凸可引起胸腔狹小，從而引起胸壁順應性下降和限制性肺疾病。Cobb角大于65°通?？梢鸱稳萘匡@著下降。盡管運動耐量是反映脊柱彎曲程度對呼吸功能影響的一項重要指標，但是術前還應進行正規(guī)的肺功能檢測。肺活量低于正常值的40％，預計術后需要通氣支持。動脈血氣分析的主要異常為低氧血癥，它是由于肺泡過度通氣造成通氣／血流比失調所致。慢性低氧血癥可引起肺血管阻力升高，嚴重可導致肺源性心臟病。需行超聲心動圖檢查以排除肺動脈高壓和右心室肥大。肺動脈高壓患者的心電圖可出現(xiàn)右室肥大和右房增大的表現(xiàn)。

類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎患者還經常存在困難氣道的風險。在手術前應注意是否存在頸椎穩(wěn)定性異常或頸椎活動受限等問題。成年類風濕性關節(jié)炎易造成寰樞關節(jié)不穩(wěn)定，當類風濕病侵及C2齒突外的滑膜囊時可累及韌帶，導致寰樞關節(jié)半脫位。麻醉過程中需防止頸椎屈曲并保持頸椎的穩(wěn)定性。強直性脊柱炎好發(fā)于男性，主要為骨連接處韌帶骨化，進行性骨化常累及中軸骨的關節(jié)軟骨和椎間隙，后期發(fā)展至強直。由于此類患者常存在脊柱骨折和頸椎不穩(wěn)定的風險，術中合理擺放手術和插管時的體位保護尤為重要。采用表面麻醉下纖支鏡氣管插管，并在清醒狀態(tài)下安放患者體位可有效防止并發(fā)癥。表3-8-1所示為預計氣管插管困難的骨科患者類型（引自《米勒麻醉學》第6版）。

（三）神經系統(tǒng)評估

除了心肺并發(fā)癥以外，意識模糊或譫妄是老年患者骨科手術后第三大最常見的并發(fā)癥，因此術前應注重神經系統(tǒng)檢查與評估，包括患者是否存在腦梗史、頸動脈粥樣硬化斑塊、椎動脈狹窄程度的判斷。譫妄可導致住院時間延長、功能恢復不良，可發(fā)展成癡呆并導致死亡率升高。術后譫妄的主要危險因素包括高齡、酗酒、術前癡呆或認知功能損害、精神藥物治療以及伴有多種內科并發(fā)癥。圍術期可能誘發(fā)譫妄的因素包括低氧血癥、低血壓、高血容量、電解質紊亂、感染、睡眠剝奪、疼痛以及使用苯二氮草類藥物和抗膽堿能藥物。降低術后譫妄發(fā)生率的策略包括：早期判別危險因素以及易感人群和患病患者、保護定向功能、早期活動、充分鎮(zhèn)痛、保持正常睡眠周期，以及避免使用精神治療性藥物。

（四）骨科手術患者血栓栓塞風險評估

血栓栓塞性并發(fā)癥仍是決定骨科手術后患者并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率的主要因素之一。全髖關節(jié)置換術（THA）、全膝關節(jié)置換術（TKA）以及髖部與骨盆骨折手術患者靜脈血栓性栓塞的發(fā)生率最高，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。有癥狀的PE患者的死亡風險比單純DVT患者高18倍。急性DVT和PE存活者的短期并發(fā)癥包括住院時間延長、與DVT和PE治療有關的出血性并發(fā)癥、DVT局部擴大及發(fā)生新的栓塞。遠期并發(fā)癥包括血栓后綜合征、肺動脈高壓和復發(fā)性DVT。手術后發(fā)生PE的危險因素包括高齡、肥胖、既往有PE和DVT病史、癌癥及長期臥床患者。

由于靜脈血栓由纖維蛋白多聚體組成，因此DVT的預防和治療應使用抗凝藥物。DVT和PE初始治療推薦使用低分子量肝素（LMWH），其作用優(yōu)于普通肝素（靜脈或皮下給藥）。應用LMWHs不需要監(jiān)測凝血功能。雖然術前開始DVT預防性治療可能更有效，但是手術出血的風險也增加。術后6小時開始使用LMWH對預防DVT有效，也不增加出血；術后24小時再延遲性使用LMWH則效果下降。盡管抗凝的理想療程尚不明確，但是對于常規(guī)骨科手術患者和非高?；颊?，LMWH的療程應持續(xù)至少10小時。對于有DVT證據或較高危的患者，則應將預防性療程延長至28～35天。華法林通常用于DVT的長期治療，治療期間應將國際標準化比率（INR）維持在2.5。在美國，LMWH（依諾肝素）用法為每12小時給予30mg；而在歐洲為每日給予40mg。美國胸科醫(yī)師學會指南不推薦單獨使用阿司匹林來預防THA、TKA和髖骨骨折手術后的DVT。但是新近研究認為，使用阿司匹林、充氣加壓和早期活動是THA和TKA術后預防DVT發(fā)生的有效措施。

圍術期抗凝劑的使用對區(qū)域麻醉的應用有重要的影響，特別是椎管內麻醉時有導致硬膜外血腫的風險。美國區(qū)域麻醉學會已發(fā)表和更新了關于使用抗凝劑與區(qū)域麻醉的會議共識性推薦意見。全量抗凝劑的使用是區(qū)域麻醉的禁忌癥。使用LMWH的情況下硬膜外血腫的風險顯著增加，因此制定了以下推薦建議：①使用常規(guī)劑量LMWH后與施行椎管內阻滯的間隔時間之間應為12小時；②使用較大劑量LMWH（依諾肝素1mg／kg，每12小時一次）的患者，應將區(qū)域麻醉阻滯時間推遲至24小時后；③拔除硬膜外導管應在最后一次使用LMWH后至少8～12小時或在下次使用LMWH前1～2小時進行。阿司匹林和NSAIDs似乎并不會增加椎管內麻醉后硬膜外血腫的風險。美國區(qū)域麻醉學會還推薦對于使用華法林的患者，在實施椎管內麻醉前應檢測凝血酶原時間和INR；如果INR大于1.5，則不應拔除硬膜外導管。 

摘自：《北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)——麻醉科診療常規(guī)》

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