《中國肥胖癥消化內(nèi)鏡治療專家共識(shí)》解讀  PDF

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050

摘要

對《中國肥胖癥消化內(nèi)鏡治療專家共識(shí)》的出臺(tái)背景以及需要關(guān)注的一些重點(diǎn)問題，如消化內(nèi)鏡減重手術(shù)的角色及指征界定、不同技術(shù)方案的選擇及適用場景、圍手術(shù)期的處理策略等進(jìn)行解讀。

近日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)微創(chuàng)減重治療協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)減重專業(yè)委員會(huì)、國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京）牽頭，組織國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫恕吨袊逝职Y消化內(nèi)鏡治療專家共識(shí)》［

］（以下簡稱共識(shí)），以期能夠促進(jìn)和督導(dǎo)國內(nèi)消化內(nèi)鏡減重治療方案的規(guī)范施行和健康發(fā)展，最終實(shí)現(xiàn)肥胖癥多學(xué)科綜合治療策略的完善和有效減少肥胖及相關(guān)合并癥給患者和國家?guī)淼男l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)。該共識(shí)經(jīng)過多輪討論和修訂，共匯總形成了20條共識(shí)陳述，涉及內(nèi)鏡下減重治療的角色和指征、不同技術(shù)方案的選擇和適用場景、手術(shù)前后的處理策略等，是國內(nèi)第一部關(guān)于消化內(nèi)鏡減重技術(shù)的專家共識(shí)，內(nèi)容豐富，且符合中國國情，具有實(shí)際的臨床指導(dǎo)意義。由于篇幅有限，原文未將共識(shí)制定的背景和需要關(guān)注的重點(diǎn)問題等做詳盡介紹，因此我們擬對其做一解讀。

一 共識(shí)制定的背景

肥胖是2型糖尿病、代謝綜合征、心腦血管疾病、慢性腎臟病、腫瘤和心理疾病等多系統(tǒng)疾病發(fā)生、發(fā)展的高危因素，直接關(guān)系到患者的身心健康和預(yù)后。近年來，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)產(chǎn)能的快速提高，人們的生活水平獲得了大幅改善，與之相伴行，肥胖/超重也逐漸成為了我國乃至全球范圍內(nèi)的公共衛(wèi)生問題，為社會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和廣大人民的身心健康帶來了巨大的阻礙和挑戰(zhàn)。流行病學(xué)資料顯示，2015年全球成年人和兒童分別有大約6.037億和1.077億肥胖人群，分別占總?cè)丝诘?2.0%和5.0%［

］。結(jié)合我國人口體質(zhì)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，目前我國6歲以下兒童超重/肥胖比例約為10.4%，6~17歲未成年人超重/肥胖比例約為19.0%，成年人超重/肥胖比例約為50.7%，我國的肥胖/超重情況也日趨嚴(yán)

］。

多年來豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，當(dāng)肥胖/超重人群體重獲得持久有效的控制時(shí)，可以有效地改善身體機(jī)能衰退、胰島素抵抗、血脂代謝異常、高血壓、骨關(guān)節(jié)病等，并能有效降低心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，減少肥胖相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，帶來多臟器系統(tǒng)受益。肥胖/超重的治療是需要普外科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、護(hù)理、精神心理等多學(xué)科參與的長期、多階段的綜合治療方案，其中飲食、運(yùn)動(dòng)和生活方式調(diào)整是長久有效減重的基礎(chǔ)，手術(shù)治療、藥物治療、強(qiáng)化的運(yùn)動(dòng)和飲食調(diào)控是減重過程的重要助力。臨床實(shí)踐證明，單純的飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)整存在難度大、易復(fù)胖的問題；以飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)整為基礎(chǔ)，以藥物治療為進(jìn)階手段也往往難以徹底、持久地減重。外科手術(shù)減重治療現(xiàn)已逐步成為了嚴(yán)重肥胖治療的重要手段，但受限于術(shù)后的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、手術(shù)不可逆轉(zhuǎn)、手術(shù)費(fèi)用、嚴(yán)格的指征、傳統(tǒng)觀念的束縛等原因，事實(shí)上，也僅有極少數(shù)符合手術(shù)指征的肥胖患者最終選擇了外科手術(shù)減重方案［］。

近年來，飛速發(fā)展的消化內(nèi)鏡技術(shù)為減重手術(shù)的微創(chuàng)分支帶來了新的選擇。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)，以胃內(nèi)球囊置入術(shù)為代表的消化內(nèi)鏡減重手術(shù)操作較簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可逆性好、性價(jià)比高、可重復(fù)操作、患者可接受度高，以實(shí)際有效的減重效果為肥胖患者提供了新的選擇。特別是在聯(lián)合了藥物減重等方案時(shí)，其減重效率可媲美經(jīng)典的外科減重術(shù)式，有望成為減重代謝外科手術(shù)方案的并行者與補(bǔ)充者。2015年美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(huì)、2017年美國胃腸病協(xié)會(huì)先后發(fā)表了專題指南，總結(jié)了近年來消化內(nèi)鏡減重手術(shù)在肥胖治療中的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，提出了消化內(nèi)鏡微創(chuàng)減重在減重領(lǐng)域的重要意義，并呼吁減重綜合治療方案中將消化內(nèi)鏡減重手術(shù)納入肥胖的二級治療，與外科手術(shù)減重治療并駕與互補(bǔ)［

，6］。

但彼時(shí)受限于學(xué)科發(fā)展和器械研發(fā)引進(jìn)等多種原因，消化內(nèi)鏡減重手術(shù)和器械主要研發(fā)和實(shí)踐于歐美等地區(qū)，近年來我國相關(guān)學(xué)科也逐漸從萌芽走向起步和發(fā)展階段。隨著我國學(xué)者的關(guān)注和重視，國內(nèi)已逐漸開展相關(guān)臨床研究，如胃內(nèi)球囊置入術(shù)（intragastric balloon placement，IGB placement）、內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)（endoscopic sleeve gastroplasty，ESG）等，其中部分技術(shù)改進(jìn)的內(nèi)鏡減重器械緊跟并有望引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展前沿，我國肥胖的綜合治療方案也逐步趨于完善。此時(shí)，消化內(nèi)鏡微創(chuàng)減重治療的規(guī)范化和系統(tǒng)化迫在眉睫，對肥胖患者和醫(yī)學(xué)發(fā)展都有著極為重要的意義。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于2017年成立了微創(chuàng)減重治療協(xié)作組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)也相繼成立了減重專業(yè)委員會(huì)，旨在提高全國微創(chuàng)減重治療的普及度及大眾認(rèn)識(shí)，促進(jìn)減重綜合治療體系的完善和發(fā)展，提高微創(chuàng)減重治療的水平，減輕國民衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和引領(lǐng)減重學(xué)科的健康發(fā)展。

經(jīng)過前期大量的調(diào)研和準(zhǔn)備工作，由國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京）、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)微創(chuàng)減重治療協(xié)作組、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)減重專業(yè)委員會(huì)牽頭，邀請國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜遥瑓⒖甲钚碌膰鴥?nèi)外臨床研究結(jié)論、指南、立場聲明更新及專家意見，結(jié)合我國實(shí)際情況，共同研討和制定了本共識(shí)，對內(nèi)鏡下減重治療方法進(jìn)行了總結(jié)和推薦，旨在進(jìn)一步規(guī)范肥胖癥患者內(nèi)鏡減重治療的流程，推動(dòng)減重學(xué)科和消化內(nèi)鏡減重學(xué)科的健康發(fā)展。

二 共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容解讀

（一） 適應(yīng)證與禁忌證

關(guān)于內(nèi)鏡減重治療的適應(yīng)證，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)外現(xiàn)行的減重手術(shù)指征均以體重指數(shù)（body mass index，BMI）為衡量核心。雖然BMI在肥胖/超重患者未來的健康風(fēng)險(xiǎn)分層上存在著局限性，但其依然是目前對肥胖/超重患者進(jìn)行快速有效識(shí)別和分類的最可行且使用最廣泛的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。美國代謝和減重外科協(xié)會(huì)（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）最新的外科減重代謝手術(shù)指征推薦對于BMI≥35 kg/m2的患者進(jìn)行減重代謝手術(shù)治療，無論是否存在合并癥；對于BMI 30.0~34.9 kg/m2（即歐美白種人群1級肥胖）同時(shí)有代謝疾病的患者，建議考慮減重代謝手術(shù)治療［

］。對于亞洲人群，考慮到人群體質(zhì)特點(diǎn)，包括在相似BMI范圍時(shí)內(nèi)臟脂肪沉積、糖尿病和心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比白種人群更高等因

，7］，ASMBS對于亞洲人群BMI評價(jià)不同級別肥胖的指標(biāo)進(jìn)行了下調(diào)，即BMI≥25 kg/

提示存在臨床肥胖，并推薦對于BMI≥27.5 kg/

的亞洲人群患者進(jìn)行減重代謝外科手術(shù)治

］，這也與我國現(xiàn)行的肥胖及2型糖尿病減重代謝外科治療指征基本相一

］。

國外內(nèi)鏡減重技術(shù)指征方面，目前現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)也有著一些差異，如在2017年的巴西胃內(nèi)球囊專家共識(shí)中對胃內(nèi)球囊減重的指征定義：BMI≥25 kg/m2，且同時(shí)存在臨床治療難以控制的體重增加的患者，可以考慮行胃內(nèi)球囊減重治療［

］。2021年美國胃腸病協(xié)會(huì)和梅奧診所等推薦的胃內(nèi)球囊減重指征：BMI 30~40 kg/

或30~50 kg/

的肥胖患者，對于BMI處于以上范圍之外的案例，結(jié)合臨床研究的實(shí)際情況和臨床醫(yī)師的綜合判斷來評

］。對于內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)，2020年的巴西專家共識(shí)意見中提出，進(jìn)行內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)沒有BMI的上限要求，最理想的BMI范圍是30~35 kg/

，并且最少為27 kg/

對患者才有更好的獲益；同期美國食品藥品監(jiān)督管理局（food and drug administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)的臨床適用范圍為BMI 30~50 kg/

的患

］。其他內(nèi)鏡減重技術(shù)如胃部吸引療法、內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)（endoscopic duodenal?jejunal bypass liner，EDJBL）等由于應(yīng)用和普及程度暫時(shí)有限，目前尚無業(yè)內(nèi)學(xué)會(huì)專門制定推薦指征，現(xiàn)行的推薦指征較為寬泛，臨床研究中多批準(zhǔn)適用于BMI 30 kg/

以上的肥胖患者。

考慮到內(nèi)鏡減重治療的微創(chuàng)性、可逆性和接受度高等特點(diǎn)，參考外科減重代謝手術(shù)指征，兼顧內(nèi)鏡減重作為外科減重手術(shù)的并行者和補(bǔ)救者角色，同時(shí)結(jié)合亞洲人群的體質(zhì)特點(diǎn)，經(jīng)過文獻(xiàn)資料查詢和專家論證，共識(shí)制定了內(nèi)鏡下減重治療參考指征，即對于BMI≥27.5 kg/m2的肥胖患者推薦內(nèi)鏡下減重治療；對于BMI 25.0~27.5 kg/m2的患者，如經(jīng)過飲食、運(yùn)動(dòng)、生活方式調(diào)整的方式無法有效減重，且存在腰圍過大（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm），或存在可通過減重緩解或改善肥胖相關(guān)疾病或相關(guān)合并癥等情況（如胰島素抵抗、2型糖尿病、血脂異常、高血壓、代謝綜合征、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、非酒精性脂肪性肝病、女性多囊卵巢綜合征、男性雄激素低下、壓力性尿失禁、變形性關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟疾病及具有心腦血管風(fēng)險(xiǎn)因素的慢性并發(fā)癥等），推薦行內(nèi)鏡下減重治療。

年齡方面，一般建議患者在18周歲以上可行內(nèi)鏡減重手術(shù)治療；考慮到未成年時(shí)期肥胖的患者，在成年后存在較高的持續(xù)肥胖和出現(xiàn)肥胖相關(guān)合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，推薦對于有內(nèi)鏡減重治療需求的未成年肥胖人群，在經(jīng)過含兒科、營養(yǎng)科等多學(xué)科討論和評估風(fēng)險(xiǎn)利弊，并充分溝通后方可謹(jǐn)慎開展。

禁忌證方面，考慮到內(nèi)鏡減重治療是多學(xué)科參與的長期工程，飲食運(yùn)動(dòng)和生活方式調(diào)整是持久有效減重的基石，對于患者的醫(yī)從性提出了較高的要求。此外，對于通過內(nèi)鏡減重治療存在較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（如活動(dòng)性消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張、合并存在進(jìn)展期惡性腫瘤、身體狀況差、嚴(yán)重的凝血功能異?；蚱渌绊懯中g(shù)操作的臟器功能異常等）、無法通過內(nèi)鏡減重治療獲得持久有效緩解肥胖和肥胖相關(guān)合并癥（非肥胖型1型糖尿病、胰島β細(xì)胞功能基本喪失的2型糖尿病）以及處于妊娠期、哺乳期或擬近期妊娠的女性不建議行內(nèi)鏡下減重治療。在內(nèi)鏡減重手術(shù)開展初期，部分胃腸重建術(shù)后患者接受了內(nèi)鏡減重治療后，出現(xiàn)了球囊移位致消化道梗阻、誤吸，甚至消化道穿孔、死亡的罕見嚴(yán)重不良事件，因此對于有上消化道手術(shù)史的患者，需要仔細(xì)評價(jià)其當(dāng)前消化道狀態(tài)，慎重行內(nèi)鏡下減重治療。

（二） 消化內(nèi)鏡減重治療方案

1 胃內(nèi)球囊置入術(shù)

胃內(nèi)球囊減重是內(nèi)鏡減重治療手術(shù)中歷史最悠久、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)最豐富的內(nèi)鏡減重手術(shù)，迄今已有40年的歷史。根據(jù)1987年相關(guān)學(xué)者討論制定并沿用至今的胃內(nèi)球囊定義標(biāo)準(zhǔn)，胃內(nèi)球囊一般可填充容量400～700 mL的液體或氣體，具有可被放射線監(jiān)測的標(biāo)記，外表光滑。其病生理機(jī)制主要是在胃內(nèi)膨脹成型、占據(jù)胃腔空間，提前誘發(fā)進(jìn)食后的飽腹感，改變胃排空節(jié)律，減少食物攝入（圖1）。

目前國內(nèi)外已有數(shù)十種胃內(nèi)球囊的臨床探索經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過不斷的更新和實(shí)踐，至今國際上共有4種胃內(nèi)球囊獲得美國FDA和歐盟認(rèn)證批準(zhǔn)用于治療肥胖，分別是Orbera球囊/Orbera365球囊（美國Apollo Endosurgery公司，2022年被美國Boston Science公司收購），Obalon可吞咽球囊（美國Obalon Therapeutics公司），ReShape球囊（美國ReShape Medical公司，2018年被美國Apollo Endosurgery公司收購后，ReShape Duo球囊退市）和Spatz3可調(diào)節(jié)球囊（美國Spatz Medical公司）。此外也有尚處于探索和研究中的TransPyloric Shuttle球囊（美國BAROnova公司）、Elipse可吞咽可自溶球囊（美國Allurion Technologies公司）等。Orbera球囊是其中最經(jīng)典的胃內(nèi)球囊，在置入胃內(nèi)后3個(gè)月和6個(gè)月可為患者減少12.3%和13.16%的總體重，在術(shù)后12個(gè)月（球囊取出6個(gè)月后）患者的總體重下降百分比（total body weight loss，TBWL）仍然能保持在11.27%［

］。之后諸多胃內(nèi)球囊裝置主要是在球囊容量、材質(zhì)、內(nèi)容物、置入和取出方法上做改進(jìn)，以期患者能夠以更少的“痛苦代價(jià)”，獲取更好的減重效果和更少的不良事件。

現(xiàn)有的諸多球囊都是以O(shè)rbera球囊為基礎(chǔ)進(jìn)行的改進(jìn)，有著相似的病生理機(jī)制和胃占容效應(yīng)，因此也會(huì)有不同程度的惡心、嘔吐、腹痛、胃酸等較為常見的不良反應(yīng)，特別是在胃內(nèi)球囊置入后的2周內(nèi)癥狀往往發(fā)作較為頻繁，之后大部分患者的癥狀逐漸減少或消失［

，

］。所以對于接受胃內(nèi)球囊置入的患者，除術(shù)中選擇惡心、嘔吐率較低的麻醉方案外，臨床上還會(huì)在圍手術(shù)期給予患者止吐、保護(hù)胃黏膜等對癥治療改善患者癥狀，助力患者順利度過圍手術(shù)適應(yīng)期；圍手術(shù)適應(yīng)期后，不良事件的發(fā)生率約為2.5%，最多見的是球囊過度膨脹（0.9%）和自發(fā)泄漏（0.8

］。考慮到胃內(nèi)球囊在患者胃腔內(nèi)部作為一個(gè)胃內(nèi)異物持續(xù)刺激胃黏膜，存在胃部刺激癥狀及引起胃潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，業(yè)內(nèi)專家推薦術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療。

臨床實(shí)踐證實(shí)，胃內(nèi)球囊置入術(shù)安全性好，可有效控制體重并能改善肥胖相關(guān)合并癥，是值得進(jìn)一步推廣的一線微創(chuàng)減重方案。2018年胃內(nèi)球囊減重被ASMBS認(rèn)定為標(biāo)準(zhǔn)的減重手術(shù)方案，并被評為醫(yī)療器械減重的“金標(biāo)準(zhǔn)”。和外科減重手術(shù)一樣，胃內(nèi)球囊減重同樣為患者提供了一個(gè)降低減重難度的機(jī)會(huì)。由于材質(zhì)和安全因素，大多數(shù)胃內(nèi)球囊在胃腔內(nèi)留置時(shí)間為4~6個(gè)月，部分改進(jìn)裝置可延長至12個(gè)月，這也意味著其作用時(shí)間有限。如果肥胖患者在預(yù)期時(shí)間內(nèi)未能形成持久、健康的生活飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，復(fù)胖危機(jī)則持續(xù)存在，這個(gè)問題對于其他可逆或可終止的減肥方案，如藥物治療、吸引療法、內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)等同樣存在，甚至對于外科減重手術(shù)的患者也存在著同樣的問題。對于復(fù)胖或處于復(fù)胖危機(jī)中患者的后續(xù)減重治療，選擇再次將球囊置入胃內(nèi)來控制體重依然是可行方案之一。目前臨床研究者在努力通過各種設(shè)計(jì)理念來減少胃內(nèi)球囊的不良反應(yīng)、操作困難和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)有臨床證據(jù)提示胃內(nèi)球囊整體安全性較好，但受限于臨床實(shí)際可及的球囊種類與患者實(shí)際情況的不同，需要結(jié)合臨床實(shí)際與患者的個(gè)性化情況來決定具體方案。

2 內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)

內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)是以O(shè)verstitch或Overstitch SX內(nèi)鏡下全層縫合系統(tǒng)（美國Apollo Endosurgery公司）為基礎(chǔ)研發(fā)的內(nèi)鏡下限制胃容量的手術(shù)方式。該術(shù)式為在胃腔內(nèi)部從胃竇向賁門方向?qū)ξ副谶M(jìn)行全層縫合，在胃前壁、胃大彎、胃后壁沿著胃大彎形成一系列的折疊以減少胃容量，并在胃底和賁門處形成縮窄出口，術(shù)后形態(tài)類似于外科胃袖狀切除術(shù)后的形狀（圖2）。內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)對胃容量的持久有效限制是其減重的核心，通過限制胃容量，誘導(dǎo)進(jìn)食早期飽腹感，調(diào)整胃排空、胃動(dòng)力節(jié)律和進(jìn)食相關(guān)激素的分泌，從而控制體重［

］。

資料顯示，肥胖患者在接受內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)治療后6個(gè)月和12個(gè)月TBWL分別為14.5%和15.6%，在術(shù)后5年TBWL依然能保持在15.9%，并且有90%的患者TBWL大于5%，這也證實(shí)了該術(shù)式出色持久的效果［

］。和經(jīng)典的胃內(nèi)球囊相比，分別接受內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)和胃內(nèi)球囊減重的患者，在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的TBWL分別為15.34%和12.16%、17.51%和10.35%，不良反應(yīng)發(fā)生率均較低且數(shù)據(jù)相近，內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)較胃內(nèi)球囊減重的效果更明顯，且安全系數(shù)相

］。自2012年進(jìn)入臨床實(shí)踐起，內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)以其出色的減重有效性和安全性在短短十余年間獲得了業(yè)內(nèi)學(xué)者的認(rèn)可，成為現(xiàn)階段多種胃成形術(shù)中最成熟、最有效的內(nèi)鏡下減重術(shù)

］。

與胃內(nèi)球囊占位性效應(yīng)減重相似的是，部分患者在接受了內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)減重治療后也會(huì)出現(xiàn)輕到中度的惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，經(jīng)過藥物等對癥治療后大部分均可獲得有效緩解；因此，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，除術(shù)中選擇惡心、嘔吐率較低的麻醉方案外，業(yè)內(nèi)專家也推薦術(shù)后的止吐和保護(hù)胃黏膜藥物等治療。

需要關(guān)注的是，內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)在胃腔內(nèi)部進(jìn)行全層縫合一段時(shí)間后，存在一定程度的不完全可逆現(xiàn)象，即當(dāng)胃部大彎側(cè)黏膜被大面積收縮折疊后，會(huì)出現(xiàn)生理廢用性萎縮和形成黏膜橋粘連，當(dāng)然，這也是其設(shè)計(jì)理念本身的一部分。該減重治療方案并沒有將縫合線剪斷的后續(xù)計(jì)劃，如果患者存在不能控制的進(jìn)食節(jié)律或體量，縫合線本身也存在脫落的可能，屆時(shí)胃腔容量受限解除，患者則會(huì)復(fù)胖。此外，Overstitch系統(tǒng)的操作較為復(fù)雜，不同級別知識(shí)和技能儲(chǔ)備的內(nèi)鏡醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線也存在著較大差異，因而其操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也可能會(huì)因此有所影響［

］。考慮到內(nèi)鏡下袖狀胃成形術(shù)操作對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高，本次專家共識(shí)建議在有豐富內(nèi)鏡下治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡中心開展，以減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。

3 內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)

內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)也稱胃轉(zhuǎn)流支架，其原理在于借鑒胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，通過胃鏡在十二指腸及空腸上段置入一個(gè)60 cm的管狀套膜隔離食糜，加快食物通過近端小腸的速度和干擾相關(guān)激素信號，影響食物的消化吸收，一般在人體內(nèi)留置6~12個(gè)月，之后再通過胃鏡取出，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段（圖3）。

圖3 胃轉(zhuǎn)流支架 3A：胃轉(zhuǎn)流支架示意圖；3B：胃轉(zhuǎn)流支架體外；3C：支架釋放過程（鏡下視野）；3D：支架釋放后（鏡下視野）；3E：支架釋放過程（X線視野）；3F：支架釋放后（X線視野）

內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)的臨床實(shí)踐起源于2007年，至今已有超過3 000例的臨床研究實(shí)踐，研究顯示其能夠在幫助肥胖患者控制體重的同時(shí)，有效改善2型糖尿病、肝功能等代謝相關(guān)指標(biāo)；但受選擇偏倚和存在同時(shí)服用降糖藥物等干擾因素影響，文獻(xiàn)薈萃分析對于其控制體重和改善代謝指標(biāo)的效果存在相矛盾的結(jié)果。而后在一項(xiàng)多中心的臨床研究中，由于肝膿腫、膽管炎、胰腺炎和設(shè)備移位等問題，該多中心的臨床研究被提前停止，因此內(nèi)鏡下十二指腸-空腸旁路套管置入術(shù)的臨床進(jìn)展一度停滯［

］。

近年來我國自主研發(fā)的胃轉(zhuǎn)流支架（杭州糖吉醫(yī)療科技有限公司）在改進(jìn)裝置設(shè)計(jì)和材料后，也完成了全國多中心臨床研究，結(jié)果顯示胃轉(zhuǎn)流支架聯(lián)合飲食控制和單純飲食控制治療3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)（3個(gè)月移除裝置），肥胖患者的TBWL分別為8.62%和4.46%、8.71%和4.35%，且隨訪至9個(gè)月兩組差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其安全性相較國外版本也有了大幅度提高，相關(guān)數(shù)據(jù)還有待進(jìn)一步地披露。

三 目前存在的問題和不足

目前我國消化內(nèi)鏡減重學(xué)科尚處于起步階段，存在基礎(chǔ)薄弱、普及率低、宣傳不足等問題，甚至在醫(yī)學(xué)教育中也較少提及，以致肥胖多學(xué)科治療實(shí)踐中始終缺少了消化內(nèi)鏡減重的一環(huán)。此外，臨床實(shí)踐中可供選擇使用的醫(yī)療減重器械有限，尚未形成大規(guī)模、有創(chuàng)新性臨床指導(dǎo)意義的臨床研究隊(duì)列，無法提供高質(zhì)量的來自我國人群的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，而這也是我們減重領(lǐng)域需要關(guān)注和著力的方向。

自2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)微創(chuàng)減重治療協(xié)作組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)消化醫(yī)師分會(huì)減重專業(yè)委員會(huì)成立伊始，我國業(yè)內(nèi)專家著力于提高全國微創(chuàng)減重治療的普及和認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)國際和國內(nèi)的內(nèi)鏡微創(chuàng)減重學(xué)術(shù)交流，力求促進(jìn)減重綜合治療體系的完善和發(fā)展。近年來，在我國臨床探索和實(shí)踐的消化內(nèi)鏡減重技術(shù)有所增加，逐漸完善了規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的多學(xué)科減重治療體系。后續(xù)重點(diǎn)也在于對國外前期消化內(nèi)鏡減重技術(shù)的探索和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)“揚(yáng)長避短”，希望能夠達(dá)到前人“吃一塹”，我們“長一智”的目的。在此基礎(chǔ)上，我們擬對已經(jīng)通過大量臨床實(shí)踐證實(shí)高度可行的技術(shù)，進(jìn)行實(shí)踐、歸納和改進(jìn)創(chuàng)新；對以往研究提示同時(shí)存在可行性與風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)，進(jìn)行改進(jìn)創(chuàng)新和實(shí)踐；之后，對尚未探索的領(lǐng)域，進(jìn)行創(chuàng)新、改進(jìn)和實(shí)踐。

四 未來的展望

該共識(shí)是我國第一部消化內(nèi)鏡治療肥胖癥的專家共識(shí)，也是全球第一部針對全方面消化內(nèi)鏡減重技術(shù)的專家共識(shí)，涵蓋內(nèi)容豐富、細(xì)節(jié)貼近臨床、可操作性強(qiáng)。我國消化內(nèi)鏡微創(chuàng)減重治療的臨床實(shí)踐雖然起步較晚、歷史新，但起點(diǎn)高、技術(shù)精湛、臨床診療規(guī)范。本次共識(shí)的定稿和發(fā)布，體現(xiàn)了目前國內(nèi)對消化內(nèi)鏡減重學(xué)科的高度重視，有助于我國消化內(nèi)鏡微創(chuàng)減重技術(shù)的普及和規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，促進(jìn)我國內(nèi)鏡微創(chuàng)減重治療的水平穩(wěn)步走向國際一線水準(zhǔn)，改善國民肥胖癥患者的身體素質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)降低肥胖癥及相關(guān)合并癥所帶來衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)負(fù)擔(dān)的最終目標(biāo)。

利益沖突

所有作者聲明不存在利益沖突

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